1、儿童睡眠问题的行为治疗 浙江大学医学院附属儿童医院 邵洁 儿童睡眠问题 -世界常见的问题 睡眠问题发生率 : 25% 1-2岁小儿发生率分别为 23%和 33%， 国内高达 64.6% 和 58.7 % 学龄前儿童 25% （ Mindell, 1993) 8-10 岁儿童 43%（ Kahn, 1989) 青少年 33%（ Morrison, 1992) 夜醒 ,不愿睡觉 ,日间嗜睡 ,夜惊 ,磨牙等 是否成为 ” 问题 ” 因文化背景不同而不同 对于家长、儿童、儿科医护人员，了解儿童睡眠问题非常需要 International Pediatric Sleep Education Task
2、Force - 2003 J Owens, 2005, Pediatrics, 115:201-203 儿科中的儿童睡眠问题 /障碍 与医学疾病的关系 与发育及发育障碍的关系 对功能的影响 睡眠周期 非快动眼睡眠 Stg 1: 浅睡眠 Stg 2: 睡眠纺锤波 , K-复合波 Stg 3-4: 慢波睡眠 (SWS) 50% SWS: 生长激素 , 其他神经内分泌功能 快动眼睡眠或梦境睡眠 周期性眼运动 , 高度皮层活动 记忆巩固 中枢神经系统发育 睡眠节律 次昼夜节律 快动眼睡眠和非快动眼睡眠交替 婴儿 : 50 分钟 成人 : 90-110 min 4-6 周期 /夜，每个周期间有短暂清醒
3、% SWS 前三分之一 % REM 最后三分之一 儿科睡 眠障 碍的分 类 睡眠障碍 内源性睡眠障碍（如：阻塞性睡眠呼吸暂停，不静腿综合征） 外源性睡眠障碍 （儿童失眠 - 抵抗上床，夜醒） 睡眠循环节律障碍 （如：延迟睡眠时相综合症， DSPS） 儿科睡眠障碍的分 类 与睡 眠期 相关的睡眠障 碍 睡眠发生期： 节律性运动 催眠幻觉 浅 NREM睡眠：磨牙 深 NREM睡眠：唤醒障碍 如 ：夜行 症 、夜惊 症 REM深睡眠障碍（如：梦魇、睡眠瘫痪） 任何睡眠时期 如：遗尿症、梦呓、婴儿猝死综合征 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 觉醒 REM 浅 NREM 深 NREM A B B
4、 C C C A 节律性运动 B 唤醒障碍（深 NREM) C 梦魇（ REM) 上床后的时间 与睡眠期相关的睡眠障碍 儿科睡眠障碍的分类小结 医学 -心理性睡眠障碍 与儿童发育障碍疾病相关（如： ADHD, ASD) 与其 他精神疾病相关（如：精神病、与情绪、焦虑有关） 与神经疾病有关（如：头痛、癫痫、退行性疾病） 与其他医学疾病有关（如：哮喘、胃食道反流、疼痛） 其他 如：短睡眠者、与经期相关的睡眠障碍 睡眠问题的治疗 病因治疗 内源性睡眠障碍 (如：阻塞性睡眠呼吸暂停） 医学疾病相关的睡眠障碍 （如：癫痫、哮喘、过敏） 行为治疗 外源性睡眠问题（夜醒、入睡困难） 与睡眠期相关的睡眠障碍（
5、 夜行症、夜惊症） 儿童发育障碍相关的睡眠问题（ 如 ADHD, ASD) 家长教育 药物治疗 儿童睡眠问题的行为治疗 对儿童睡眠问题行为治疗的 Meta-分析 (019.7岁）：包括 16项对照临床试验： 对 TD儿童非常有效 3项 对照临床试验 （ Meltzer Keshavarzi 2014) 证实对 ADHD、 ASD 儿童有效 对婴儿行为治疗的 RCT 研究： 睡眠潜伏期、觉醒次数、睡眠启动后的觉醒均有明显改善 对亲子依恋、儿童远期情绪和行为无不良影响 婴儿睡眠问题的行为干预 -RCT研究 干预前完成： 7天睡眠日记， 腕表监测 母亲情绪和焦虑量表 婴儿唾液皮质醇 采用的干预方法：
6、 逐步消退法 婴儿睡眠问题的行为干预 -RCT研究 睡眠启动潜伏期 睡眠启动后的觉醒时间 觉醒次数 总睡眠时间 婴幼儿睡眠问题（入睡困难和夜醒）的 行为治疗 婴幼儿夜醒和睡眠抵抗是生物、睡眠昼夜节律、神经发育过程与环境和行为相互作用形成 由内在的、外在因素的影响 AASM SPC 基于询证依据，提出了实践参数 定义了推荐的实践参数的名称和内容： 标准（ Standard): 具有 级询证依据，高度临床可信，普遍接受的治疗策略。 指南 ( Guideline)： 中度临床可信，采用 级询证依据的治疗策略。 选择（ Option)： 临床不确定的治疗策略， 具有争议的依据或专家意见。 婴幼儿睡眠问
7、题的行为治疗 普遍推荐： 行为干预有效，推荐用于婴幼儿睡眠问题和夜醒的治疗4.1（ 标准） 特殊治疗的推荐： 未改良的消退法 和父母在场的不期望行为的消退法有效， 推荐用于治疗睡眠问题和夜醒。 4.2（ 标准） 父母教育 /预防 有效 ,推荐用于睡眠问题和夜醒的治疗 4.2（ 标准） 婴幼儿睡眠问题的行为治疗 特殊治疗的推荐： 不期望行为的 逐步消退法 有效， 推荐用于治疗睡前问题和夜醒。 4.2（ 指南） 推迟就寝（上床） /正性睡眠常规有效 ,推荐用于睡前问题和夜醒的治疗 4.2（ 指南） 婴幼儿睡眠问题的行为治疗 特殊治疗的推荐： 采用 预定的觉醒 是有效的方法， 推荐用于治疗睡前问题和
8、夜醒。 4.2（ 指南） 没有足够的证据推荐任一单一的超过其他的干预方法，用于治疗睡前问题和夜醒； 也没有足够的依据推荐联合的、或多方面的超过各单一的干预方法，用于治疗睡前问题和夜醒的治疗 4.2， 4.3, 4.4（ 选择） 婴幼儿睡眠问题的行为治疗 行为干预对改善有睡前问题和夜醒儿童的后续结局 ( 儿童的日间功能、父母的生活质量和身心健康）有效， 推荐应用。 4.2（ 指南） 13项研究评估了睡眠问题儿童行为治疗后的后续结局 日间功能（ 行为、情绪、自尊、亲子关系）改善， 无不良作用 12项研究评估了父母（母亲）的生活质量和健康 情绪、精神健康、紧张、婚姻满意度改善 行为治疗方法 未改良的
9、消退法： 在规定的就寝程序后，将孩子放床上，除持续的监测孩子的安全或疾病外，忽视不期望的行为，直至次日早晨 目的： 消除父母对不期望的行为（如哭闹）的关注，使其消退。 逐步消退法： 采用逐步延长时间（如： 5min -10min) 或固定时间的检查法 (每 5min) ， 忽视儿童的不期望行为 目的：发展“自我抚慰 ” 技能，去除伴睡条件，独立入睡 遵循时间安排 行为记录 行为治疗方法 正性的就寝程序和常规： 设置就寝常规： 就寝前愉快而安静的活动 睡前的就寝程序 固定的就寝时间 鼓励孩子的努力（描述性的称赞） 推迟就寝（上床）：暂时推迟孩子的上床时间，使其与孩子自然入睡时间一致， 当孩子能成
10、功在预期睡眠潜伏期内入睡后， 逐步提前上床时间 行为治疗方法 预定的觉醒： 在孩子惯常自然觉醒之前先叫醒孩子， 然后就如孩子是自动夜醒一样，提供“平时”的反应（ 如； 喂养， 哄抱、安抚、摇晃） 家长教育 /预防： 家长的教育 , 理解睡眠生理、睡眠发育、睡眠卫生 预防睡眠问题的发生 家长教育也合并进入睡眠行为干预 睡眠卫生 提供一个安静的、黑暗的、凉爽的睡眠环境 保持一个简单的、孩子易于遵循的就寝程序和常规，使孩子放松并准备入睡 将卧室只用作睡眠（如避免在卧室惩罚） 保持一致的上床和起床时间，节假日也不例外 当孩子疲劳时上床，让孩子学会自动入睡 限制夜间哺喂的次数 ，让孩子在早期发育阶段学会
11、夜间连续睡眠 避免入睡时或夜间饥饿，避免过饱或过多的液体摄入 睡眠卫生 避免日间小睡过迟、过早、过多或过少，但允许补偿性的睡眠 睡前避免喧闹、兴奋的游戏和活动（包括恐怖、打斗的电视和故事） 日间避免过量饮用或入睡前几小时不要饮用兴奋性饮料（如可乐、咖啡） 考虑同睡者的影响作用 去除分散注意力的物品（如电视机、电话、游戏机） 避免用药 防止过敏 行为治疗原则 对于行为性的睡眠问题的解决途径主要是认知性的行为框架 与家长和家庭讨论 认识睡眠生理 、睡眠问题发生的原因、家长陷阱 一步一步的制定行为计划 选择策略 对计划执行进行监督和辅助支持 行为记录 评估（行为演练） 跟进 伴睡障碍的行为干预 建立
12、一个日睡眠日程表 鼓励使用安全的安慰物： 让孩子喜欢上一个可以带到床上的安全的物体，这样孩子在就寝时间或半夜里会觉得更放松。 形成就寝时间日程： 建立一个稳定持续的就寝时间日程，包括平静而愉快的活动，比如洗澡和睡前故事。 设定稳定的卧室环境：如没有玩具和电视机等干扰物 伴睡障碍的干预 在孩子迷迷糊糊但尚未睡着的时候将他放在床上 规定界限：如果孩子在就寝时拖延时间，应该规定明确的界限，比如读多少书，讲多少故事等。 如孩子哭吵，要求伴睡条件，采用 逐步消退法 用一致的语调 态度温和而坚定 全家原则一致，坚持不要放弃 预防：在婴儿早期就与家长讨论这些策略 Sleep Architecture (Fr
13、om Ferber, 1985;Adair, 1993) Schema of sleep states and stages Awake REM NREM Light NREM Deep SOA SOA: Sleep onset association 伴睡条件 入睡困难的行为治疗 坚持设置睡眠日程规律 对孩子解释新的睡眠日程 就寝程序 如孩子入睡困难，将上床时间设置在接近孩子平时入睡的时间，如平时 8:00上床， 11:0011:30才能入睡，将上床时间推迟至 11： 00，使孩子能在上床后 15 20分钟入睡。 保持规律的睡眠日程，每隔 3 5天将上床时间提前 5分钟，直至到你希望的睡眠时
14、间。 坚持一致的睡眠规律和日程 及时奖励孩子 行为记录 行为记录表 记录日期，把孩子放到床上的时间、问题行为发生的次数、孩子入睡的时间 日期 上床时间 问题 1：叫嚷的次数 问题 2：爬下床的次数 入睡时间 周一 7:00pm 8:00pm 周二 8:00pm 9:20pm 周三 7:30pm 8:30pm 周四 8:10pm 8:30pm 睡行症（ Sleep Walking) 儿童中常见的良性睡眠行为， 在睡眠过程中部分唤醒状态下行走 常发生于入睡后 12小时，持续 520分钟 对发生事件没有记忆 睡眠期：慢波睡眠（ 期至 期） 原因：不甚明确，高峰期 37岁 家族史 青少年后常自行消失 -神经生理不成熟 与恐黑症有关
