临床基本操作技能.pdf

1、临床基本操作技能 一、注射术 （一）、皮内注射法 目的 将小剂量药液注射于表皮和真皮之间。 1用于各种药物过敏试验，以观察局部反应。2用于预防接种。3用于局部麻醉的 先驱步骤。 部位 1皮肤试验：取前臂掌侧下 13 处。 2预防接种：常选用三角肌下缘部位注射。 3局部麻醉时，在需麻醉的局部皮内注一皮丘，再行局麻。 准备工作 1用物：注射盘内备 lmL 无菌注射器和 4 号半针头、75乙醇、棉签、弯盘、无菌持 物镊，按医嘱备药液及急救药盒等。 2向病人说明目的，消除其顾虑，必须询问病人有无药物过敏史，如有过敏史则不能 用过敏的药物做皮试。 操作方法 1备齐用物携至病员处，将注射器内空气排尽。 2

2、选定注射部位，用 75乙醇消毒皮肤，待干。忌用碘酊消毒，以免出现碘过敏反 应引起混淆。 3左手绷紧注射部位皮肤，右手持注射器，针头斜面向上，和皮肤呈 5角刺人真皮 与表皮之间。放平注射器，左手拇指固定针栓，准确注入药液 0.1mL，使局部形成一圆形隆 起的皮丘，皮肤变白，毛孔变大。 4注射完毕，迅速拔出针头，切勿按揉。嘱病员留观 1520 分钟，按时观察反应。 5 如作对照试验， 须更换另一注射器及针头， 在另一侧相应部位注入 0.1mL 等渗盐水， 20 分钟后，对照观察反应。 问答 1青霉素过敏试验的注意事项。 (1)停药超过1 天以上或药物批号有更换时必须重做过敏试验； 1(2)试剂要新

3、鲜，不得超过 46 小时； (3)试验前备好急救药盒，内有注射器及 0.1肾上腺素； (4)防止迟发反应，继续观察 1015分钟，并在注射药物前再观察一次； (5)皮试结果阳性者需作生理盐水对照，确为阳性者做好记录，并告知病员。 2临床上常需作皮内试验的药物有哪些？ 青霉素，破伤风抗毒素，细胞色素 C，普鲁卡因，链霉素，碘等。 3青霉素皮试液应注入的剂量是多少? 应注入的准确剂量为 20U 或50U。 （二）、皮下注射法 目的 将小剂量药液注入皮下组织。 1需迅速达到药效，但又不能用静脉途径给药或不宜口服者。 2局部供药，如局部麻醉用药。 3预防接种，如各种菌苗、疫苗的预防接种。 部位 上臂三

4、角肌下缘，上臂外侧，腹部，大腿外侧方。 准备工作 用物：注射盘内备 12mL 无菌注射器和 51/26号针头，备 2碘酊、75乙醇、棉 签、弯盘、无菌持物镊。 操作方法 1携用物至病床边，核对无误后，选择注射部位，用 2碘酒和 75乙醇进行皮肤消 毒，待干。 2将药液吸人注射器，排尽空气。 3 左手绷紧局部皮脓， 右手持注射器， 示指固定针栓， 针头斜面向上， 和皮肤呈30 40角，过度消瘦患者可捏起注射部位皮肤，迅速刺人针头的 23；放开左手，以左手固 定针栓，抽吸无回血，即可推注药液。 4注射毕，用干棉签轻压针刺处，快速拔针，按压至无液渗出。清理用物。 问答 经常皮下注射的事者，注射时应注

5、意哪些事项? 2(1)应注意更换部位。如糖尿病患者注射胰岛素，必须建立轮流交替注射部位的计划， 以免影响药液吸收及局部组织萎缩。 (2)注射少于lmL 药液时，必须用 lmL注射器抽吸药液，以保证注药剂量准确。 （三）、肌内注射法 目的 1和皮下注射相同，适宜于注射刺激性较强或药量较大的药物。 2不宜或不能作静脉注射，又要求比皮下注射更迅速发生疗效者； 部位 一般选择肌肉较厚，离神经、血管较远的部位。常用臀大肌，其次臀中肌、臀小肌、 股外侧肌及上臂三角肌。 1臀大肌注射定位法：注射时应避免刺伤坐骨神经。定位方法有两种：十字法：从 臀裂顶点向左或右侧划一水平线，然后从髂峭最高点上作一垂直平分线，

6、在外上方 1/4 处为 注射部位。联线法：取髂前上棘和尾骨连线的外上 1/3处为注射部位。 2臀中肌、臀小肌注射定位法：(1)示指尖与中指尖分别置于髂前上棘和髂嵴下缘处， 使髂嵴、示指、中指构成一个三角形，注射部位在示指和中指构成的角内。(2)髂前上棘外 侧三横指处(小儿以自己的手指宽度为标准)。 3股外侧肌注射定位法：部位为大腿中段外侧，大约 75cm 宽，位于膝上 10cm，髋 关节下 10cm左右。4上臂三角肌注射定位法：部位为上臂外侧肩峰下 23 指。 准备工作 1查对注射卡，检查药品质量。 2准备合适的注射器，抽吸好药液。 3用无菌巾铺治疗盘，内放抽好药液的注射器和针头、皮肤消毒剂、

7、棉签、弯盘、注 射卡，根据需要备急救药。 操作方法 1携用物至床旁，三查七对。向病人做好解释，取得合作。 2协助病人取正确姿势，选择注射部位。 3常规消毒皮肤，待干。排尽注射器内空气。 4左手绷紧皮肤，右手持针，垂直快速刺人，进针约 253cm。消瘦者及病儿可用 手指紧捏肌肉注射。 35回抽注射器确认无回血，固定针头，缓慢注入药液后，以干棉签按压针眼处，迅速 拔针。 6观察反应。 问答 肌内注射应注意事项有哪些? (1)切勿把针头全部刺人，以防针梗从根部衔接处折断。万一针头折断，应保持局部与 肢体不动，速用血管钳夹住断端拔出，如全部埋人肌内，需请外科医生手术取出。 (2)需长期作肌内注射的病人

8、，注射部位应交替更换，并用细长针头，可避免或减少硬 结的发生。 (3)需要两种药液同时注射时， 要注意配伍禁忌并根据药液量、 粘稠度和刺激性的强弱， 选择合适的注射器和针头。 (4)2 岁以下婴幼儿不宜选用后臀注射，因为有损伤坐骨神经的危险。以选用臀中肌、 臀小肌处注射为佳。 (5)避免在瘢痕、硬结、发炎、皮肤病及旧针眼处进行注射；淤血及血肿部位亦不宜进 行注射。 （四）、静脉注射法 目的 1不宜口服、不宜皮下或肌内注射，又需要迅速发生药效时，可采用静脉注射法。 2诊断性检查，由静脉注入药物，如作肝胆管、肾、胆囊等 X 线造影检查。 3输液或输血。 4静脉营养治疗。 部位 常用肘窝的贵要静脉、

9、正中静脉、头静脉或手背、足背、踝部等处浅静脉。 准备工作 治疗盘内盛无菌注射器和针头，无菌持物钳、皮肤消毒剂、棉签、药液、砂轮、压脉 带、弯盘、注射单、塑料小枕。 操作方法 1仔细查对药品后，常规消毒，吸取药液，排尽空气，空安瓿套于针头上，放在无菌 盘内。 2携用物至床边，三查七对。做好解释，取得合作。 43选择合适静脉，在穿刺部位垫小枕。在穿刺处近心端约 6cm 处系压脉带，常规消毒 皮肤，待干。嘱病人握拳。 4排尽注射器内空气，再次查对药物。 5左手拇指绷紧注射部位皮肤，右手持注射器使针头与皮肤成 20角，从静脉上方 或侧方刺人皮下，再沿静脉方向潜行刺人静脉，见回血再顺静脉进针少许，嘱病员

10、松拳，右 手继续固定注射器与针头。 6松开压脉带，缓慢注入药液。 7注射完毕，用干棉签按压静脉穿刺处皮肤，迅速拔出针头，嘱病人曲肘按压片刻。 观察注射后有无不良反应。 问答 1.静脉注射常用的静脉有哪些? 肘窝的贵要静脉、正中静脉、头静脉或手背、足背、踝部等处浅静脉。婴幼儿头皮静 脉亦常选用。 2静脉注射时应怎样选择静脉? 选择粗直、弹性好、不易滑动、易于固定的静脉，并应避开关节和静脉瓣。 3如何注射刺激性强的药物? 对组织有强烈刺激的药物，应另备有等渗盐水的注射器(三通接头也可)和尼龙针，注 射时先做穿刺，并注入少量生理盐水，证实针头确在血管内，再取下注射器(或打开三通接 头将药液注入)，换

11、另一有药液的注射器进行注射，注射完后再推人少许生理盐水，以免药 液漏至组织外引起组织坏死。 4刺激性强的药物漏出血管外，如何处理？ 应立即用生理盐水配成 025的普鲁卡因进行局部封闭。如果是碱性药液外漏，可 加入适量维生素 C 同时封闭。 二、穿刺术 （一）、股静脉穿刺术 目的 常用于急救时作加压输液、输血或采血标本等。 部位 股静脉位于股三角区的股鞘内，在腹股沟韧带下方紧靠股动脉内侧。 准备工作 5治疗盘内放皮肤消毒剂、无菌持物钳、棉签、弯盘、无菌干燥 l0mL 注射器及 78 号 针头、试管、输血或输液用物。 操作步骤 1携用物至床旁，做好解释取得合作。病员仰卧，将一侧大腿外旋，小腿屈曲成

12、 90 角，穿刺侧臀下垫一小沙袋或小枕。 2常规消毒穿刺部位皮肤及操作者左手示指。 3用左手示指在腹股沟韧带中部，扪准股动脉最明显处并固定。右手持注射器，使针 头和皮肤呈直角或 45角，在股动脉内侧 0.5cm 处刺人，然后缓缓将空针上提并抽吸活塞， 见抽出血液后即固定针头位置，抽取需要的血量或输入液体。 4注射完毕后，局部用无菌纱布加压止血至不出血为止。 5采血则取下针头，将血顺标本管壁缓慢注入，贴标签送检。 问答 1如何确定股静脉穿刺注射的部位? 股静脉位于股三角区股鞘内。穿刺点位于紧靠股动脉内侧 05cm 处。 2股静脉穿刺时应注意哪些事项? (1)严格无菌操作，防止感染。 (2)如抽出

13、为鲜红色血液，提示穿人股动脉，应立即拔出针头，用无菌纱布紧压穿刺处 510 分钟，直至无出血为止。 (3)抽血或注射完毕，立即用无菌纱布压迫数分钟，以免引起局部出血或血肿。 (4)尽量避免多次反复穿刺，以免形成血肿。 （二）、颈内静脉穿刺术 目的 常用于急救时的加压输液、输血或采血标本等。 部位 颈总动脉外侧。 准备工作 治疗盘内放皮肤消毒剂、棉签、无菌干燥注射器及针头、无菌手套、各种试管。若行 颈静脉内插管术，应备穿刺套管针、硅胶管、无菌巾、孔巾、输液装置、2普鲁卡因。 操作方法 61病人取仰卧位。如需穿刺后插管，则选用右侧颈内静脉为宜。病人头偏向左侧，头 后仰，肩下垫一小枕，显露胸锁乳突肌

14、。该肌的锁骨头内缘与乳突连线的外侧即颈内静脉的 位置。 2.局部皮肤以碘酒、乙醇消毒，待干。 3.术者戴无菌手套。如需插管应铺无菌巾。穿刺点用 2普鲁卡因溶液麻醉。 4穿刺点的选择及穿刺方法：常用穿刺点为颈部中段处。 (1)颈部中段穿刺：右手持注射器，在颈部中段穿刺点上，将针尖刺人皮肤，穿过胸锁 乳突肌，与皮肤呈 3040角刺人颈内静脉，即可见回血。如系套管针，刺人后即可取 出针心，放人硅胶管。 (2)颈部下段穿刺：穿刺点在胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头和锁骨三者形成的三角区之顶 部。穿刺针与皮肤呈 3040角，向尾端外侧方向，在锁骨后沿第 1 肋骨前端的内缘向 下渐进。 问答 颈内静脉穿刺时应注意

15、哪些事项? 1严格执行无菌操作规程。 2准确选择穿刺点，掌握好穿刺针的方向，避免发生并发症，如气胸、血胸、血肿、 气栓、神经损伤、感染等。 3防止误伤颈总动脉。万一误伤，应立即拔针，并压迫止血。 4颈部下段穿刺易损伤颈前静脉及穿破胸膜，故少用为妥。 5插管术后，应观察有无渗液、渗血，可将导管稍稍移出一些，以免导管回旋于血管 内引起液体反流。用消毒敷料压迫局部 35 分钟以防局部血肿。穿刺每日更换敷料 1 次。 每次输液结束后，将导管末端针头用无菌纱布包裹扎紧，防止空气进入，固定好备用。对凝 血机制障碍、肺气肿、剧烈咳嗽者，不宜行颈静脉穿刺。 （三）、锁骨下静脉穿刺术 目的 1用于短时间内需大量

16、输液或输血而外周静脉穿刺困难者。 2用于中心静脉压测定、肺动脉插管、心血管造影。 3用于休克抢救时静脉输液通道，以及作静脉高营养疗法之用。 部位 锁骨中点下缘 lcm 处为穿刺点，可用甲紫作标志。 7准备工作 治疗盘内放皮肤消毒剂，棉签，5mL无菌注射器 2 副，67号针头或 9号针头各 1个， 锁骨下穿刺针 1 个，镊子 12 把，纱布、小孔巾与三通管各 1 件，无菌塑料管，无菌手套， 12普鲁卡因，无菌盐水，静脉输液筒等。 操作方法 1病人取仰卧位。穿刺肩下垫一小枕，头转向对侧。穿刺侧之肩部略上提、外展，使 上臂三角肌膨出部变平，以利穿刺。也可将床尾抬高，以利穿刺时血液回流，避免空气进入

17、静脉发生气栓。 2以穿刺点为中心，用碘酒、乙醇严格消毒，皮肤消毒范围大于孔巾口。术者穿无菌 衣、戴无菌手套。 3用 5mL 注射器吸取生理盐水 5mL，排净空气。 4选好穿刺点，局麻后进针。针尖指向锁骨内侧端，与胸骨纵轴约成 40角，与胸 壁平面约成 15角，以恰能穿过锁骨与第 1 肋骨的间隙为准，紧贴锁骨背面缓缓刺人。当 刺人 34cm 后有穿透感，继续进针，当有第二次减压穿透感时抽动活塞，如有静脉血流人 注射器，说明已刺人锁骨下静脉。从皮肤至锁骨下静脉，成人 47cm，儿童 13cm。 5穿刺针再稍推进后，术者右手取下注射器，左手拇指堵住针口，使病人暂停呼吸， 把充有等渗盐水的硅胶管插入。

18、成人一般插人 1015cm，儿童 510cm，导管可达右心房人 口处，然后固定导管，慢慢退出穿刺针。 6插入导管后再次证明回血通畅后，局部覆盖无菌纱布，调节流速，并协助病人卧于 舒适体位。 问答 锁骨下静脉穿刺时应注意哪些事项? (1)准确掌握适应证，严格执行无菌操作。 (2)尽量选右侧穿刺，准确选好穿刺点，掌握好穿刺针的进针方向，以防发生并发症， 如气胸、血胸、气栓、神经损伤、感染等。 (3)更换接头、注射器和插管时，均应在病人呼气后屏气状态下进行，以免吸人空气， 发生气栓。 (4)胶管与玻璃接头连接处应紧密，或用线扎紧，以免漏气。 (5)锁骨下静脉压力较低，约为 00588kPa，吸气时可

19、为负压，因此在输液过程中 绝不能使输液瓶滴空，并应使一段输液管低于病人心脏水平。 8（四）、动脉穿刺术 目的 取血作动脉血气分析，采血作细菌培养。进行动脉冲击性注射治疗等。 部位 桡动脉、锁骨下动脉、肱动脉、股动脉。 准备工作 用物与静脉穿刺术相同。 操作方法 1充分暴露穿刺部位，确定动脉走向，扪及搏动最明显处。 2常规作广泛性皮肤消毒及左手示指及中指消毒。 3 术者以左手示指及中指固定欲穿刺的动脉， 右手持注射器， 在两指间垂直穿入动脉， 穿刺成功后，以右手固定针头，保持针头方向及深度，左手以最大速度注射药液或采血。 4操作完毕迅速拔针，局部用无菌纱布加压不少于 5 分钟。 问答 动脉穿刺时

20、，操作者应注意哪些事项? (1)穿刺点应选动脉搏动最明显处，消毒面积较静脉穿刺广。 (2)做血氧分析时，空针内绝对不能进入空气。 (3)操作完毕，局部必须加压 5 分钟，直至无出血为止。 （五）、静脉压测定 适应证 右心衰竭、心包积液或缩窄性心包炎等疾病时，了解静脉压增加情况。 准备工作 1术前嘱病员卧床休息 1530 分钟，使全身肌肉放松。 2器械准备：治疗盘内盛消毒 10mL注射器、18号针头、测压管、三通活栓接头、无 菌注射用生理盐水或 3枸椽酸钠溶液、止血钳、碘酒、乙醇、棉签。 操作方法 1患者平卧或取半卧位，脱下衣袖，肌肉放松，使上肢静脉不受任何压迫，保持血流 通畅。 2病员上肢外展

21、伸直，使上肢与躯体成 4560角，置穿刺静脉于腋中线水平， 半卧位时相当于第 4 肋软骨水平。 93解开无菌包，向测压管内注入生理盐水或 3枸椽酸钠溶液，使测压管充满溶液， 用止血钳夹紧备用。 4取肘前静脉作为穿刺部位，常规消毒皮肤。 5用附有 18 号针头之注射器抽取生理盐水 12mL，行肘前静脉穿刺，确定针头在静 脉内后，注入少量生理盐水，观察静脉是否通畅。取下注射器，将测压管连接于针头上，待 测压管内液体稳定不再下降时，记下压力表上水柱的高度，即为肘静脉压。 若有三通活栓接头，可将注射器接上三通接头，穿刺前将活栓转动，使注射器与针头 相通。穿刺成功后，再转动活栓，使测压管与静脉相通，进行

22、测压。 问答 1.静脉压增高可见于哪些疾病? 可见于右心衰竭、心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、上腔静脉受压(如肿瘤压迫)或 血栓形成。 2静脉压测定时，应注意哪些事项? 病人应安静放松，静脉近心端血流必须通畅，不能有任何回流受压；接测压管时， 应避免血液回流到测压管内；穿刺时应选用 18 号针头，以保证血流通畅。 3静脉压的正常值是多少? 静脉压可因测量的部位不同而有所差异，临床上一般以肘前静脉为准，肘静脉压正常 值为0296142kPa(30145mmH20)，平均097kPa(99mmH20)。 （六）、胸膜腔穿刺术 适应证 1诊断性穿刺，以确定积液的性质。 2穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏的

23、压迫或抽吸脓液治疗脓胸。 3胸腔内注射药物或人工气胸治疗。 禁忌证 出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。 准备工作 1向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。 2有药物过敏史者，需做普鲁卡因皮肤试验。 3器械准备：胸腔穿刺包、手套、治疗盘(碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药)、 椅子、痰盂。如需胸腔内注药，应准备好所需药品。 10操作方法 1病人体位：患者取坐位，面向椅背，两手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。不 能起床者，可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部。 2穿刺点定位：胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，穿 刺点可用甲紫在皮肤上作标记，常选撑：肩胛下

24、角线 79 肋间。腋后线 78 肋间。 腋中线 67肋间。腋前线 56 肋间。包裹性胸腔积液，可结合 X 线及超声波定位进行穿 刺。气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第 2肋间或腋中线 45 肋间。 3消毒：分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约 15cm。解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。 4局部麻醉：以 2mL 注射器抽取 2%普鲁卡因 2mL，在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜 壁层的局部麻醉，注药前应回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。 5穿刺：先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部

25、皮肤，右手 持穿刺针(用无菌纱布包裹)，沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺人，当针锋抵抗感突然消失 后表示针尖已进入胸膜腔，接上 50mL 注射器。由助手松开止血钳，助手同时用止血钳协助 固定穿刺针。抽吸胸腔液体，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器，将液体 注入盛器中，记量并送化验检查。抽液量首次不超过 600mL，以后每次不超过 1000mL。若用 三通活栓式穿刺针穿刺，穿刺前先将活栓转到与胸腔关闭处，进入胸腔后接上注射器，转动 三通活栓，使注射器与胸腔相通，然后进行抽液。注射器抽满液体后，转动三通活栓，使注 射器与外界相通，排出液体。如需胸腔内注药，在抽液完后，将药液用注射器抽好，

26、接在穿 刺针后胶管上，回抽少量胸水稀释，然后缓慢注入胸腔内。气胸抽气减压治疗，在无特殊抽 气设备时，可以按抽液方法，用注射器反复抽气，直至病人呼吸困难缓解为止。若有气胸箱， 应采用气胸箱测压抽气，抽至胸腔内压至 0 为止。 6术后处理：(1)抽液完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以 胶布固定，嘱病人静卧休息。(2)观察术后反应，注意并发症，如气胸、肺水肿等。 问答 1胸腔穿刺的目的是什么? (1)诊断性穿刺：确定胸腔内有无液体，通过穿刺液化验及病理检查，确定积液的性质 或病因。 (2)治疗性穿刺，通过抽液或抽气，减轻胸腔内压迫；胸腔内注入药物治疗脓胸、胸膜 炎、人工气胸治疗等

27、。 112为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针? 因为肋间神经及动、静脉沿肋骨下缘走行，经肋骨上缘穿刺可避免损伤血管和神经。 3为什么胸腔穿刺抽液量，每次不应超过 600一 1000mL? 胸腔穿刺抽液量过多、过快，会使胸腔内压突然下降，肺血管扩张，液体渗出增多， 可造成急性肺水肿。 4.胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现?如何处理? 胸膜反应表现为头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、 肢冷、昏厥等。发现胸膜反应，应立即停止抽液，让患者平卧。观察血压、脉搏的变化。必 要时皮下注射 o1肾上腺素 0305mL，或静脉注射葡萄糖液。 5为什么胸腔穿刺抽液、抽气，选择穿刺部位不同?

28、 由于重力关系，坐位或半卧位时，气体集中在胸膜腔上方，液体则集中在胸腔下部， 故抽气时穿刺点选择在胸腔上部，抽液时选择胸腔下部实音明显的部位。 6胸腔穿刺有哪些并发症?如何处理? 除胸膜反应外，尚有血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞等。 血胸多由于刺破肋间动、静脉所致。发现抽出血液，应停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸的 变化。气胸可由于胶管未夹紧，漏入空气所致，不必处理。明显气胸多由于刺破脏层胸膜所 致，可按气胸处理。穿刺口出血，可用消毒棉球按压止血。胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺 时消毒不严格引起蛔菌感染，用抗生素治疗，大量脓胸应行闭式引流。空气栓塞少见，多见 于人工气胸治疗

29、时，病情危重，可引起死亡。 （七）、胸膜腔闭式引流术 适应证 1气胸：中等量以上的气胸。 2血胸：难以自行吸收或难以用穿刺抽吸法消除的血胸。 3脓胸：量较多，脓液粘稠或合并有食管、支气管瘘者。 4开胸手术后均作闭式引流。 准备工作 1器械准备：胸腔闭式引流手术包、胸腔引流瓶和引流管、手套、治疗盘（碘酒、乙 醇、局部麻醉药、纱布、棉签、胶布等）、外用生理盐水。 2确定引流部位：根据病情选定插管部位。 123体位：依病员情况采取坐位或半坐位。取半坐位时患者宜靠近床边，上肢抬高抱头 或置于胸前，头转向健侧。 操作方法 1肋间切开插管法：多用于病情较危重或小儿脓胸患者。(1)消毒铺单后，在确定插 管的

30、肋间以 12普鲁卡因做局部浸润麻醉。 (2)用刀在皮肤上作一约 3cm 长小切口。 (3) 以中号弯血管钳伸人切口、贴近肋骨上缘向深部逐渐分离，撑开肋间肌，最后穿入胸腔。用 血管钳扩大创口，为插入胸管开辟大小合适的通道。(4)以血管钳夹住胸腔引流管末端，再 用另一血管钳纵行夹持引流管的前端或将钳尖插在引流管的侧孔内，经胸壁切口插入胸腔。 退出血管钳，将胸腔引流管往前推送，使侧孔全部进入胸腔。插管深度以管端在胸腔内 3 4cm 为宜。如用蕈形管作引流，则使蕈形头刚好留在胸腔内。(5)紧密缝合切口 12针，利 用缝线将引流管固定于胸壁。引流管末端连接于水封瓶内。 2套管针置管法：此种引流术插入的引

31、流管较小，用于排除胸腔内气体或引流较稀薄 的液体。(1)麻醉方法同前。于选定引流部位作 12cm 皮肤切口。左手拇指及示指固定好切 口周围软组织，右手握住带有闭孔器的套管针，示指固定在距针尖 46cm 处，以防刺人过 深。套管针紧贴肋骨上缘，用稳重而持续的力量来回转动使之逐渐刺入，当套管针尖端进入 胸腔时有突然落空感。(2)退出闭孔器，将末端被血管钳夹闭的引流管自套管针的侧孔插入， 送人胸腔。(3)一手固定引流管，另手退出套管。当套管尖端露出皮肤时，用第 2 把血管钳 靠近皮肤夹住引流管前端，松开夹在管末端的第一把血管钳，以便套管完全退出。（4）调 整引流管深度，缝合皮肤切口，固定引流管，末端

32、连接于水封瓶。 3切肋插管法：此法可插入较粗的引流管，常用于脓液粘稠的慢性脓胸因须切除小 段肋骨，宜在手术室内施行。 问答 1用血管钳分离肋间组织或插套管针时应注意什么? 肋间血管和神经行走于肋骨下缘，为避免其损伤，分离肋间组织或插套管针时，应紧 贴肋骨上缘进行。 2胸腔引流管插入的深度以多少为好，为什么? 成人以管端插入胸腔内 3cm 左右为宜。儿童为防止引流管插入过深或脱出，可用蕈形 管，使蕈形头恰于胸腔内即可。 3如病人同时有多量液胸和气胸，是否需要插两根胸管分别引流? 13一般不需要。因为胸腔插管引流后，随着液体排出和肺脏复张，加上鼓励病人咳嗽和 深呼吸，气体也能排出。 4胸腔插管后为

33、什么需接水封瓶，插在液面下的玻管长度以多少为宜? 正常情况下胸膜腔压力随呼吸而改变， 一般呼气时压力为0 2940 490kPa(3 5cmH2O)吸气时压力为0.7820978kPa(810cmH2O)。为了防止胸膜腔内的负 压将空气吸人胸腔，造成肺萎陷，所以应接水封瓶，插在液面下玻管长度以 23cm 为宜， 过深时，胸内空气不易逸出。 5某气胸病人作插管闭式引流术后，气体源源不断从水封瓶溢出，数量持久不减少， 应想到哪些原因? (1)如系胸外伤病人，可能有较大的肺裂伤或支气管断裂。(2)如系自发性气胸，可能 有小支气管与胸膜腔相通。(3)如插管处的胸壁切口较大或皮肤缝合不严，吸气时空气可以

34、 从管周进入胸腔，呼气时由管内排出。 6某气胸病人插管引流后出现大量皮下气肿，可能的原因是什么?如何处理? 常见原因：引流管欠通畅。插管部位皮肤缝合严密，但肋间软组织和插管之间有 较大空隙，空气由管周逸人皮下。处理方法：使引流管通畅；缝合肋间软组织，消除其与插 管之间的空隙,或重新插管。 7胸腔插管引流后，水封瓶内液柱无波动或波动微弱，可能的原因是什么? 可能的原因有：引流管扭曲。血块或脓块堵塞。胸壁切口狭窄压迫引流管。 肺膨胀或膈肌上升将引流管口封闭。包扎创口时折压引流管。 8.置胸腔闭式引流管后的病人，术后放置在简便的行军床上休息行不行，为什么? 胸腔闭式引流管后的病人，不应放在矮小的行军

35、床上休息。因为一般情况下虽吸气时胸膜腔 内的压力波动在078Z0978kPa(810cmH2O)，呼气时为0.294 0490kPa(35cmH2O)，但在用力深吸气时，胸腔内压力可达49kPa(50cmH2O)， 此时引流瓶中的液体可被吸入胸膜腔。 （八）、腹膜腔穿刺术 适应症 1抽液作化验和病理检查，以协助诊断。 2大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。 3行人工气腹作为诊断和治疗手段。 4腹腔内注射药物。 145进行诊断性穿刺，以胡确腹腔内有无积脓、积血。 禁忌症 1.严重肠胀气。 2妊娠。 3因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。 4躁动、不能合作或肝性脑病先兆。 准备工作

36、器械准备：腹腔穿刺包、手套、治疗盘(碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药)。 操作方法 1.嘱患者排尿。以免刺伤膀胱。 2取平卧位或斜坡卧位。如放腹水，背部先垫好腹带。 3.穿刺点选择(1)脐和髂前上棘间连线外 13 和中 13 的交点为穿刺点。 放腹水时通 常选用左侧穿刺点。(2)脐和耻骨联合连线的中点上方 lcm，偏左或右 11.5cm 处。(3)若 行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。 4常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌孔巾，并用 12普鲁卡因 2mL 作局 麻，须深达腹膜。 5作诊断性抽液时，可用 1718 号长针头连接注射器，直接由穿刺点自上向下斜行 刺人，抵抗感突然消失时，表

37、示已进入腹腔。抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒， 盖上无菌纱布，用胶布固定。 6腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊斯，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊 断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管置人腹腔，塑料管尾端连接一盛有 500 1000mL 无菌生理盐水的输液瓶，倒挂输液瓶，使生理盐水缓缓流人腹腔，当液体流完或病 人感觉腹胀时，把瓶放正，转至床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中。灌洗后取瓶 中液体做检验。拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖无菌纱布，用胶布固定。 7 腹腔放液减压时， 用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管， 用血管钳夹住橡皮管， 从穿刺点自下向上斜行徐徐刺人，进

38、入腹腔后腹水自然流出，再接乳胶管放液于容器内。放 液不宜过多、过快，一般每次不超过 3000mL。放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒 消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。 问答 1为什么放腹水时要严密观察病情? 15因大量放腹水后，可导致病人水盐代谢失衡，血浆蛋白丢失，甚至发生虚脱、休克、 肝性脑病等。 2诊断性腹腔穿刺时，抽出全血样液体，如何辨别是腹腔内出血，抑或穿刺本身所造 成的出血? 腹腔内出血因腹膜的脱纤维作用而使血液不凝。可将全血样液体置玻片上观察若血液 迅速凝固，多系穿刺针误刺血管所致；若不凝固，即为腹腔内出血。 3防止腹水沿穿刺针路外渗有哪整方法? 迷路穿刺。 蝶形胶布

39、固定弥合针路。 术后按摩局部 l2分钟。 涂火棉胶封闭。 （九）、肝穿刺抽脓术及活体组织检查术 肝穿刺抽脓术 适应证 阿米巴肝脓肿、细菌性肝脓肿。 禁忌证 1.严重出血倾向或凝血功能障碍患者。 2肝血管瘤或肝包虫病患者。 准备工作 1.必要时先行呼吸训练，以配合操作。 2测定出血、凝血时间及血小板计数。 3如疑诊阿米巴性肝脓肿时，应先用灭滴灵、氯喹等抗阿米巴药物治疗 24 日再行 穿刺。若疑诊为细菌性肝脓肿则应在抗生素控制下进行穿刺。 4器械准备：肝抽脓包、手套、治疗盘(碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等)。 操作方法 1患者仰卧床上，身体右侧靠近床缘，并将右手置于枕后。 2结合超声定位检查

40、结果，以指尖在患者右下胸肋间，寻找一个局限性水肿和压痛最 显著的部位作为穿刺点。 3常规消毒局部皮肤，术者戴无菌手套、铺无菌巾、局部麻醉深达肝包膜。 4先用止血钳将连接肝穿刺针头的橡皮管夹住，然后将穿刺针刺人皮肤，嘱病人先吸 气，并在呼气末屏息呼吸，此时将针头刺人肝脏徐徐推进，如进入脓腔则可感到阻力突然减 低。 165将 30mL或 50mL 注射器接于穿刺针的橡皮管上，松开橡皮管的钳夹，进行抽吸。如 未能抽出脓液，可适当转动针头方向，或将穿刺针前进或后退少许再行抽吸。必要时可将针 头退至皮下改变方向，重新穿刺并抽吸。脓液吸出后，应根据脓液的性状，选送病原学检查。 6拔针后以无菌纱布按压片刻，

41、胶布固定。嘱患者卧床休息 812 小时，密切注意血 压、脉搏的改变。如血压平稳，可起床活动。 问答 1疑诊肝脓肿而肝抽脓术未抽到脓液有哪些可能的原因? 进针部位不当，或深度不够，未能抵达脓腔。针管被皮下组织或血块阻塞，或橡 皮管漏气，负压不够。脓液粘稠阻塞针管。临床诊断错误。 2进行肝穿刺之前对穿刺针应如何检查? 检查穿刺针是否通畅，有无阻塞；橡皮管与穿刺针接合是否牢固；橡皮管粗细是否与 注射器接头相吻合。 3肝穿刺抽脓术后应注意哪些事项? 病人卧床休息 812 小时，密切观察血压、脉搏及腹部情况。 肝脏穿刺活体组织检查术： 肝穿刺活检方法有多种，目前临床常用较安全的快速肝穿插吸式活检术。 适

42、应证 1临床未能确诊的肝脏肿大或黄疸。 2全身性疾病疑有肝脏受累者，如肝结核，系统性红斑狼疮和某些血液系统疾病等。 3肝脏肿瘤。 4肝脏疾病需获得病理组织检查者。 禁忌证 重度黄疸、腹水、凝血功能障碍、右侧胸膜感染、肝包虫病、肝血管瘤及对检查操作 不合作者。 准备工作 1术前测定血小板数、出血时间、凝血时间、凝血酶原时间。穿刺前胸部 X 线检查， 了解有无气胸、胸膜粘连，验血型。 2术前3 日应肌内注射维生素 K，剂量为 4mg，每日 1 次。 3嘱病人先行呼吸训练，先吸气，然后在深呼气末屏住呼吸，练习数次，以免配合失 误。 174器械准备：肝穿刺包、手套，治疗盘(碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部

43、麻醉药等)、 多头腹带、标本瓶及组织固定液。 操作方法 1病人取仰卧位，身体右侧靠近床沿，并将右手置于枕后。 2确定穿刺点，一般取右侧腋中线第 8 或第 9 肋间隙或腋前线第 9 或第 10 肋间隙、 肝实音区处穿刺。 3局部常规消毒、术者带手套、铺无菌孔巾，用 2普鲁卡因进行局部麻醉、深达肝 包膜。 4用橡皮管将穿刺针连接于 1OmL 注射器上，吸人无菌生理盐水 35mL。 5术者站在患者右侧，左手指固定肋间隙穿刺点，右手持针，先将针沿肋骨上缘与胸 壁垂直穿过皮肤，再稍向下向内侧倾斜，刺入 0510cm。然后将注射器内生理盐水推 出 051.0mL，使穿刺针内可能存留的皮肤及皮下组织冲出，以

44、免针头堵塞。 6将注射器抽成负压，嘱病人先吸气，然后深呼气，并于呼气末屏息呼吸，此时术者 将穿刺针迅速刺人肝脏并立即拨出。 7拔针后立即以无菌纱布按压创面数分钟，以胶布固定，并用多头腹带包扎下胸部。 8将活检针内的肝组织注入盛生理盐水器皿中，然后用针头挑出，置于固定液中，送 病理检查。 问答 1如何正确选择肝穿刺部位? 一般取右侧腋中线第 8或第 9 肋间隙或腋前线第 9 或第10肋间隙、肝实音区处。肝肿 瘤可在超声引导下用细针进行肿块穿刺。 2肝穿刺进针的深度是多少? 深度一般不超过 6cm。 3肝穿刺前如何正确准备穿刺针? 仔细检查穿刺针管内有无钢丝针心活塞，其粗细与管径是否吻合，装入针心

45、后，空气 与水能否通过。用橡胶管将穿刺针连接于注射器上能否吸人生理盐水，当封闭针孔时，空针 能否造成负压。 4术后应注意哪些事项? 术后应卧床 24 小时，术后4 小时内应每半小时测血压 1 次，严密观察病人一般情况及 腹部情祝。 185肝穿刺术可鹿出现哪些并发症？ 穿刺局部疼痛。内出血。胆汁性腹膜。，气胸、胸膜休克。 （十）、骨髓穿刺术 适应证 1各种白血病诊断。 2有助于缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等血液病诊断。 3诊断部分恶性肿瘤，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移肿瘤等。 4寄生虫病检查，如找疟原虫，黑热病病原体等。 5骨髓液的细菌培养。 禁忌证 血友病者禁作骨

46、髓穿刺。有出皿倾向患者，操作时应特别注意。 准备工作 器械准备：骨髓穿刺包，手套，治疗盘(碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等)， 需作细菌培养者准备培养基。 操作方法 1穿刺部位：髂前上棘后 12cm 处。 2病人仰卧。 3消毒穿刺区皮肤。解开穿刺包。戴无菌手套,检查穿刺包内器械。铺无菌孔巾。 4在穿刺点用 1普鲁卡因作皮肤、皮下、骨膜麻醉。 5将骨髓穿刺针的固定器固定在离针尖 115cm 处。用左手的拇指和示指将髂嵴两 旁的皮肤拉紧并固定。 以右手持针向骨面垂直刺人。 当针头接触骨质后， 将穿刺针左右转动， 缓缓钻入骨质。当感到阻力减少且穿刺针已固定在骨内直立不倒时为止。 6拔出针心，接上

47、无菌干燥的 l0mL或 20ml 注射器，适当用力抽吸，即有少量红色骨 髓液进入注射器。吸取 02mL 左右骨髓液，作涂片用。如作骨髓液细菌培养则可抽吸 15L。 若抽不出骨髓液，可放回针心，稍加旋转或继续钻人少许，再行抽吸。 7取得骨髓液后，将注射器及穿刺针迅速拔出。在穿刺位置盖以消毒纱布，按压 1 2 分钟后胶布固定。迅速将取出的骨髓液滴于载玻片上作涂片。如作细菌培养，则将骨髓液 注入培养基中。 问答 1判断骨髓取材良好的指标是什么? 19(1)抽吸骨髓一瞬间，病人有特殊的疼痛感。(2)抽出的骨髓液内含有脂肪小粒。(3) 显微镜下可见骨髓特有的细胞。如巨核细胞、浆细胞、组织细胞、原始及幼稚

48、粒、红细胞。 (4)骨髓细胞分类计数中杆状核细胞与分叶核细胞之比大于血片细胞分类中的杆状核细胞与 分叶核细胞之比。 2骨髓穿刺有哪些部位? 一般选髂前上棘为穿刺点，必要时亦可选用髂后上棘、脊椎棘突、胸骨、胫骨粗隆前 下方等部位。 32 岁以下小孩骨髓穿刺选择哪一部位为好？ 以胫骨粗隆前下方为好因为其他常用穿刺部位尚未骨化好。 4胸骨骨髓穿刺的位置、进针方向及进针深度如何？ 胸骨中线第 2 肋间水平为穿刺点。进针方向使与骨面成 30一 45角，向头侧倾斜。 进针深度约 lcm。 5骨髓取材作细胞学检查，抽吸骨髓液多少量为恰当? 抽吸 02mL为恰当，因为抽吸过多，骨髓液将被血液稀释。 6骨髓穿刺前对穿刺针应进行哪些方面检查? 针管(或称针套)与针心长短、大小是否配套。针心插入针管内，针心柄上的凸出的栅 应能嵌入针管柄上的凹口内， 使针心不转动。 针管尖端与针心端方向是