1、食管癌手术并发症的防治,食管癌切除术解剖行程长，对病人生理干扰大，手术后并发症多，并发症死亡率高。 根据OESO公布的资料1980年的回顾性调查中，食管癌手术死亡率为30。 从1940年在我国开展第一例食管癌手术至今半年半个世纪的食管外科，并发症防治是首要的和主要的研究重点。,近年来，随着外科学的飞速发展以及麻醉学，ICU和营养支持的发展，手术的并发症已经有极大的减少。 困扰食管外科近60年的并发症得到了极大的改善，临床研究的重点已从并发症防治转向早期诊断，和提高手术病人的生命质量。,各种并发症的发生率在不同的国家，医院以及手术医生存在很大差异。 并发症问题仍是目前食管外科临床工作中一刻也不能
2、掉以轻心的事情，一旦忽视，即可致悲剧性的并发症发生。,食管手术并发症多达10多种，常见的有：吻合口并发症；呼吸道并发症；胸胃并发症；损伤并发症。,一 吻合口并发症 （一） 吻合口瘘,A 发生率70年代20，80年代10，90年代3。 B 死亡率吻合口瘘死亡率38.153.6。食管癌术后死亡原因4050是吻合口瘘。,吻合口瘘的原因,导致术后吻合口的原因比较复杂，但其本质是吻合口愈合过程未能完成。,组织对合不良 正常愈 手术技 组织血运不佳 合条件 术缺陷 吻合口张力过大 不能满吻合口细菌感染 足 吻合术前放化疗 口 营养不良，贫血 组织 瘘 围术期 免疫力低下 愈合 处理缺 长期缺氧 能力 陷
3、代谢疾病 下降,吻合口瘘的诊断,症 状：高热，寒战，胸痛，呼吸困难。 体 征：面色苍白，气管偏移，胸腔积液，伤口感染 穿刺或引流物：组织腐败味，深褐色，食物，消化液，混杂。 造 影：造影剂外溢，美兰自引流物流出。 颈部吻合口：红肿，分泌物增加，消化液，食物溢出 。 鉴别诊断：胸胃穿孔，脓胸。,吻合口瘘的处理,颈部吻合口瘘：保守治疗。拆开伤口引流；建立肠道营养通道。 胸内吻合口瘘：保守治疗和手术治疗。,保守治疗,保守治疗指针：1 衰竭，生命垂危不能胜任麻醉和手术者；2 术后2周以后的晚期瘘；3 小瘘口，感染已局限者；4 引流量少于200ml日，无全身症状,保守治疗方法：1 充分引流；2 营养支持
4、（肠内）；3 控制感染；4 充分保护肺；5 充分促进伤口愈合：药物；6 封堵瘘口：胶，支架。,手术治疗,手 术 指 针：1 吻合口瘘发生在2周以内者；2 全身中毒症状明显者；3 全胸腔感染肺不张者；4 瘘口大，引流量多者；5 能胜任手术和麻醉。,手 术 原 则：1 清除感染物；2 堵截感染来源；3 重建消化道；4 打通肠内营养。,手 术 方 法：1 食管外置，胃口封闭法；2 吻合口修补法；3 吻合口切除重建。,吻合口瘘的预防：1 掌握伤口愈合的条件；2 熟悉科学的吻合技术和吻合方法；3 合理的围术期处理。,（二） 吻合口狭窄,A 发 生 率：国内报道：0.55.9；国外报道：916。 B 吻合
5、口狭窄的原因：吻合口二期愈合或延期愈合的结果。,组织对和不良 吻合口细菌感染 延期愈合 吻合口瘘 吻合器使用不当 组织 缝线过粗或过密 损伤 吻合钉 过重 反流性食管炎 吻合口 放射性食管炎 纤维过 瘢痕体质 增生 肿瘤复发 吻合口 术后长期进食流质 狭窄,C 吻合口狭窄的诊断：直径 症状 轻 度 0.51.0cm 进食固体食物困难 中 度 0.30.5cm 进半流质困难 重 度 0.3cm 流质困难 功能性吻合口狭窄,D 吻合口狭窄的治疗,1 扩张治疗 适应症：除肿瘤复发外所有狭窄的首选方法。 时 机：术后13月。 方 法：1 直视橄榄金属扩张探条法；2 透视气囊扩张法；3 沙氏扩张器扩张法
6、。,2 支架治疗 3 手术治疗 适 应 症：a 扩张治疗无效；b 疑局部复发；c 狭窄长，成角不宜扩张者。 手术方法：a 纵切横缝法；b 肌皮辬成形法；c 前半吻合口切除法；d 吻合口切除再吻合法；e 短路法。,二 呼吸道并发症,食管癌手术后呼吸道常见的并发症： 肺部感染； 急性呼衰； 液气胸和肺不张。,（一） 肺部感染 A 发生率,80年代食管癌术后肺部感染情况报告者 病例数 发生数 死亡数 邵令芳 5507 100 1.8 46 46黄国俊 1572 74 4.7 20 27蒋耀光 374 24 6.4 10 42赵雍凡 637 57 8.9 22 39,B 肺部感染的原因,1 吸烟，慢支
7、炎，哮喘； 2 营养不良，全身抵抗力下降； 3 术中肺损伤； 4 术中气管损伤所致； 5 数后低血压时间过长； 6 术后排痰不好； 7 术后肺不张，气胸，液胸处理不及时； 8 术后胃食管反流。,C 肺部感染的预防和治疗,1 针对上述原因采取预防措施； 2 良好的麻醉方法； 3 提高手术技巧，缩短手术时间； 4 术后带管回ICU； 5 环甲膜穿刺法； 6 气管切开； 7 减少术后胸胃扩张。,（二）食管癌术后急性呼衰,A 发生率：637例食管癌并发症发生情况 名 称 发生数 死亡数 % 吻合口瘘 27 4.2 20 74 呼 衰 38 5.97 22 58 肺部感染 57 8.95 1 1.75,
8、B 常见原因原因 发生数 死亡数 痰液增多，排痰无力 8 6 痰液增多，排痰无力，气胸 7 2 痰液增多，排痰无力，脓胸 4 4 痰液增多，排痰无力，肺不张 1 1 哮喘持续状态 2 1 张力性气胸 6 0 吸入性肺炎 4 4 ARDS 6 4,C 治疗1 抢救：a 迅速判明呼衰原因治疗；b 气管内插管清除呼吸道分泌物；c 呼吸机治疗挽救生命。,2 进一步治疗:a 逐步纠正内环境紊乱；b 痰培养寻找致病菌，应用抗生素 ；c 适时切开；d 床旁照片了解胸腔内情况；e 及时打通肠内营养。,（三）食管癌术后液气胸和肺不张,A 常见原因：1 肺大疱，胸腔粘连致肺损伤；2 痰液阻塞支气管；3 支气管损伤
9、；4 自发性气胸；5 胸腔引流不畅；6 肺部感染；7 胸胃扩张。,B 治疗方法：1 胸腔引流；2 鼓励咳嗽；3 雾化，驱痰药；4 环甲膜穿刺；5 支气管内吸痰；6 手术。,三 胸胃并发症,食管癌切除胃食管吻合术后胸胃可发生：出血；穿孔；扩张；反流。,（一）胸 胃 出 血,A 发生率：0.251.98 B 常见原因和部位a 应急，损伤所致的粘膜糜烂广泛出血；b 器械处理胃断面；c 吻合口出血；d 胃切口出血。,C 临床表现和处理1 胃管内黑色或鲜红血引流出；2 血压下降，心率增加；3 全身用止血药；4 局部用止血药；5 制酸药；6 输血输液；7 手术处理。,（二）食管癌手术后胃穿孔,A 临床表现
10、，处理方法和预防与胸内吻合口瘘相同。资料表明：在二次开胸处理吻合口瘘病例中有24.4是胸胃穿孔。,B 常见原因：1 胃壁挫伤，血肿，血管栓塞，血运不良致胃壁坏死；2 急性胃扩张；3 应急性溃疡；4 脾胃韧带过短；5 胸胃缝合时胃壁损伤撕裂；6 术中，术后长时间低血压；7 胸腔引流管压迫胃壁坏死。,（三）食管癌术后胸胃扩张 （又称食管癌术后胸胃排空障碍）,发生率：总体510。位 置：右胸左胸。吻合口：颈部胸部；弓上弓下。,常见原因： 1 双侧迷走神经切断 2 糖尿病 3 胃壁损伤 4 胃缺血 5 胃减压不良 6 幽门、十二指肠过度牵拉 7 膈肌裂孔狭窄 8 胃扭转 9 胸腔负压 10 肺不张,胃
11、壁肌肉张力下降,胃液储留,胃十二指肠压力梯度下降,临床表现： 1 呕吐； 2 气促； 3 突然窒息死亡； 4 X片，CT检查； 5 治疗和预防； 6 针对原因预防； 7 胃肠减压； 8 胃肠双向置管。,（四）食管癌术后胃食管反流,A 发生率：100。 B 原因：1 正常抗反流机制破坏；2 吻合口上下形成共同通道；3 短食管，胸腔胃。 C 临床特点：1 终生反流；2 多为无症状反流；3 无需抗反流手术或幽门成形术。,D 治疗和预防： 1 胸胃置于食管床内；2 预防胸胃扩张；3 半卧位，患侧卧位；4 制酸药：洛赛克 2040mgd。5 促胃动力药 ：胃复安：5mg Tid；吗丁林：10mg Tid；西沙比利 ；红霉素。6 治疗糖尿病。,四 损伤并发症,食管癌术后与术中副损伤有关的并发症包括：1 乳糜胸；2 膈疝；3 声嘶；4 气胸肺不张。,
