1、宫腔镜手术并发症及防治宫腔镜手术并发症少见，但后果严重，其主要并发症有 4 项：低钠血症性脑病，即TURP 综合征，是最严重的并发症，绝经前妇女罹患低钠血症性脑病的神经系统后果 26 倍于绝经后妇女及男性，这些妇女有永久性脑损害、瘫痪，甚至死亡。为预防此并发症，手术前绝经前妇女必须过度到绝经后状态，可以用充足量和充足时间的 GnRH-a 诱导绝经，报道例健康年经妇女，宫腔镜切除小肌瘤时低钠血症导致了不可逆的神经系统后遗症，手术医生和医院被判赔偿万美元。子宫穿孔（有或无肠损伤） 。出血。感染。此外还有可能导致猝死的空气栓塞。因此，要安全地进行宫腔镜手术，手术者必须充分了解各种并发症的发生原因，如
2、何早期发现及其防治方法。第一节 脏器损伤一、子宫穿孔子宫穿孔是宫腔镜手术最常见和最严重的的并发症,查阅近 10 年文献,其发生率为0.25%25%。如未及时发现，大量灌流液进入腹腔，常规器械或带有激光或电能的器械通过穿孔的子宫，伤及邻近器官，并发体液超负荷，消化道、泌尿道损伤和大血管破裂，引起腹膜炎、瘘管、大出血和空气栓塞等致命的并发症，因此，也是最严重的并发症。发生子宫穿孔的因素 子宫穿孔的发生与术者的经验有关,多数穿孔发生在初学者,其特点:肌壁较薄的子宫峡部和电切困难的宫底的角部是好发部位。机械性能源较激光或电能安全。使用环形电极行子宫内膜切除术(TCRE)较使用滚球电极电凝的子宫内膜去除
3、术(EA)更易穿孔。经宫颈宫腔粘连分离术(TCRA)和经宫颈子宫纵膈切除术 (TCRS)较经宫颈子宫肌瘤切除术(TCRM)、经宫颈子宫内膜切除术(TCRE)、经宫颈子宫息肉切除术(TCRP)易于穿孔。既往子宫创伤史。子宫穿孔的识别一般术时子宫穿孔通过以下诸环节发现：1. 一旦发生子宫穿孔，B 超下可见大量灌流液翻滚着进入腹腔, B 超可先于临床症状，看到子宫周围有游离液体。2.穿孔处与腹腔相通，宫腔镜下可看到腹膜肠管或网膜等腹腔脏器,有腹腔镜手术基础的术者比较容易识别，而对无腹腔镜经验者据此诊断仍十分困难。3. 腹腔镜监护可见浆膜透亮,起水泡,出血、血肿或穿孔的创面。4. 患者情况突然恶化,血
4、压下降,心率加快，B 超扫查见腹腔内有大量游离液体。5. 自宫腔挟出肠管：可为卵圆钳自穿孔处进入腹腔挟出，或肠管自穿孔处疝入宫腔而被卵圆钳挟出。6. 腹腔镜监护见腹腔内液体急速增多。7. 腹腔渐进性膨胀时应警惕此症。尽管有以上提示，有的子宫穿孔仍未能及时发现，而在术后 12 日出现急腹症。Osei 等用激光光纤作 HEAL 术怀疑子宫穿孔 1 例，立即切除子宫，但未正是 3 穿孔，说明宫腔镜下判断子宫穿孔也有不准确的时候。子宫穿孔的严重性取决于穿孔的器械和发现的时间，只要及时发现并处理，均无严重后果。（1） 手术器械引起，例如扩宫器、电切镜、卵圆钳和刮匙等的穿孔，Valos 报道 1 例海藻棒
5、穿孔，4 例扩张器穿孔，2 例电切镜穿孔。Magos 等报道 1 例置入电切镜时穿孔，Serden 和 Brooks 报道 1 例钳取出肌瘤碎片时穿孔。这些穿孔都不会伤及腹腔脏器和血管，只是发生在手术开始阶段，手术将被迫停止，如发生在手术进行中，通过腹腔镜检视即可解决，如穿孔部位出血，可在腹腔镜下缝合或热凝出血点，而不必开腹探查。（2） 穿孔来源于电切电极或激光光纤，则可伤及子宫的邻近器官，如肠管、膀胱、大血管和输尿管等，应立即开腹探查。如穿孔来自滚球电极电凝时，电热损伤可波及膀胱、肠管等邻近脏器，术后数日出现血尿、腹泻、发热、疼痛等症状。子宫穿孔的处理应立即停止手术,查找穿孔部位。如宫底部穿
6、孔可见到腹膜、网膜或小肠，因子宫底肌肉肥厚，血管相对较少，出血少,可给予缩宫素及抗生素,进入腹腔的液体经后穹窿抽出,观察病情变化,一般预后良好;子宫侧壁及峡部穿孔因可能伤及血管,应立即开腹探查。穿孔情况不明者应行腹腔镜检查,即使全身情况正常也要做，以观察有否出血及其来源。腹腔镜下可行穿孔部位的双极电凝止血及缝合。机械性的穿孔预后较好,如穿孔来源于电切电极或激光光纤,则可损伤子宫周围血管,如肠管、膀胱、大血管等,应立即开腹探查。如术中未能及时发现子宫穿孔,术后 12d 会出现急剧腹痛,应及时全面检查。子宫穿孔的预防对于子宫穿孔的预防,B 超监护的导向及腹腔镜的监护很有必要。虽然不能完全防止穿孔,
7、但穿孔时大量灌流液进入腹腔,B 超可早于临床发现。且电切高热使子宫肌肉组织受热脱水,B 超下形成强回声,可监测切割深度及将要发生穿孔的可能性。对有高危因素的受术者,术中应实施严密监护。夏恩兰总结的经验是:视野不清不能通电。TCRE 原则每个部位只切一刀,深达子宫内膜的功能层 ,基底层及其下方 23cm 的肌肉组织。EA 通电时滚球必须滚动 ,避免原地停留。TCRM 如肌瘤较大,电切环容易伤及肌瘤对侧肌壁,或肌瘤生长,使临近肌瘤边缘的肌壁组织变薄,电切割时如环形电极滑到此处,也容易引起穿孔。TCRS 宫底部容易穿孔 ,腹腔镜监护有帮助。TCRA 因宫腔狭小,最容易穿孔。二、子宫穿孔所致的邻近脏器
8、损伤以肠管损伤最为常见，占子宫穿孔的 2.25%（14/622） ，多为结肠和直肠，小肠极罕见。术中发现可在腹腔镜下缝合，结肠穿孔时，因结肠内容物菌群极为复杂，为避免其污染腹腔，肠管缝合后应彻底冲洗腹腔，并放置引流管或肠外置。术时未发现者于术后数日内出现腹膜炎，因此，对有子宫穿孔的患者，需住院严密观察数日。膀胱损伤偶有发生，尿液外溢，因尿液无菌，及时缝合，预后良好。腹腔镜检查可发现和确定脏器损伤情况，但并非完全可靠。Sullivan 等报道 1 例 31 岁妇女切除有蒂粘膜下肌瘤时可疑子宫穿孔，腹腔镜证实了子宫穿孔，但仍需开腹探查以检查脏器是否完整，发现了结肠穿孔，修补缺损，故认为腹腔镜不足以
9、评估子宫穿孔可能出现的后果。三、子宫穿孔伤及大血管有损伤主动脉、髂外及髂内血管的个例报道，可致血腹，导致猝死，还有伤及肠系膜、骶血管的报道。伤及宫旁血管，出血迅速，形成血肿，可使子宫向对侧移位。四、其他损伤Valos 报道过宫颈扩张时假道形成 6 例，还有困难的宫颈扩张导致后穹窿撕裂者。第二节体液超负荷与稀释性低钠血症及 TURP 综合征宫腔内手术操作中,根据使用的器械不同,需要使用低黏度液体(电解质或非电解质) 介质膨胀宫腔,以提供良好的手术视野。不是所有宫腔镜手术必须通过高频电实施。宫腔镜下机械操作或以激光为能源的手术操作临床上也广为应用，在这类手术中没有电的介入，不排斥膨宫介质中导体的存
10、在，因此，应尽量选用电解质液体介质膨胀宫腔，如乳酸林格液、生理盐水和 5%的葡萄糖盐水。尽管这类液体中由于电解质离子的存在引起水中毒的威胁相对较小，但是过量吸收仍有体液超负荷的可能。因此手术中仍要严密监测膨宫介质的灌流和回收量，当体内吸收量超过1.52L 时，应立即使用利尿剂防止肺水肿的发生。在宫腔镜单极电手术中,为防止带电离子的转导,只能使用非电解质液体(5%葡萄糖) 作为膨宫介质。在一些较复杂的手术操作中,内膜和肌层血管长时间暴露在膨胀介质中,在灌流压力的作用下液体沿开放的血管进入体循环,当机体的吸收量超过一定的阈值,即可出现体液超负荷和血浆的低渗透压状态及稀释性低钠血症,从而引发急性左心
11、心力衰竭、肺水肿、甚至脑水肿等一系列临床症状。其发病机制与泌尿外科的经尿道前列腺切除综合征(TURP)相同,妇科称为 TURE 综合征,是宫腔镜手术中常见而严重的并发症之一。患者首先表现为心率缓慢和血压升高,继而出现血压降低,恶心,呕吐,头痛,视物模糊,烦躁不安和嗜睡。如诊断治疗不及时会出现抽搐,心血管功能衰竭甚至死亡。与电解质膨宫介质相比,非电解质介质水中毒的阈值相对很低,手术中准确记录液体的出入量极为重要,当入出水量1 L 时,应立即检测血钠浓度,给予利尿剂和静脉补充电解质液体。由于人体的自身调节功能,使得低钠血症的临床表现较为缓慢,通常在 48h 后才出现症状,因此临床上要警惕发生低钠血
12、症,一旦出现症状,要积极治疗。处理 在低钠血症的急性期,以每小时提高 12mOsm/L 渗透压浓度的速度补充钠离子即可缓解症状,24h 不超过 12mOsm/L。基于上述原因,术中应尽量选择区域阻滞麻醉 ,使患者处于清醒状态,以便及时发现早期中毒症状。同时需要麻醉医师积极配合全方位严密监护。术后血钠离子浓度下降至 120130 mmol/L，静脉给予呋塞米 1020 mg，限制液体入量。每 4 h 检测 1 次血钠离子浓度，直到超过 130 mmol/L 为止。血浆钠离子浓度低于 120 mmol/L 或出现明显脑病症状者，不管血钠离子浓度如何，均应给予高渗氯化钠治疗，一般常用 3或 5的氯化
13、钠溶液，补给量按以下公式计算：所需补钠量=（血钠正常值测得血钠值）52*体质量(*指人体液总量占体质量的52)举例：如患者体质量为 60 kg，测得血清钠为 125mmol/L。应补钠量为：所需补钠量=（142-125）5260=530.4mmol/L。因每 mL 5氯化钠溶液含钠离子 0.85 mmol。所需 5氯化钠=530.40.85=624 mL 。开始先补给总量的 1/3 或 1/2，再根据神志、血压、心率、心律、肺部体征及血清钠、钾、氯的变化决定余量的补充。切忌快速、高浓度静脉补钠，以免造成暂时性脑内低渗透压状态，使脑组织间的液体转移到血管内，引起脑组织脱水，导致大脑损伤。有报道
14、20 例在手术后期停止 10 min 的甘氨酸灌注，可减少进入血管内液体的38.75%85.81%，平均 67.09%。可能由于凝血块封闭了血管，防止灌流液进入体循环。等离子双极宫腔镜电切可使用生理盐水灌流，不会发生低钠血症，但仍有体液超负荷的危险，已有因使用生理盐水而忽略液体控制导致肺水肿和死亡的个例报道。预防 术前宫颈和子宫内膜预处理有助于减少灌流液的回吸收。术中尽量采取低压灌流，宫腔内压平均动脉压水平；避免切除过多的子宫肌层组织，手术时间不超过 1 h，手术达 30 min 静脉推注呋塞米 20 mg。严密监测灌流液差值，达 1 0002 000 mL 时尽快结束手术，检测血中电解质浓度
15、。有报道，在受术者宫颈 3 点和 9 点处分别注射 10 mL 垂体后叶素稀释液（垂体后叶素 10 IU+生理盐水 80 mL） ，使其子宫强烈收缩并持续至少 20 min，灌流液过度吸收的危险是采用安慰剂对照组的 1/3。第三节 子宫内膜去除-输卵管绝育术后综合征子宫内膜去除-输卵管绝育术后综合征（ PASS）是 TCRE 术的晚期并发症。发生此征的原因乃 TCRE 术后，宫腔内残存有功能的子宫内膜或日后再生的内膜仍有周期性出血，宫腔瘢痕形成或扭曲使经血排出受阻，在输卵管远端阻塞时，经血逆流导致输卵管积血所致。诊断子宫内膜去除-输卵管绝育术后综合征是术后晚期引起腹痛的多种可能原因之一。发生在
16、术后几个月，一侧或两侧周期性腹痛，疼痛因输卵管膨胀而日渐加重，疼痛可能合并或不合并阴道点滴出血。疼痛的严重程度与近端输卵管的长度，残存子宫内膜的面积，以及出血量有关。出现症状晚可用子宫内膜再生较慢解释。超声可能显示宫底部有透声区，诊断可由 B 超、开腹或腹腔镜看到输卵管扩张确定。治疗此征是输卵管结扎和子宫内膜去除术的晚期合并症,因此对它的认识和处理越早越好。Gannon 等对绝育后子宫内膜去除术患者于术后 4 个月做超声检查 ,及时发现并排出宫腔积血和(或) 切除残留内膜,无效者切除子宫。Townsend 首选腹腔镜手术,甚至疼痛在一侧时,也考虑行双侧输卵管切除术,因为其病理变化可能为双侧。其
17、次,选择阴式或腹式子宫及双侧输卵管切除术,该组 6 例中 5 例对腹腔镜输卵管切除或电灼累及的输卵管反应良好,1 例因症状复发经阴道切除子宫。本文例 1、2 均切除了子宫及输卵管,症状完全消失,例 3 行宫腔粘连及残留内膜切除术,例 4 仅探扩宫腔,排出积血,2 例的症状均暂时得到缓解,远期疗效尚在观察中。预防为了避免子宫穿孔，行 TCRE 术时，有可能对子宫底和子宫角等易穿孔部位的内膜切除不足，导致此区持续存在有活性的子宫内膜。其周期性出血被手术的瘢痕和粘连阻止在其余部分的宫腔内，并经输卵管开口进入阻塞的输卵管，使输卵管近端扩展，引起疼痛，症状的严重程度近端输卵管的长度，有活性子宫内膜的范围
18、，以及出血量的大小。因此，术时应尽可能切净子宫角和子宫底的内膜，无把握时可行电灼，此法比电切相对安全。Gannon 资料提示滚球电凝去除子宫内膜（EA ）术后 PASS 的发生率远低于 TCRE 术（P0.007） 。 提出电切与腹腔镜绝育同时进行时，行腹腔镜电凝近端输卵管，并破坏子宫角，可预防此综合征。第四节 静脉空气栓塞静脉空气栓塞是宫腔镜手术中严重、罕见、来源于膨宫介质的并发症,Brandner 的研究发现,0.51%的空气栓塞无临床症状而不被发现 ,故其确切的发生率很难估计。发病机制空气栓塞的发生机制是手术中采取头低臀高位时,心脏低于子宫水平,致使静脉压降低,如果此时子宫肌壁深层大静脉
19、窦开放,并与外界相通,外界的空气可被吸入静脉循环,在有压力地向子宫注入膨宫液时,宫腔与中心循环间存在明显的压力差,则可加重这一过程。宫腔镜检查时 CO2 作为膨宫介质进入体循环,可导致空气栓塞。但 CO2 在血浆中溶解度高,吸收率68%,易于清除,Brandner 报道 CO2 宫腔镜检查术前排出供气管中的空气约 40mL,不再发生气体栓塞。说明宫腔镜检查栓塞的是空气而不是 CO2,故可以预防。液体膨宫时气体可来源于入水管和组织气化产生的气泡,在宫内压力下,经创面静脉血管进入体循环,导致空气栓塞。故在操作时应注意排空入水管内的气体,术时选择有效的最小膨宫压力。临床表现气体栓塞发病突然，发展快，
20、其首发症状均由麻醉医师发现，如呼气末 CO2 压力突然下降，心动过缓，脉搏血氧饱和度(SpO2)下降，心前区听诊闻及大水轮音等。当更多气体进入时，血流阻力增加，导致低氧，紫绀，心输出量减少，低血压，呼吸急促，迅速发展为心肺衰竭，心跳骤停而死亡。1997 年 Brooks 收集全球气体栓塞 13 例报道，9 例（69.23%）死亡。21 世纪以来美国、丹麦和中国台湾地区报道 4 例，均经抢救存活。处理 立即阻止气体进入，取头低臀高位，并转为左侧卧位，100%氧气正压吸入，必要时气管插管。放置中心静脉压导管。如有心肺衰竭，立即进行心肺复苏，胸外按摩，恢复心室功能。注入大量生理盐水，促进血液循环。如
21、一切措施失败，可剖胸直接按摩心脏及抽出气栓。如可以维持，及时送高压氧舱治疗。预防阻止室内的空气进入静脉系统。包括术前排空注水管内的气体，避免头低臀高位，降低宫内压，减少子宫内创面血管暴露和组织气化后形成气体，减少无意中造成宫颈裂伤。避免长时间将扩张的宫颈直接暴露于空气中。如膨宫使用静脉输液装置，利用液体静压的物理原理，瓶内液体受大气压的作用，使液体流入输液管形成水柱，当水柱压力超过宫腔内压力时，则瓶内液体输入宫腔。如为玻璃瓶装膨宫液，需将输液管针头和通气管针头均由玻璃瓶口插入液体中，如果两个针头距离过近，有可能使大量气体进入输液管并进入宫腔，成为栓塞的气体来源，不容忽视。第五节 宫腔粘连宫腔粘
22、连是宫腔镜手术的远期并发症,发生率很低,文献仅有零星报道。IUA 发生的可能性、发生率及严重程度与最初手术的病变有关。IUA 发生的原因为宫腔内手术操作,破坏了大面积的内膜基底层,而宫底及输卵管开口部位的内膜破坏不够充分,同时又合并感染,可导致术后宫腔粘连。所以,TCRE、多发黏膜下子宫肌瘤的 TCRM 术后容易发生宫腔粘连。继发于宫腔镜手术后的宫腔粘连,在临床上主要表现为周期性下腹痛,根据子宫内膜破坏的程度可出现闭经或月经稀少。宫腔镜检查时可见宫腔极度狭窄,“管桶状”,B 超可见宫腔水平液性暗区,宫腹腔镜联合检查可了解粘连部位,范围。防治:B 超监护下扩探宫腔。宫腔镜手术分离粘连。 上述治疗
23、无效或宫体粘连而致密广泛、输卵管开口部有积血、患者痛经症状严重者,可行子宫切除术。术后定期复查,探扩宫腔是预防术后粘连的有效措施。第六节 妊娠术的前提条件是患者无生育要求。尽管内膜电切术后妊娠率明显降低，但自第一例妊娠报道后，随着宫腔镜手术在世界范围内的广泛开展，不断有妊娠报道，甚至有足月分娩的报道。因子宫内膜切除后，由于缺乏内膜支持，造成胎盘供血障碍，引起早孕妊娠流产及胎盘植入。对子宫内膜的电热损伤，极类似于综合征，导致术后无月经及不孕。报道例术后半年内死于内科疾患的病例，尸解显示子宫内膜完全被胶原瘢痕组织代替，对另外其他患者的宫腔镜检查也同样证实了内膜的瘢痕化。报道对例患者术后个月及个月分
24、别行宫腔镜检查，发现子宫腔缩短，内膜纤维化。和总结了篇相关文章，认为综合征并发不孕（） 、闭经（37% ） 、月经过少（31% ） 、习惯性及反复性流产（14%） ，若术后妊娠 40%自然流产、23%早产、13%胎盘粘连。年英国妇科内镜协会明确指出术后应避免妊娠。这一手术不适用于希望保存生育能力的妇女，它不是一个完全可以依赖的避孕措施，术后仍应提倡避孕，尽管术后闭经患者妊娠率极低，但也不能完全排除妊娠的可能性。而且如果闭经及月经极少，早孕期间很难及时确定妊娠诊断。一旦妊娠，尽管有足月正常分娩的报道，也一定要告知患者继续妊娠的危险性，如自然流产、宫外孕妊娠破裂、胎盘植入等，后者有可能导致分娩同时
25、子宫切除，且胎儿易发生宫内发育迟缓和胎死宫内。产前检查要比正常妊娠更严格，一旦临产，只要无禁忌症存在，完全可以经阴道分娩，但在第三产程胎盘剥离时要注意胎盘植入的可能，必要时应行次全子宫切除术，保全产妇生命。对术后分娩的新生儿，其生长、发育及智商水平还需继续随访观察。第七节 电意外损伤近年高频电装置不断改进，除了具有优良的性能之外，在安全方面也有了很大改进，电意外伤害明显减少。但在使用旧型高频电装置的医院仍有发生电意外伤害的危险性。因此，使用高频电装置的医护人员必须了解高频电波可能引起的事故。电灼伤事故 主要是高频波电流密集的关系而引起的事故，可分以下 2 种。1.负极板周围的灼伤 一般为了避免
26、回路中的高频波电流密集，需要使用大面积的负极板，这个负极板需与人体全面密集接触，并最好贴在血流丰富的肌肉上才能确保高频波的回路，否则会产生电灼伤，另外，贴负极板的部位距手术部位越近越好，使高频波在人体内作最短的走行距离。2.负极板以外的灼伤 高频波容易发生分流，负极板以外的部位发生分流通过时就会产生灼伤，比较多见的原因有：负极板异常时，患者与手术台的金属部接触时，手术台上的血液，生理盐水造成分流通过时，通过电切镜经窥器造成分流。此外，经由心电图，脑电波等的电极也可造成分流。Vilos 等曾报道 13 例由电切镜经窥器造成分流引起的生殖道灼伤。电击伤事故 是因漏电产生的电击伤事故，可分电流从体外
27、经皮肤或人体后流出体外的大电击，和电流经人体组织直接流到心脏的微点击两种，均可引起生命危险。电磁干扰引起的事故 高频电装置是产生强电力高频波的器械，使用高频电装置时，其强力电磁波对各种电子仪器，如心电图、脑电波、计算机、人工起搏器等产生影响，引起杂波诱导障碍，而干扰电子仪器的功能。比较严重的是对人工起搏器的干扰会引起生命的危险。火花引起的事故 因为不使用易燃性麻醉气体的关系，已不发生爆炸的事故，但在高浓度氧气的条件下使用电刀也是一种危险的事。第八节 其他并发症一、出血宫腔镜术中及术后近期出血占手术并发症的第二位文献报道发病率为 0. 2% 1. 0%9。夏恩兰报道为 0.4%。出血常发生在壁间
28、内突肌瘤切除术中,切割面积较大,肌壁破坏过深,出现难以控制的出血。或子宫内膜切除术中,术者担心内膜破坏不够彻底,重复切割,致使肌壁破坏过深,发生大出血。子宫肌壁血管层位于黏膜下 56mm,约在子宫肌壁 1/处,有较多血管穿行其间。当切割深度达血管层时,可致大量出血。所以切割深度应掌握在血管层之上。TCRE 切割深度为内膜下 23cm,此深度足以切净全层子宫内膜,也不会伤及大血管。膨宫压力的存在,减少了静脉来源的出血,如静脉出血,可适当增加灌流压力帮助止血,以看清手术视野,尽快完成手术。如小动脉切断,可用 4060W 的凝固电流电凝止血。在较大的子宫肌瘤切除前,可先将肌瘤表面的大血管电凝处理,以
29、减少术中出血。带蒂黏膜下肌瘤切除术可在肌瘤表面先切出凹槽,然后用卵圆钳夹持旋转取出。止血方法:1 机械压迫止血 Isaacson 认为手术结束时宫腔压力下降,术后出血比术中多见。如持续出血,应在离开手术室之前采取止血措施。可将一 Foley 尿管置入宫腔,球囊注入盐水压迫止血。北京医科大学附属复兴医院腔镜中心对 TCRM 伤及肌瘤基底层、 TCRS 深及宫底肌层、TCRE、TCRA、TCRP 深达子宫血管层及合并子宫肌腺症或有内科凝血功能障碍疾病等高危患者术终宫腔置 24 号 Foley 尿管,球囊注入生理盐水 1030mL,压迫 68h 后取出,结果有效地防止出血的发生。但也有报道球囊压迫时
30、间过长导致子宫肌壁坏死及发生弥漫性血管内凝血(DIC)的病例。2 药物止血 常用垂体后叶加压素(VP)及前列腺素局部止血 ,VP 注射液是水容性合成加压素,半衰期 1020minPhilips 对 106 例患者术前宫颈注射 20mL VP 注射液或安慰剂,结果注射VP 组比安慰剂组显著减少了出血。有研究认为 VP 可加重稀释性低钠血症的发生率,需严格掌握应用指征。另有报道宫旁注射肾上腺素可减少术中术后出血,但可出现阵发性心动过速,限制了常规使用。3 子宫血管阻断及子宫切除 主要有子宫动脉栓塞,经阴道子宫动脉结扎,腹腔镜下子宫动脉电凝等。如各种方法均无效,可行子宫切除术。有研究认为,对月经过多
31、或壁间内突肌瘤,术前应用口服避孕药或 GnRHa 可减少月经,纠正贫血,同时使肌瘤缩小、内膜变薄、减少术中出血。有报道患者于术后 1 周大量出血，再度来院，除了需要插球囊导尿管外，并且需要缝合子宫颈外口才止血，同时给予雌激素及抗生素，以促进子宫内膜的修复，预防感染，上述情况临床比较少见。有的患者手术后初次月经来潮出血量很多，以纱布压迫就可以止血，此类情况较多见。宫腔镜电切术后的长期出血，出血量少但持续 1 个月以上，除 TCRE 外的其他宫腔镜手术，术后作全面刮宫或吸宫，可预防其发生。二、感染宫腔镜术后感染的发病率文献报道不一,为 022%2%。文献中有宫腔镜检查或手术后输卵管积水、宫腔积脓、
32、输卵管卵巢脓肿、宫旁及圆韧带脓肿、严重盆腔感染、盆腔脓肿、肝脓肿、腹膜炎、菌血症、中毒性休克的个例报道。可见宫腔镜术后感染虽然罕见，但仍可发生，故对有盆腔炎症者术前应预防性应用抗生素。导致宫腔镜术后感染的因素有:手术操作过程,宫腔镜进入宫腔,可将阴道宫颈的细菌带入宫腔,膨宫液可携带病菌通过输卵管进入盆腔。手术操作使颈管损伤,宫腔内创面裸露,使细菌容易侵入。手术器械消毒不合格。手术创伤使阴道内环境改变,同时术后阴道流血排液有利于细菌的繁殖生长,造成盆腔感染。临床表现有体温升高、下腹痛及阴道排液伴异味等。预防措施:1 预防性应用抗生素 选用抗生素的原则应为抗菌谱广,杀菌力强,副作用少,价格低廉。围
33、手术期用药可明显减少术后感染的可能,所以用药时间应在术前及术后各一次,在可能发生的污染前,使组织内的抗生素达到一定的浓度,以防止随后的细菌繁殖。2 严格无菌操作及手术器械的消毒 宫腔镜的器械结构特殊,存在许多狭窄的管道和阀门,给清洗工作带来一定的困难,常用的消毒方法有:高压蒸气灭菌法: 消毒彻底,但反复消毒使器械损坏。环氧乙烷灭菌法:对器械损害较小,但消毒时间过长。化学消毒剂浸泡法: 方便快捷,被临床广泛采用,如 2%戊二醛,浸泡 30min 即可使用。3 改善患者的状况 对生殖器炎症、贫血、糖尿病、抵抗力低下的老年人等存在潜在感染因素的高危人群,应术前及时发现并予治疗。三、子宫坏死Rouss
34、eau 报道过 1 例 Nd-YAG 激光子宫内膜去除术后子宫肌层凝固坏死，该例有子宫腺肌病，术前曾用 LH-RH。四、宫腔积血理论上宫颈峡部狭窄可引起宫腔积血，因此 Hamou 建议行部分子宫内膜去除术，保留宫腔下极 1cm 的内膜。事实上，甚至切除了宫颈上段内膜者，宫腔狭窄及继发宫腔积血亦极罕见。相反的，宫腔积血均见于子宫底部，只要在内膜切除后纤维化的宫腔内存在有活性的内膜，全部或部分子宫内膜切除发生宫腔积血的机会相等。该症发生在手术后 216 个月，有学者报告发生率 1.8%，Tapper 报道 86 例 TCRE 术后近期有 4 例宫腔积血。TCRE 术后用 HRT 亦可引起宫腔积血，
35、易于诊断。探扩宫腔，排出积血，保持宫腔引流通畅等治疗有效，在 B 超介入下切除宫腔粘连和残存的子宫内膜以预防复发。Romer 报道 1 例 TCRE术后 13 个月伴周期性腹痛，宫颈内口粘连引起宫腔积血，指出所有 TCRE 术后均应有定期的临床和超声随访。但是否有必要于术后数周内常规探查宫腔以减少此并发症的发生仍有待证实，而此举可能引起感染和子宫穿孔。术后宫腔引流不畅，亦可引起宫腔积血及痉挛性下腹痛。五、腹痛与宫腔积血发生相关的问题是严重的下腹痛，经常为周期性，但宫腔内无积血，甚至无月经。仅发生于少数妇女，有些患者术后经血减少，腹痛增加，病因不明。腹腔镜检查可能发现子宫内膜异位症和其他盆腔痛的
36、原因。但此术引起外在性子宫内膜异位症尚缺乏证据，最可能的是造成了内在性子宫内膜异位灶，小的异位灶埋藏于子宫肌层内。此征与综合征描写的宫腔粘连伴腹痛相似，的宫腔粘连病例中 25%有盆腔痛。治疗方面，单纯镇痛剂对严重腹痛无效，腹腔镜骶前神经切除缺乏疗效的报告，疗效尚不确切，一些病人需切除子宫。Mints 等资料， 97 例平均随访 29 个月，11例（11% ）出现术后痛经。以下是解释 TCRE 术后腹痛的几种理论。子宫粘连；宫底残留内膜增殖导致宫腔积血；子宫内膜基底层被瘢痕覆盖导致医源性腺肌病和进行性痛经；术时宫内压将有活性的子宫内膜细胞挤入肌层，引起腺肌病， ；子宫角部内膜未完全破坏。六、医源
37、性子宫腺肌病随着手术病例的增多，学者们逐渐发现术后腹痛这一难以解释的症状，以后的子宫切除证实了子宫腺肌病的存在。英国曾在全国健康委员会下属 13 所医院进行了一项大规模横向研究，从 1991 年 12 月至 1993 年 12 月 978 例因月经紊乱而行宫腔镜手术者通过问卷调查治疗后 12 个月的情况，术后月经改善，不需要任何形式的治疗为满意，满意或非满意者共占 84%，不满意的主要原因是疼痛加重，满意率与术后无月经率无恒定关系。术前除有典型的三联症状外，子宫腺肌病很难确定。Bae 和 Wortmann 等认为术后腹痛加重是原有腺肌病加重还是手术所致仍有探讨。有些学者认为子总内膜异位症在左
38、TCRE 或 EA 以前就已发生，而与手术并无关系。Mints 报道术后 29%出现腺肌病。有资料证明切环形 TCRE术较用滚球或激光作 EA 术更容易发生，原因可能时 TCRE 比 EA 容易存留子宫内膜，日后被瘢痕组织覆盖，而形成医源性子宫内膜异位症，另一种说法是切除内膜时子宫内膜将血管或肌层的创伤，进入子宫肌层，并导致此症。 七、治疗失败和症状复发在术后近期，临床上应明确区分治疗失败、症状无改善和症状复发。在多数术者手下，一次术后 8090%月经满意，电切或激光成功的术后复发极少见。虽然这是一项新手术，随访资料有限，但大多数妇女因此术而受益。也有全部内膜切除术后无月经，两年后突然发生严重
39、出血者，诚属例外。初次治疗失败和继发症状复发均可做第二次手术，子宫切除可留待最必要时。这项新手术切勿违反病人愿望而强制实行。八、子宫恶性病变需要讨论的子宫恶性病变有二，即隐藏的子宫内膜癌和远期患癌的危险。电切术可提供组织病检，在此点上优于其他方法。被埋藏的子宫内膜岛日后癌变及宫腔粘连或宫颈狭窄匿藏内膜癌等，至今仍为纯理论问题，而最主要的是去除子宫内膜减少了子宫内膜癌的危险性，手术结束时内膜原位如留有少许组织，得子宫内膜癌的机会极少。发生子宫肉瘤、宫颈癌及卵巢肿瘤的几率不变。九、一过性失明泌尿外科都知道用 1.5%甘氨酸灌流 TURP 术后可致一过性失明。1999 年印度医生Motashaw 和
40、 Dave 首次报道宫腔镜术后一过性失明的病例，该妇女 38 岁，1.5%甘氨酸灌流行 TCRM 和 TCRE 术。十、神经损伤腓骨神经受压或坐骨神经的过度伸展而引起，发生率 0.01%0.04%。多因宫腔镜手术时采取截石位的姿势不正确，或脚架、器械等的长时压迫所产生。症状是疼痛或神经麻痹，可完全回复，但有时需较长时间。为了避免此问题的发生，术者在手术开始前一定要亲自检查患者的姿势和体位。十一、死亡TCRE 术最大的危险不在于手术，而在于术者，有两个研究报告了 27 例因为体液超负荷导致严重的低钠血症所致术后死亡。因体液超负荷及子宫穿孔导致了致命的腹腔内出血死亡者，其共性为术者无经验，缺乏基础
41、知识和基本技能，故宫腔镜手术不适合初学者。Scottish 报道 978 例宫腔镜手术中有 1 例中毒性休克死亡。Hulka 总结 17298 例宫腔镜手术中，发生了 3 例死亡。Bae 指出用海藻杆和扩宫至 1011mm，宫内压力始终保持在7075mmHg 以下，提供良好的膨宫和视野，可减少发生子宫穿孔等主要潜在合并症的发生频率。避免发生死亡的先决条件是有自信的宫腔镜诊断技术，相反的，有腹腔镜专长不能代替宫腔镜，因为这两种技术如此不相同。TCRE 和其他去除子宫内膜的技术被认为是“微创伤” ，但在错误的手术会成为 “最大创伤” 。父亲的格局决定家庭的方向一个家庭的福气运道，不是凭空出现的，它
42、是家庭成员共同努力得来的。家庭要想和谐兴旺，首先要走对方向，父亲的格局就决定着家庭的发展方向。曾国藩曾说：“谋大事者首重格局”,心中格局的大小，决定了眼光是否长远，眼光是否长远又决定了事物的成败。家庭的发展不是一个一蹴而就的过程，家庭需要经营，需要规划。由于社会分工的不同，父亲作为家庭中的男性，承担着家庭领导者的职能，是家庭“权威”的代表。作为家庭列车的火车头，父亲的眼光要远，格局要大，只有父亲的格局大，才能确保家庭的发展方向不出错。老话说“不是一家人，不进一家门”,人的一生中有大部分时间都在家庭中度过，观念、思想等都会通过家人间潜移默化的影响来传递。如果父亲有一个大格局，那在他的妻子、后辈子
43、孙都会受到好的影响。在家庭生活中，父亲有大格局，就是在家庭遭遇困难或变故时，不退缩，能够顶住压力。对待家庭小的损失不斤斤计较，不浑浑噩噩混日子，积极对待生活，对于家庭发展有大致的规划。蒙田曾说：“作为一个父亲，最大的乐趣就在于：在其有生之年，能够根据自己走过的路来启发教育子女。”一个父亲胜过一百个老师，父亲是孩子在人生中接触的第一个男性形象，他肩负着帮助孩子正确认识世界，了解社会的重任。父亲在教育孩子过程中有大格局，孩子才能健康茁壮成长，才能为家庭的兴旺积蓄后备力量。在教育孩子中，父亲的大格局体现在不给孩子贴标签，懂得孩子的品格比能力更重要。说到才女，不少人会想到民国时的“合肥四姐妹”,进而感叹合肥张家是个风水宝地。
