1、1.您的性别是:1男 2女2.您的年龄: 周岁3.您现在是否和儿女生活在一起: 1是 2否4.您的主要的经济收入来源是: 1农耕 2喂养小动物 3社会保障 4其他5.现在您的生活是否有保障: 1有 2没有 3基本保障6.平时喜欢体育喜欢运动吗: 1喜欢 2不喜欢 3一般7.您现在的健康状况如何: 1 非常健康 2还好 3体弱多病8 您抽烟么: 1 是 2否9.生病后会采取什么治疗方式: 1简单治疗 2间歇性治疗 3正规治疗4 放弃治疗10.您平常的生活中最主要的娱乐方式是: 1看电视 2散步 3打一下小牌 4出去旅游 5无娱乐方式 6其他11.您对自己的生活现状是否满意: 1满意 2不满意 3
2、一般 4比较满意12.现阶段您最大的感受是: 1心灵孤独 2日常生活无人照顾 3安全问题 3老人独自承受体力劳动 4生活贫困 5其他13.您认为政府和社会针对老人最应该做的事: 1建立健全社会保障制度,让老年人生活无忧 2完善社会志愿服务组织体系,为老年人提供健全的志愿服务 3多组织老年人活动,丰富老年人生活 4其他14.会不会有疾病恐慌症,即在平时总担心怀疑自己是不是得了什么病:1是 2否15.您多长时间去医院进行一次健康体检:1每年一次 2只有得病了才去医院3只有当病情非常严重时才去医院做彻底检查4其他16现在您是否正受疾病困扰,是的话是什么疾病? 17.您现在最想做的事、最想说的话是什么?18.您认为自己的老年生活应该是什么样的?