1、患者心理健康状态问卷姓名： 性别： 所用药物： 日期： 第 次就医教育程度： 病程： 科室： 以往疾病： 电话： 过去的两周内，是否有以下情况以及影响的程度如何？（用表示你的回答）PHQ 9 项评估表总分：0-4 正常 ; 5-7 抑郁倾向 ; 8-14 轻度抑郁 ; 15-21 中度 ; 22-27 重度从没有 有几天 一半天数以上几乎每天1 对事情没有兴趣 0 1 2 32 感到情绪低下，抑郁，没有希望 0 1 2 33 无法入睡或睡眠时间过长 0 1 2 34 感到疲倦或没有精力 0 1 2 35 没有胃口或狂吃 0 1 2 36 感到对自己内疚或感到自己是失败者或造成家人不成功 0 1
2、 2 37 做事时无法精力集中，如读报或看电视 0 1 2 38 走动或说话相当慢或超出寻常的兴奋和走动 0 1 2 39 想到最好死了算了或自我伤害 0 1 2 3总分 GAD 7 项评估表总分：0-4 正常 ; 5-6 焦虑倾向 ; 7-10 轻度焦虑 ; 11-17 中度 ; 18-21 重度从没有 有几天 一半天数以上几乎每天1 感到不安、担心、烦躁或者易怒 0 1 2 32 不能停止或无法控制担心 0 1 2 33 对各种各样的事情担忧过多 0 1 2 34 很紧张，无法放松 0 1 2 35 非常焦躁，以至无法静坐 0 1 2 36 变得很易怒或躁动 0 1 2 37 担忧会有不详的事情发生 0 1 2 3总分 备注：以上出现的任何状况，对你在工作、家庭生活以及与人相处中是否产生困难？程度如何？请打勾完全不困难：有些困难：非常困难：极其困难：
