附表 1心理健康自评问卷姓名： 性别： 男 女 年龄： 周岁 文化程度：小学及以下 初中 高中中专 大学及以上联系地址： 邮编： 联系方式（电话或电子邮件）： 在灾难发生过程中你是：（可以多项同时选）消防人员 警察 指挥或协调者 医疗救护人员 其他人道援助者 新闻人员 直接受影响者 事件目击者 受伤者 死者家属你和灾难现场接触的时间：一直在 大部分时间 小部分时间 不在现场1 你是否经常头痛? 是 否2 你是否食欲差? 是 否3 你是否睡眠差? 是 否4 你是否易受惊吓? 是 否5 你是否手抖? 是 否6 你是否感觉不安、紧张或担忧? 是 否7 你是否消化不良? 是 否8 你是否思维不清晰? 是 否9 你是否感觉不快乐? 是 否10 你是否比原来哭得多? 是 否11 你是否发现很难从日常活动中得到乐趣? 是 否12 你是否发现自己很难做决定? 是 否13 日常工作是否令你感到痛苦? 是 否14 你在生活中是否不能起到应起的作用? 是 否15 你是否丧失了对事物的兴趣? 是 否16 你是否感到自己是个无价值的人? 是 否17 你头脑中是否出现过结束自己生命的想法? 是 否18 你是否什么时候都感到累? 是 否19 你是否感到胃部不适? 是 否20 你是否容易疲劳? 是 否
