1、脊髓损伤常见并发症的处理 四川省医学科学院四川省人民医院康复医学科 李雨峰,脊髓损伤,（一）诊断要点 明确外伤史或脊髓疾病史。 损伤水平以下的运动、感觉功能障碍。 二便功能障碍。 实验室检查，X线，CT，MRI，感觉及运动诱发电位，神经传导速度，尿动力学，尿培养，泌尿系B超。,(二)损伤水平评定美国脊髓损伤学会（American Spinal Lnjury Association,ASIA）的标准进行评定。,(三)损伤完全性评定及是否度过休克期的评定：ASIA标准 完全性：S4-S5无感觉及运动功能。 不完全性：S4-S5有感觉但无运动功能。 休克期评定：肛门指检球海绵体反射，阳性提示度过休克
2、期，阴性为休克期。注意：15-30%正常人无此反射，圆锥损伤也不出现该反射。另一指征是以损伤水平以下肢体肌张力升高和痉挛为判断标准。,（四）损伤程度分级：用ASIA标准A（完全性损伤）：S4-S5无感觉及运动功能。 B（不完全性损伤）：损伤水平以下保留包括S4-S5的感觉功能但无运动功能。 C（不完全性损伤）：损伤水平以下保留运动功能，但多数关键肌的肌力III级。 D（不完全性损伤）：损伤水平以下保留运动功能，但多数关键肌的肌力III级。 E 正常,（五）痉挛评定 改良Ashworth评定： 0级 级 +级 级 级 级,（六）自发痛评定：采用视觉模拟评分法（Visuanl Analogous
3、Scale,VAS）无痛 剧痛,(七)性功能评定（男性） 1、检查有无精神性勃起的可能： 2、检查有无触摸性勃起的可能：即反射性阴茎勃起，刺激生殖器和周围皮肤，通过生殖器与骶髓之间的神经反射可出现勃起。 3、检查有无性高潮体验的可能,已知女性病人在脊髓损伤后可以有规律地排卵和出现月经，也可以受孕并妊娠。,（八）肺功能评定（四肢瘫） （九）心理评定 （十）功能恢复预测,常见并发症泌尿系感染神经原性膀胱神经原性大肠植物神经过反射痉挛疼痛压疮易位骨化骨质疏松深静脉血栓形成,常见并发症的处理1、泌尿系感染 诊断要点：病史、症状、尿常规、尿培养 处理要点：对症支持治疗：休息，补充足够的体液及营养，维持尿
4、量1500ml/每天。抗感染治疗：经验用药，然后根据药敏试验调整用药维持到体温正常，尿培养阴性后1-2W。,神经原性膀胱的处理排尿障碍膀胱高压泌尿系感染、肾积水、肾功能减退危及生命 治疗目标：低压膀胱；保持膀胱容量；选择合理排尿方式；保持无泌尿系感染。,治疗方法：留置导尿：间歇导尿：每4-6小时一次，保持膀胱容量不超过500ml，患者每日饮水总量控制在2000ml以内，均匀饮入每小时125ml左右。,反射性排尿：寻找刺激排尿反射的触发点，如扣击耻骨上区，摩擦大腿内侧，牵拉阴毛等。 腹压排尿：手法挤压；定期复查B超防止肾积水。如残余尿量100ml，应联合应用间歇导尿。 手术治疗（尿流改道）：耻骨
5、上膀胱造瘘术。,3、植物神经过反射是一种脊髓损伤特有、需紧急处理的、可能导致脑出血和死亡的、威胁患者生命的严重并发症。通常发生在T6以上损伤的患者。必须使患者及家属了解和掌握该并发症的特点和基本处理方法。,主要症状：头痛，呈剧烈的跳痛，视物不清、恶心、胸痛和呼吸困难。 主要体征：突发性高血压，脉搏缓慢或变快，面部潮红、多汗，有时有皮疹。 诱因：对脊髓损伤平面以下麻痹区域刺激是主要诱因，如导尿、灌肠、压疮、膀胱结石、泌尿系感染、急腹症，甚至穿衣过紧或床单有皱褶等。,处理要点：取直坐位。尽快找出并消除诱因。降血压：依据高血压病诊治指南处理。 必要时请相关科室会诊,4、痉挛 处理原则：只有痉挛影响A
6、DL才行处理。 处理要点：口服药物治疗:安定2.5mg,TidBaclofen 5mg,Tid,每周每次加量5mg，直到痉挛缓解为止，每日最大量120mg肉毒毒素神经肌肉阻滞：大肌肉3-6U/KG体重，小肌肉1-2U/KG体重。多点肌注。,正弦调制中频电流刺激痉挛肌的拮抗肌。手法牵伸。冰水浸泡及冰按摩、水疗。手术治疗：上述方法不能缓解者。,5、疼痛 处理要点： 心理治疗+放松训练 卡马西平：0.1-0.2，Bid-Tid，或苯妥因钠0.1，Bid-Tid，阿米替林25mg,Tid，或氟西汀20mg，Qd TENs 针灸,6、压疮分度及处理：I度：有红斑出现，但皮肤完好。 II度：深度皮肤有破坏
7、，累及表皮或真皮； III度：破坏深达皮肤全层，但未穿透皮下组织，在深筋膜之上。 IV度：深达肌肉或骨。,治疗：、度 气垫床，砂床的使用 作创面分泌物培养，相应抗菌治疗。 换药：生理盐水冲洗伤口，渗出多换药2次/日，逐渐减少到1次/日- 1次/3日，油纱覆盖表面。根据情况选用贝济复及溃疡帖。 紫外线、红外线微波等可选用。 加强全身营养。,III、IV度压疮如果不能做手术或术前、非手术处理同II度压疮。但对于长期非手术治疗不愈合，创面肉芽老化，边缘有瘢痕形成，合并有骨关节感染或深部瘘管形成者，应采用手术治疗。,7、神经原性大肠 1）评估（分类）：损伤平面检查+直肠指检。 反射性大肠：S2-S4以
8、上的脊髓损伤，刺激可反射性排便，但缺乏主动控制能力，便时30分钟内，间隔固定。 弛缓性大肠：S2-S4以下的脊髓损伤，刺激无反射性排便，便时30分钟，间隔不固定（失禁）。肛门内外扩约肌功能均丧失。,2）治疗：大肠功能训练原则：急性期过后，一旦肠鸣音恢复，预示着麻痹性肠梗阻的消失，不论损伤平面如何，都应鼓励患者进行排便训练。,反射性大肠： 手指轻柔得插入直肠做环形运动，顺时针刺激肠壁30-60秒，以刺激直肠排空。弛缓性大肠：使用栓剂，坚硬的大便用手抠出。手指刺激无效。,其他方法：（反射性大肠和弛缓性大肠均适应）1.饮食调节2.容积扩张剂：在大便中能吸收和保留水分，有利排便。如麦麸制剂 、车前子嗜
9、水胶浆剂3.药物：润肠通便药物等。,异位骨化,临床表现 早期 关节周围疼痛 发热 红肿 渐出现关节活动受限 临床表现缺乏特异性 与蜂窝组织炎、血栓性静脉炎等类似 最早出现于伤后3周、最晚可达伤后12周,预防：避免暴力地过度活动关节。 治疗：如不影响功能，仍可适度牵伸及关节活动度训练。如影响功能可手术摘除。 术后2-3天引流管拔除后即可开始PROM训练,9、骨质疏松诊断：病史+卧床期1月+X片+骨密度测量 治疗： 被动运动忌暴力，主动运动为主，转移时注意保护。 每天站立2h 人工紫外线照射 药物治疗,药物治疗钙而奇D1# qd.或1# Bid,或乐力胶囊1#qd或1# Bid a-D3 ：0.2
10、5ug,Bid 降钙素（密钙息）： 蛋白同化激素：苯丙酸诺龙：25mg qw,康龙：2mg Bid-Tid,10、深静脉血栓形成：原因：静脉淤血、高凝状态、血管内皮损伤。表现：好发于下肢、腓肠肌或比目鱼肌，小腿 肿胀、肢体局部温度升高、体温升高诊断：症状彩色多普勒血管检查 。,治疗： A、抬高患肢，2周内忌被动运动。 B、速避凝：0.4ml，脐旁皮下注射qd或Bid或肝素钠1.25万U+5%GS250ml ivgtt 20-30滴/分，Bid。应监测凝血相。 C、中药治疗：原则是活血化淤清热利湿通络。,预防：手术应轻巧；尽量避免在下肢输液；适当抬高床脚有助于静脉回流，但不宜在膝下垫枕头；器械预
11、防。,康 复,向传统医学挑战 向生命极限挑战,谢谢,（二）、康复治疗程序急性期（伤后8周）： 目标： 保持呼吸道清洁。 保持ROM和瘫痪肌群长度。 加强残存肌群包括隔肌的力量。 改善血管运动控制。,训练内容：肢体良好位置 卧床时体位变化 早期坐起及站立训练 被动关节活动训练 呼吸及排痰训练,良姿位： 仰卧：髋仲并外展，膝伸。踝趾中立位。肩外展90度并外旋，肘伸直，前臂交替旋前、旋后，腕伸30度，掌指关节屈45度指间关节屈30度，拇外展位。 侧卧：髋膝微屈，上腿稍后于下腿，双膝间放枕，踝趾中立位。下面手臂应肩前伸并屈曲90度，肘屈，前臂旋后。 上面手臂肩同上但肘伸展、前臂旋前（用枕），腕手同仰卧
12、。 俯卧位： 这种体位有利于减少尾骶部压疮，预防屈髋肌的挛缩。 注意：C7以上患者采用休息位夹板，戴2小时，褪2小时。,良肢位,仰卧：髋伸并外展，膝伸。踝趾中立位。肩外展90度并外旋，肘伸直，前臂交替旋前、旋后，腕伸30度，掌指关节屈45度指间关节屈30度，拇外展位。 侧卧：髋膝微屈，上腿稍后于下腿，双膝间放枕，踝趾中立位。下面手臂应肩前伸并屈曲90度，肘屈，前臂旋后。上面手臂肩同上但肘伸展、前臂旋前（用枕），腕手同仰卧。 俯卧位：这种体位有利于减少尾骶部压疮，预防屈髋肌的挛 缩。 注意：C7以上患者采用休息位夹板，戴2小时，褪2小时。,被动运动/牵拉： 方法如 入院后最初的24小时内应开始
13、在急性期至少每天2次，每次应有10遍（特殊情况时增加）。 在肢体保护好的情况下，治疗应有节律，轻柔地进行。 在活动范围的终未端应保持10秒以上。 勿用暴力：在关节活动范围的终末端避免用力推以免造成损害，特别是在髋、膝关节。 在痉挛时，一次捏握或突然运动可引起强烈的反应，在完成整个运动之前应固定住肢体直至痉挛松弛，踝阵挛时必须使踝关节轻柔地固定于背屈位，直至阵挛消失。 所有的运动方式应尽可能的采用仰卧床。应注意所有的禁忌症，所有的运动均应在无痛的范围内进行。任何疼痛的出现均应注意判明原因并处理之。,注意事项：患者下胸部或腰椎骨折时，膝关节的屈伸运动应在侧卧位下进行。腿后诸肌的被动牵伸：所有骨折引
14、起的脊髓损伤的急性期内，此方法只允许小范围内（小于90度）进行。腿后诸肌的长度对患者今后的功能的发挥是必不可少。该群肌肉的挛缩将影响患者今后的自立能力。髋关节只能外展45度以防止过度牵伸并保证腰椎骨折面不移动。对颈椎、上位胸椎骨折患者进行屈髋（伴屈膝）是安全的。对下位胸椎、腰椎骨折患者需要在髋关节外旋位下改变髋关节的屈曲程度，称之“蛙腿”，直到能达到无痛情况下的解剖屈髋关节位为止。,通常所有急性期患者在头3周均需预防性的胸部物理治疗，并根据其病情，可持续治疗直至下床入早期康复阶段。,胸腔护理 参与呼吸的主要肌肉有： 横隔肌C4 胸锁乳突肌/斜方肌C2-4 斜角肌C2-8 肋间肌T1-7 腹肌T
15、6-12 方法： 呼吸锻炼。 根据患者情况使其咳嗽或帮助其咳嗽。 体位放置。,血管舒缩训练坐位训练：上胸段及颈段脊髓损伤如脊柱稳定性良好，术后1周开始坐位训练，逐渐抬高床头，从30度开始，每天增加15度，直到90度。注意观察体位性低血压的症状、体征、监测血压。多次短时间抬高比少次长时间抬高效果好。每一倾斜位均要做深呼吸，时间一周半内从半小时增加到2小时。一旦患者在床上建立了血管舒缩控制能力，则可开始坐轮椅。应向患者及家属解释血管舒缩问题。一旦出现任何眩晕表现，病人应掌握通过深呼吸运动、上肢的轻快活动来帮助循环。如果症状无缓解，则应抬高下肢和将轮椅杯倾斜到后轮上。如果仍无效果，则患者应在地上或床
16、铺躺平，并按晕厥进行常规处理。下胸段及腰段患者可直接过度到斜床、多站、少坐。,倾斜床：颈段及上胸段患者一旦能不出问题在床上坐1-2小时，或下胸段及腰段患者术后3-4周则可开始做斜床站立训练。角度的调整从30度开始，15度。1-3天直到90度。应始终保持有人陪伴，一旦不适，立即降低角度。注意：应始终有人陪伴。应根据损伤节段在训练时使用胸围、腰围及下肢弹力套。,早期康复（8周3月6月）目标：1、指导并训练患者发挥最大潜能以达到最理想的独立。2、对患者及家属的教育，将残废减少到最低程度。 方法： 平衡训练 坐位平衡训练 垫上直腿坐平衡练习 轮椅上平衡练习,中后期康复治疗目标：向极限挑战强化肌力训练及全身健康状况。 完善高难度转移技巧和轮椅活动。 继续有利于身心的体育运动。 站立及步态训练,谢谢！,
