1、重视血涂片细胞形态的临床价值 浙江省人民医院 检验医学中心 吴茅 信息化 血涂片 体液涂片我们血细胞实验室-形态分析一角一、近期重视镜检血涂片工作的回放（国家层面） 中华检验医学杂志发表（2005，加强形态临床检验专家座谈会纪要） 各级临床检验中心光盘形态质量控制（卫生部、省临检中心组织） 各级技术比武1/31/4内容为形态 各级考试中也出现了细胞图谱 各类血细胞仪厂商又重视推片机、阅片机的投放建立临床与检验的良性循环检验的行内标准 国际41条 血球仪复检规则 其中31次要求复片 特别强调首次检测有17 次 国内23条 血球仪复检规则 其中与全血细胞计数相关（10条） 与白细胞分类相关（6条）
2、1 国际41条复检规则举例 2005 年 个国家，名专家，调查17个实验室。提出83个规则，合并41条复查规则。 国际通则： 说明不能过分依赖仪器结果国际41条复检规则-具体分类举例 第1条：新生儿： 首次检测标本，涂片镜检 第2条第8条.有关WBC，PLT及RBC 计数 （如首次WBC 30 X10 9 /L ，涂片镜检， ） 第9条第15条有关 Hb及红细胞参数 如RDW：首次结果22%；复检涂片镜检 重视质量、尊重生命41条中有关白细胞分类：第16条第22条有关白细胞分类中 17. 中性粒细胞绝对计数（Neut）： （1）复检条件：首次结果20.0x10 9 /L；（2）复检要求：涂片镜
3、检。 18. 淋巴细胞绝对计数（Lym）： （1）复检条件：首次结果5.0（成人）或7.0x10 9 /L（1.5（成人）或3.0x10 9 /L（2.0x10 9 /L；（2）复检要求：涂片镜检。 21. 嗜碱粒细胞绝对计数（Baso）： （1）复检条件：首次结果0.5x10 9 /L；（2）复检要求：涂片镜检。 22. 有核红细胞绝对计数（NRBC）： （1）复检条件：首次出现任何结果；（2）复检要求：涂片镜检。国内23条的举例 如第 19条： 中性粒细胞2010 9 /L 和首次检测 要求复片 如第21条: 单核细胞1.5(成人)或310 9 /L (12 岁) 复片 (? 中间群细胞,
4、出现白血病细胞)我们自己的报道:NC增高的标本涂片? 血细胞分析仪提示中性粒细胞增高标本阳性指标忽视与对策 临床检验杂志 7%的病人有幼红细胞 20%的病人有幼稚细胞 77.5%的病人有中毒改变 87%的病人出现粒系成熟度变化。3 我室血细胞分析仪的复检要求 仪器无法分类时 WBC、RBC、Plt 三项中有一项直方图异常或报警 中性粒细胞明显升高 (首次) 淋巴细胞50%； 单核细胞15%； 嗜碱性粒细胞5%； 嗜酸性粒细胞10% 血小板小于6万/L； WBC30 10 9 /L; 血液病人或临床指定要求涂片 儿科发热等特殊病人严格执行复检 在报告中备注“已镜下复查”或“已手工复查” 血涂片集
5、中保存3个月，复查结果登记备查。血球仪复检要求复片记录单临床病例:因未及时分片导致延误病情 张XX，女 ，17岁 高三学生， 因头昏乏力、感冒门诊就诊，查血常规，提示贫血 半月后全身出血点，贫情加重，无法上学，再次来医院检查，血片见较多原始细胞、幼红细胞。 追查上一次结果，仪器已提示有贫血、5%的未染色细胞，但工作人员因工作忙为由对血片未进行复检,大夫简单处理，延误半个月。 看着女孩痛苦的面容，损伤? 投诉?低复片率的后果： 特殊红细胞漏检。 异型淋巴细胞等漏检。 粒细胞中毒性变化漏检。 粒细胞成熟度变化漏检。 血片类白血病（中晚幼粒细胞）改变漏检。 白血病细胞漏检。 特殊细胞结构（如奥氏小体
6、）漏检。二、血涂片细胞形态检验中几个关键问题的提出与讨论 1 淋巴细胞形态与单核细胞的区别 2 幼红细胞报告方式及红细胞识别 3 重视原始和幼稚粒细胞报告方法1.淋巴与单核细胞的形态区别与价值 成熟淋巴细胞（慢淋） 赛赛利细胞（Sezary cell) 毛白细胞 原稚和幼稚淋巴细胞 淋巴肉瘤细胞 异型淋巴细胞 成熟单核细胞 幼稚单核细胞成熟淋巴细胞CLL(老人) 病毒感染(青少年) 儿童2-4岁）与异型淋巴细胞区别强调片尾细胞分布 刺激反应 E-B病毒 出血热病毒 其它病毒与成熟单核细胞区别 三句 发热细胞成熟单核细胞增多 单核细胞增多 考虑的疾病? 急单 MDS CMML 发热病人 慢粒单白
7、血病（Mo1X10 9 /L）白血病中幼稚单核细胞淋巴细胞与幼红细胞区别（毛、厚、多、裂）淋巴细胞与淋巴样浆细胞区别 巨球蛋白讨论的血症皮肤褶样淋巴细胞瘤 与淋巴肿瘤细胞区别 （赛赛利细胞Sezary cell)毛细胞白血病急性淋巴细胞性白血病-（类似成熟淋巴细胞均匀而细腻）慢性T 淋巴细胞白血病（实而不规则）急性T淋巴细胞性白血病T-淋巴细胞白血病血片中出现的淋巴瘤细胞（看核仁） 老年病与儿科 临床举例血片中的大B细胞淋巴瘤细胞 (胃淋巴瘤转移)举例 如何区别异形性改变的淋巴细胞与单核细胞比较方法 浆透明血片中的典型细胞 综合法 大中小对淋巴瘤细胞的新认识 增多趋势-WHO 与MDS-RAE
8、B交叉 与急、慢性白血病交叉 特点：浆淡、核染色质浓、核仁大2 血片中出现的幼红细胞及报告方式报告方式 ：幼红细胞数/100个WBC 晚幼红细胞 纠正公式: 实际WBC= X 100 /（100+Y） X-总有核细胞数 Y 有核红细胞数 若有核红 50/100WBC， WBC 20 X10 9 /L 纠正后WBC？ 13.3 X10 9 /L幼红细胞增多标本投诉举例例1 新生儿幼红细胞增多 例1：该婴儿出生1周，WBC增高到19X10 9 /L。临床已按感染进行了治疗。 次日，细胞室发现大量幼红细胞，高出100%，并纠正后报告， WBC只有9X10 9 /L 。 复习涂片可见较多球形红细胞，红
9、细胞大小不一，考虑先天性球形红细胞增多症。 小孩已连续误用了2天抗菌素。 面对家属质疑，医生？该患者 的红细胞形态?例2 因幼红细胞增多误诊CLL 成年女性 女性，58岁，病人血常规因WBC增高到16X10 9 /L，血球仪提示淋巴细胞分类达82%，临床找家属谈话-CLL 后经血片发现大量幼红细胞,纠正后淋巴细胞分类只有40%。 实际为髓外无效造血的骨髓纤维化。（3）其它红细胞的复习两种带角红细胞的区别 盔形红细胞（裂红细胞） 属红细胞碎片、有其23个角 。多见于DIC 、转移癌、溶贫 棘形红细胞见于肝病、制片不当 神经棘形红细胞增多症血浆脂蛋白100缺乏症、 20岁女性起病、抑郁、舞、高泌乳
10、嗜碱性点彩主要见于铅、铋、汞等重金属中毒或提示红系的造血紊乱嗜多色红细胞见于各种增生贫血，以溶血性贫血多见靶形红细胞（背景）见于各种低色素性贫血，珠蛋白生成障碍球形红细胞 遗传性- 自身免疫性-中央苍白区增大 （见Hb合成不足 或缺铁性贫血）大红细胞常见于巨幼细胞性贫血巨大红细胞 （常见于难治性贫血）粘连红细胞与冷凝聚有关 MCV超大200fl MCH超大50pg恶性疟原虫的几个特点（边缘、双环、双核、香蕉）血栓性血小板减少性紫癜 Evan 综合症？球形红细胞 举例：重视红细胞形态的重要性3、原始细胞与幼稚粒细胞 原始细胞 早幼粒细胞 中幼粒细胞 晚幼粒细胞 杆状核粒细胞（1）粒细胞形态原始粒
11、细胞血涂片中的早幼中幼晚幼粒细胞 两种颗粒中性晚幼和杆状粒细胞 与单核细胞比较（2）对幼稚细胞的报告方法 血片原始细胞报告建议 不分 原始粒细胞 原始单核细胞 原始淋巴细胞， 说明因多数病人的原始细胞要靠细胞化学染色、免疫标记等多种技术测定，血片原始细胞数量少难于定性。 非原始的幼稚细胞应分类报告 必须分清： 早幼粒细胞 中幼粒细胞 晚幼粒细胞 杆状核粒细胞 幼稚淋巴细胞 幼稚单核细胞 目前也很混乱 笼统报告“幼稚细胞” 导致不必要的检查皮肤病用药后-类白血病反应，明显中毒性变，早期细胞增多 （3）其它粒细胞的复习中毒性变 无中毒性变 轻度中毒性变 中度中毒性变 重度中毒性变 中毒性颗粒变黑变
12、粗 核退形性变中毒性变出现的临床意义 1. 细菌性损伤 2.物理性损伤 3.化学 性损伤 4.烧伤及发热等 （打仗士兵，化脓性胸腹水的30%死亡率？） 奥氏小体(棒状小体) 多见急性非淋巴细胞性白血病、MDS M3细胞例 ：急诊室的出血病人出现明显的颗粒和散在奥氏小体 不能原因出血 及时联系血液科 和检验科 吲哚氏(DOULE)小体与May-Hagre畸形粒细胞的调亡与吞噬 化脓性胸腹水举例切东综合征（即Chediak- Higashi综合征）宁波赵静老师提供图片 Chediak-Higashi 综合征(CHS) 为常染色体隐性遗传性疾病，色素减退或白化症、免疫缺陷、出血和神经系统异常，早年死
13、于淋巴瘤样综合征。 形态学特征：细胞内可见巨大细胞器(包涵体)。包涵体可存在于所有颗粒性细胞中，蓝色或灰蓝色； 而淋巴细胞内的颗粒巨大呈圆形或卵圆形，嗜天青色。 也可见粒、红、巨核三系病态造血细胞，马尔尼菲青霉菌图片由杭州李宏波老师提供 粒细胞成熟度（举例伤寒） 成熟度的一般分级 轻度 杆状 525% 中度杆状2549% 重度杆状50% 连接处有副染区为杆状粒细胞（4）分类结果的影响因素顾及涂片分布导致能分类的片尾细胞膜粘合（5）引起白细胞计数和分类结果干扰 计数干扰 血小板聚集 巨大血小板 红细胞碎片 难溶红细胞 冷凝蛋白 白细胞之间的干扰更大（ 嗜酸除外 ） 分类干扰 中素毒性变 细胞退化
14、 细胞大小 白细胞太多 幼红细胞 幼稚细胞形态不典型过分相信血球仪的代价临床病例 血液科的投诉急诊仪器误导 急诊病人白细胞升高，但仪器提示中性粒细胞增高，习惯安照仪器结果报告，但进感染病房后，抗炎治疗无效，最后在病房血常规中发现单核细胞增多，其实是白血病细胞。 病人投诉，医生被动。 说明部分仪器或部分品牌的仪器提示功能较差，要多看血涂片细胞不重视形态会影响的学科发展 小儿科 感染科 血液科 风湿免疫科 其它内外科 急诊科 外科三、促进各类细胞形态学交流与发展加强信息化交流-通过QQ平台微信传递细胞图片 “医学细胞平台”情况 坚持成立半年余 已开展了29期 值周台长90多人 提供讨论病例约150
15、例 图片上千余幅信息化交流优势 检验与临床之间沟通交流 同行之间沟通交流 发布病例与请教相结合 普及细胞知识及服务基层 每天、每周计划与台长负责制 人多力量大、思维多，就无难题手机直接拍摄的细胞图片调焦-对光稳定-拍照进入医学细胞平台的流程 寻找群QQ号：2644 76075 基本审校 向管理员 提出申请 填写信息：姓名-单位 。 管理员接受就可加入平台 享受权利：讨论、分享总结资料、课件带动常规体液细胞检验 胸水细胞 关节液细胞 脑脊液细胞 尿液细胞推荐图文报告8 现有的血细胞分析仪提升了常规血涂片检验工作的层次和效力交流材料结束语 重视血涂片镜检 全面提升临床检验工作的价值 -用好你的眼睛 充分发挥检验人员的侦察兵作用 -减少检验结果的误导 使我们的每一张化验单让病人放心欢迎同行参入我们的医学细胞平台（QQ） 进行实时交流 -264476075
