1、内 容 一、事故原因分析 二、事故案例分析,危险化学品事故案例,一、 典型事故原因分析,从思想上加强安全意识,实行科学管理,重视科学技术,造成事故的主要原因分析 1.事故处置不当 2.人员安全防范意识淡化 3.装置的本质安全性差 4.违章操作 5.疏于管理 6.工艺改造方法不当,事故原因分析,1. 事故处置不当 案例：2004年4月15日，某化工厂氯氢分厂冷冻工段液化岗位1号氯冷凝器发生氯气管腐蚀穿孔，导致含有一定铵的冷冻盐水进入氯气液化系统，铵与氯气发生反应生成极易分解爆炸的NCl3。16日，氯气液化系统的排污罐因NCl3过量而发生首次爆炸，数厘米厚的排污罐炸出十几米远，成了喇叭状。此后，全
2、长停车，并启动了化学事故应急救援预案。但是，在排险过程中，有关人员为了加快氯气处理速度，擅自对液氯储槽进行抽吸处理，结果搅拌和振动了储槽中的NCl3，导致3个液氯储槽的连续爆炸，致使9人死亡。,2.人员安全防范意识淡化 案例：2003年8月9日，淄博市临淄区某化工企业操作工王某，在未佩戴防护面罩的情况下，清理醇酸树酯反应罐内残渣，约10min后感到头晕、恶心，出罐休息5min，症状好转后进罐继续工作。约15min后眩晕、乏力、站立不稳，随即意识丧失。李某发现后立即将其托出罐外，出罐后李某也出现头晕、乏力、恶心、步态蹒跚现象。厂方立即将他们送入齐鲁石化中心医院进行抢救，确诊为急性甲苯中毒。,3.
3、装置的本质安全性差 本质安全的工厂，依靠化学和物理学来预防事故，而不是依靠控制系统、联锁和冗长而特殊的操作程序来预防事故。 一般情况下，过程的安全依赖于多层次的保护。第一层保护是过程设计特征，接下来的层次包括控制系统、联锁、安全切断系统、保护系统、警报和应急反应计划。本质安全是所有保护层次的一部分，直接面向过程设计特征。预防事故的最好方法就是增加过程设计的安全特征来防止危险情形。,案例1：1994年6月24日，四川自贡某化工公司综合楼外的氢气管产生两处锈蚀，发生泄漏。由于氢气管埋于地下，又从地沟上铺过，氢气窜入地沟，在综合楼段地沟中大量积聚。在氢气沿地沟中电缆管进入底楼房间的电源插座箱中后，达
4、到爆炸范围。当开合电源插座箱的开关时，产生电火花，引爆混合气体，发生剧烈爆炸，导致4人死亡，多人受伤。,案例2：1984年在印度博帕尔市发生的美国联合碳化公司农药厂45吨甲基异氰酸酯几乎全部泄漏，共造成约2万人死亡，20多万人中毒，5万人失明，10万人终身残疾。全厂被毁，遗址几十年内无法用于任何用途。,4.违章操作 案例：1996年11月11日，张家界市某乡化工厂盛装浓硫酸的2#储罐，因腐蚀发生渗漏。该厂技术副厂长安排人员将2#储罐内的浓硫酸移至其他储罐，在既没制订动火方案报批，也未对储罐进行置换分析的情况下，便通知机修班准备焊补。当焊补工作接近结束时，发生爆炸。爆炸产生的巨大能量将储罐锥形顶
5、盖从焊缝处撕裂后抛落至离储罐8m远的围墙边，爆炸震碎了该厂40%的车间窗户玻璃，2名焊工被爆炸时溅出的浓硫酸灼伤。,5.疏于管理 案例：1999年9月30日，淄博市某化工厂内冒出一阵阵呛人的白烟，发现是一只早已不用的氯磺酸储罐发生泄漏。职工找来木片临时堵漏，反而使泄漏部位扩大。职工又接管道，用真空将物料抽到一槽车内，但因抽料速度较慢，白色烟雾继续扩散。后来又用石灰和砂土填到储罐底部和周围，直至高于泄漏点，使石灰和砂土将泄漏的物质吸收掉。泄漏持续4个多小时，估计泄漏2t多物料，所幸没有人员中毒和受伤情况发生。,6.工艺改造方法不当 案例：1980年6月30日，金华某化工厂的黄磷酸新工艺，在没有经
6、过小试、中试的情况下直接移交生产。结果黄磷在浓硫酸中清洗时发生放热反应，黄磷酸洗锅在生产中发生爆炸，炸塌厂房300平方米，五硫化二磷车间全部被毁，全厂停产。此次事故中，死亡8人，伤9人，直接经济损失30万余元，产值损失达73万余元。,二、事故案例分析,山东槽罐车翻18吨浓硫酸泄漏,2009.10.8,顺德货车翻侧硫酸泄漏2小时排除险情,2009.9.18,宜昌装载100余桶黄磷货车发生自燃,内蒙古赤峰氨气泄漏事故致246人就医,2009.8.5,沪杭高速硝酸泄漏,安徽非法花炮作坊发生连环爆炸,淮南一家化工厂爆炸致3死2伤,广东罗定化工厂发生爆炸2死3伤,天津处理一起液化气罐车倾覆事故,案例1：
7、一起违章操作致黄磷火灾的事故分析,2007年3月4日，鄂西山区某公司一化工厂黄磷车间因一职工在压磷过程中，夹布胶管脱落，黄磷流出发生燃烧并酿成火灾事故，造成直接经济损失20多万元。 一、事故经过 3月4日18时左右，该厂黄磷车间2#黄磷电炉压磷操作工聂某在漂冼磷泥时，发现热水管内无水，热水阀转动较松，认为是阀门故障，就此事向班长李某反映，李某安排机修工检修，经检查并未发现热水阀有问题。之后，聂某卸下压磷夹布腔管检查，发现夹布胶管和放磷阀门出口均被黄磷冻堵，便对其处理并重新接上。 20时45分左右，班长李某向压磷操作工聂某询问放磷管线及压磷夹布胶管的处理情况，聂某回答说已疏通。接着，聂某打开放磷
8、阀开始放磷，并准备去预沉槽补充水，,但刚离开放磷阀约3m远，夹布胶管脱落，黄磷流出迅速燃烧，产生大量烟雾，聂某撤离火灾现场，跑到2#黄磷电炉配电操作室，配电工将电炉停电。此时，班长李某见火势较大，也撤离火灾现场去通知电炉停电，之后，组织当班配电工和2#煤气站操作工撤离现场，然后去灭火。 该厂厂部当班值班调度接到报警电话后，一边赶往火灾现场迅速启动应急救援预案，一边向厂领导和公司总调值班调度汇报。公司领导及相关职能部门迅速赶赴现场组织应急处置。在该厂及所属车间与隔河厂及所属车间干部职工的共同努力下，21时40分将大火扑灭。此次事故持续近1h，造成部分设备和厂房损坏，直接经济损失20多万元。同时，
9、导致该厂生产系统停车数小时，其中2#黄磷电炉停产达12h。,二、事故原因分析及责任划分 1. 按照操作规程，放磷前必须认真检查，疏通管线，捆扎并固定夹布胶管。操作工聂某未对放磷管线进行彻底疏通，也未认真检查和确认，更为严重的是对放磷夹布胶管只进行了简单捆扎而未加以固定，属于典型的违章操作，是导致此起事故发生的主要原因，聂某应负主要责任。 2. 当班班长李某对聂某的操作监督不力，对操作票的监督、验证不到位，对放磷夹布胶管未按要求固定这一行为未能及时发现和纠正，是导致此起事故发生的又一重要原因，应负直接责任。 3. 按照安全管理程序文件要求，该厂黄磷车间每月应对重点、危险岗位职工组织一次安全培训，
10、而在该车间未发现2007年12月份培训记录。该厂及黄磷车间安全管理不规范，培训教育不到位，致使员工安全意识和操作技能差，安全监管执行不力，习惯性违章现象不能及时有效得到制止，有关人员应负管理责任。,三、事故处理与防范措施 1. 事故处理 为严肃法纪，教育和警示各单位、部门及全体员工，坚决遏制各类安全事故的发生，根据有关安全生产法律法规及公司安全生产管理制度的规定，一是决定对事故管理责任的追究： (1)对该公司主要领导及分管安全生产的领导各处罚款10000元； (2)对负有管理责任的总经理助理、该厂厂长王某、副厂长邓某，安全科科长苗某各处罚款10000元、2000元、1000元； (3)对负有直
11、接管理责任的黄磷车间主任万某、车间主任助理蔡某、安全员舒某、设备员王某各处罚款5000元、2000元、1000元、500元；,(4)对负有现场管理责任的黄磷车间2#炉班长李某给予严重警告处分，撤销其班长职务，并处罚款2000元； (5)对负有现场管理责任的厂部当班值班调度王某、黄磷车间龚某分别给予警告处分，并各处罚款500元。 二是依法追究当事人的责任。黄磷车间2#炉压磷操作工聂某严重违章操作，井给公司财产造成严重损失，决定依法解除劳动关系，不予经济补偿。事故追究罚款由当事人在收到通报3日内上缴公司财务部，缴款收据交公司安全环保部备查。三是取消该厂当月全品安全奖。,2. 防范措施 一是责成该厂
12、结合本次事故，进一步编制和完善黄磷泄漏事故处置救援预案，并经常组织全员性的模拟演练。 二是该厂、车间及公司安全环保部、生产部、设备部、技术中心等相关部门要通过加装控制阀门等措施迅速对压磷管线进行技改。 三是公司所属单位要以此次事故为案例加强安全教育，举一反三，开展事故大讨论。要认真总结经验教训，不断完善措施，确保公司财产和员工生命安全。要用铁的纪律强化安全生产管理，严格执行领导责任追究制，严格落实安全生产责任制，切实加强层层责任管理，尤其是现场管理责任。要严格执行安全操作规程，严禁违章指挥、违章作业、严禁违反劳动纪律。要经常性地开展安全生产大检查，认真做好安全隐患排查和整改，切实把事故隐患消灭
13、在萌芽状态，全面提升安全生产管理水平。,案例2：山东德齐龙化工公司“7.11”爆炸事故,一、事故简要经过 该公司一分厂16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素生产线，于2007年6月开始单机试车，2007年7月5日单机调试完毕，由企业内部组织项目验收。7月10日2号压缩机单机调试、空气试压(试压至18MPa)、二氧化碳置换完毕。7月11日15时30分，开始正式投料试车，先开2号压缩机组，引入工艺气体（N2、H2混合气体），逐级向2号压缩机七段（工作压力24MPa）送气试车。23时50分，2号压缩机七段出口管线突然发生爆炸，气体泄漏引发大火，造成8人当场死亡，一人因大面积烧伤抢救无效于14日凌晨0时1
14、0分死亡，一人轻伤。事故还造成部分厂房顶棚坍塌和仪表盘烧毁。 经调查，事故发生时先后发生两次爆炸。经对事故现场进行勘查和分析，一处爆炸点是在2号压缩机七段出口油水分离器之后、第一角阀前1米处的管线，另一处爆炸点是在2号压缩机七段出口两个角阀之间的管线（第一角阀处于关闭状态，第二角阀处于开启状态）。,二、事故原因初步调查分析 （一）事故发生的直接原因 事故发生后，山东省德州市人民政府组成事故调查组对事故有关情况进行调查，经初步分析判断，排除了化学爆炸和压缩机出口超压的可能，爆炸为物理爆炸。事故发生的直接原因是2号压缩机七段出口管线存在强度不够、焊接质量差、管线使用前没有试压等严重问题，导致事故的
15、发生。,（二）管理上存在的主要问题 建设项目未经设立安全审查。该公司将16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素改扩建项目（总投资9724万元），拆分为“化肥一厂造气、压缩工序技术改造项目（投资4868万元）”和“化肥一厂合成氨及尿素生产技术改造项目（投资4856万元）”两个项目，分别于2006年4月26日和5月30日向山东省德州市经济委员会备案后即开工建设，未向当地安全监管部门申请建设项目设立安全审查，属违规建设项目。 建设项目工程管理混乱。该项目无统一设计，仅根据可行性研究报告就组织项目建设，有的单元采取设计、制造、安装整体招标，有的单元采取企业自行设计、市场采购、委托施工方式，有的直接按旧图纸组
16、织施工。与事故有关的2号压缩机由沈阳金博气体压缩机制造有限公司制造，并负责压缩机出口阀前的辅助管线设计。项目没有按照建设工程质量管理条例有关规定选择具有资质的施工、安装单位进行施工和安装。试车前没有制定周密的试车方案，高压管线投用前没有经过水压试验。,拒不执行安全监管部门停止施工和停止试车的监管指令。 2007年1月，德州市和平原县安全监管部门发现该公司未经建设项目安全设立许可后，责令其停止项目建设，该公司才开始补办危险化学品建设项目安全许可手续，但没有停止项目建设。7月7日，由德州市安全监管局组织专家组对该项目进行了安全设立许可审查，明确提出该项目的平面布置和部分装置之间距离不符合要求，责令
17、企业抓紧整改，但企业在未进行整改、未经允许的情况下，擅自进行试车，试车过程中发生了爆炸。,案例3：沧州大化TDI公司“511”爆炸事故,一、事故简要经过 2007年5月10日16时许，由于蒸汽系统压力不足，氢化和光气化装置相继停车。20时许，硝化装置由于二硝基甲苯储罐液位过高而停车，由于甲苯供料管线手阀没有关闭，调节阀内漏，导致甲苯漏入硝化系统。22时许，氢化和光气化装置正常后，硝化装置准备开车时发现硝化反应深度不够，生成黑色的络合物，遂采取酸置换操作。该处置过程持续到5月11日10时54分，历时约12小时。此间，装置出现明显的异常现象：一是一硝基甲苯输送泵多次跳车；二是一硝基甲苯储槽温度高（
18、有关人员误认为仪表不准）。期间，由于二硝基甲苯储罐液位降低，导致氢化装置两次降负荷。,5月11日10时54分，硝化装置开车，负荷逐渐提到42。13时02分，厂区消防队接到报警：一硝基甲苯输送泵出口管线着火，13时07分厂内消防车到达现场，与现场人员一起将火迅速扑灭。13时08分系统停止投料，现场开始准备排料。13时27分，一硝化系统中的静态分离器、一硝基甲苯储槽和废酸罐发生爆炸，并引发甲苯储罐起火爆炸。 事故发生后，沧州市政府立即启动事故应急预案，成立事故救援指挥部，组织人力、物力全力进行抢险救援。先后调集周边地区50辆消防车、280余名消防官兵，展开灭火和抢救伤员。至当日16时30分火势得到
19、控制，16时50分大火被扑灭；在灭火的同时调集35辆救护车赶赴事故现场实施伤员救治。,由沧县政府在第一时间对周边群众进行了疏散。至5月11日14时30分，三个村近7000名群众全部转移到上风向2公里的安全地带。爆炸发生后当地环保部门立即对可能泄漏的光气、总挥发性有机物、二氧化氮、二氧化硫、氯气进行了连续监测，未发现异常。装置区域内部分泄漏物料和灭火用消防水留存于工厂地下污水管网，没有外排。 抢险救援工作于5月11日17时30分基本结束，当地政府组织疏散转移群众有序返回驻地,二、事故原因初步调查分析 （一）事故的直接原因： 这次爆炸事故的直接原因是一硝化系统在处理系统异常时，酸置换操作使系统硝酸
20、过量，甲苯投料后，导致一硝化系统发生过硝化反应，生成本应在二硝化系统生成的二硝基甲苯和不应产生的三硝基甲苯（TNT）。因一硝化静态分离器内无降温功能，过硝化反应放出大量的热无法移出，静态分离器温度升高后，失去正常的分离作用，有机相和无机相发生混料。混料流入一硝基甲苯储槽和废酸储罐，并在此继续反应，致使一硝化静态分离器和一硝基甲苯储槽温度快速上升，硝化物在高温下发生爆炸。,（二）管理上存在的问题： 1.生产、技术管理混乱，工艺参数控制不严，异常工况处理时没有严格执行工艺操作规程；在生产装置长时间处于异常状态、工艺参数出现明显异常的情况下，未能及时采取正确的技术措施,导致事故发生。 人员技术培训不
21、够，技术人员不能对装置的异常现象综合分析，作出正确的判断；操作人员对异常工况处理缺乏经验。 这次事故还暴露出工厂布局不合理，消防水泵设计不合理等问题。,案例4：上海化工厂聚乙烯车间火灾事故,1961年5月8日下午，上海化工厂聚乙烯车间聚合釜操作人员发现200升聚合釜的乙烯管线堵塞，便决定折卸乙烯阀，进行疏通。当阀被卸开后，大量棕色粘稠物喷出，喷至在场的3人身上和离200升聚合釜仅4m远的乙烯发生炉上，引起燃烧，将其中2人烧成重伤，1人烧伤面部，另有2人在灭火过程中受轻伤。,事故原因： 1.该工艺为试车阶段，在技术和设备上均未过关。 2.当班的5名工人中本岗位工龄最长者为9个月，其他为8个月、2
22、个月、2天，另外2名女工为辅助工种，有的人甚至连釜上有何阀门都弄不清。 3.该次试车自3月15日用200升聚合釜开始，新增设的400升聚合釜为4月21日投入使用，至5月8日仅生产了6釜，操作人员对该工艺不熟悉。 4.乙烯通向200和400升聚合釜的管线为并联，在支管上无止逆装置。当日操作人员对200升聚合釜进行过2次间析排气，使用了部分乙烯，致干燥系统和200升釜压力下降，而400升聚合釜的聚合过程已近完毕，乙烯压力相对较高，而造成400升釜内的聚乙烯和汽油混合物串压入200升釜内，引起阀门堵塞。5月10日对两个釜进行检查时，发现原应有物料300升的400升釜中仅存有物料50升，而原加入120
23、升物料的200升釜中都存有140升物料。,5.作业人员在拆卸阀门时违反化工部颁发的化工企业安全管理制度第六章第五条，关于“易燃、易爆、有毒、有腐蚀和蒸汽设备管道检修，必须切断物料出入口阀门，”的规定。 6.作业人员在从事检修作业时，违反化工部颁发的化工企业通用工种安全操作规程HGTA01485第2项第5款，关于“容器检修，需系统停车时，必须将余压卸尽，严禁带压检修；”的规定，在拆卸200升聚合釜乙烯阀门时，未关闭有关阀，未加盲板，致使400升釜的1.2kg/cm2压力将阻塞阀门和管道的聚乙烯与汽油混合物喷出。 7.工艺布置不符合石油部和化工部颁发的炼油化工企业设计防火规定（YHS0178）第6
24、7条，关于“明火加热炉与集中布置的甲A类工艺设备、压缩机、泵、大型容器或容器组之间，应设置非燃烧的实体防火墙；如不设防火墙时，两者的防火间距不得小于40m。”的规定，在明火加热的乙烯发生炉与聚合釜间未设防火墙，且距离仅有4m，致聚乙烯与汽油混合物喷出后，遇明火发生燃烧，引起火灾。,案例5：重庆天原化工总厂压力容器爆炸重大事故,一、事故概况 2004年4月15日2l时，重庆天原化工总厂氯氢分厂1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔，造成含铵盐水泄漏到液氯系统，生成大量易爆的三氯化氮。16日凌晨发生排污罐爆炸，1时23分全厂停车，2时15分左右，排完盐水后4h的1号盐水泵在静止状态下发生爆炸，泵体粉碎性炸坏。
25、16日17时57分，在抢险过程中，突然听到连续两声爆响，液氯储罐内的三氯化氮突然发生爆炸。爆炸使5号、6号液氯储罐罐体破裂解体井炸出1个长9m、宽4m、深2m的坑，以坑为中心，在200m半径内的地面上和建筑物上有大量散落的爆炸碎片。爆炸造成9人死亡，3人受伤，该事故使江北区、渝中区、沙坪坝区、渝北区的15万名群众疏散，直接经济损失277万元,二、事故原因分析 事故爆炸直接因素关系链为：设备腐蚀穿孔呻盐水泄漏进入液氯系统一氯气与盐水中的铵反应生成三氯化氮一三氯化氮富集达到爆炸浓度(内因)启动事故氯处理装置振动引爆三氯化氮(外因)。 1. 直接原因 (1)设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏，是造成三氯化氮形
26、成和富集的原因。根据重庆大学的技术鉴定和专家的分析，造成氯气泄漏和盐水流失的原因是1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔。腐蚀穿孔的原因主要有5个； 氯气、液氯、氯化钙冷却盐水对氯气冷凝器存在普遍的腐蚀作用。,列管内氯气中的水分对碳钢的腐蚀。 列管外盐水中由于离子电位差异对管材发生电化学腐蚀和点腐蚀。 列管与管板焊接处的应力腐蚀。 使用时间较长，并未进行耐压试验，使腐蚀现象未能在明显腐蚀和腐蚀穿孔前及时发现。 1992年和2004年1月该液氯冷冻岗位的氨蒸发系统曾发生泄漏，造成大量的氨进入盐水，生成了含高浓度铵的氯化钙盐水。1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔，导致含高浓度铵的氯化钙盐水进入液氯系统，生成并大量富集具有
27、极具危险性的三氯化氮爆炸物，为16日演变为爆炸事故埋下了重大事故隐患。,(2)三氯化氮富集达到爆炸浓度和启动事故氯处理装置造成振动，引起三氯化氮爆炸。 经调查证实，厂方现场处理人员未经指挥部同意，为加快氯气处理的速度，在对三氯化氮富集爆炸的危险性认识不足的情况下，急于求成，判断失误，凭借以前操作处理经验，自行启动了事故氯处理装置，对4号、5号、6号液氯储罐(计量槽)及1号、2号、3号汽化器进行抽吸处理。在抽吸过程中，事故氯处理装置水封处的三氯化氮因与空气接触和振动而首先发生爆炸，爆炸形成的巨大能量通过管道传递到液氯储罐内，搅动和振动了液氧储罐中的三氯化氮，导致4号、5号、6号液氯储罐内的三氯化
28、氮爆炸。,2. 间接原因 (1)压力容器设备管理混乱，设备技术档案资料不齐全，两台氯液气分离器未见任何技术和法定检验报告，发生事故的冷凝器1996年3月投入使用后，一直到2001年1月才进行首检，没进行耐压试验。近两年无维修、保养、检查记录，致使设备腐蚀现象未能在明显腐蚀和腐蚀穿孔前及时发现。 (2)安全生产责任制落实不到位。2004年2月12日，集团公司与该厂签订安全生产责任书以后，该厂未按规定将目标责任分解到厂属各单位。,(3)安全隐患整改督促检查不力。 重庆天原化工总厂对自身存在的安全隐患整改不力，该厂“2. 14”氯化氢泄漏事故后，引起了市领导的高度重视，市委、市政府领导对此作出了重要
29、批示。为此，重庆化医控股(集团)公司和该厂虽然采取了一些措施，但是没有认真从管理亡查找事故的原因和总结教训，在责任追究上采取以经济处罚代替行政处分，因而没有让有关责任人员从中吸取事故的深刻教训，整改的措施不到位，督促检查力度也不够，以致于在安全方面存在的问题没有得到有效整改。“2. 14事故后，本应增添盐酸合成尾气和四氯化碳尾气的监控系统，但自到“4. 16事故发生时都尚未配备。,(4)对三氯化氮爆炸的机理和条件研究不成熟，相关安全技术规定不完善。 有关专家在关于重庆天原化工总厂“4. 16”事故原因分析报告的意见中指出：“目前，国内对三氯化氮爆炸的机理、爆炸的条件缺乏相关技术资料，对如何避免
30、三氯化氮爆炸的相关安全技术标准尚不够完善”，“因含高浓度铵的氯化钙盐水泄漏到液氯系统，导致爆炸的事故在我国尚属首例”。这表明此次事故对三氯化氮的处理方面，确实存在很大程度的复杂性、不确定性和不可预见性。这次事故是目前氯碱行业现有技术条件下难以预测、没有先例的事故，人为因素不占主导作用。同时，全国氯碱行业尚无对氯化钙盐水中铵含量定期分析的规定，该厂氯化钙盐水十多年来从未更换和检测，造成盐水中的铵不断富集，为生成大量的三氯化氮创造了条件，井为爆炸的发生留下了重大的隐患。,案例6：江苏联化科技公司11.27爆炸事故,一、事故发生简要经过 重氮化工艺过程是在重氮化釜中，先用硫酸和亚硝酸钠反应制得亚硝酰
31、硫酸，再加入6溴2，4二硝基苯胺制得重氮液，供下一工序使用。2007年11月27日6时30分，联化公司5车间当班4名操作人员接班，在上班制得亚硝酰硫酸的基础上，将重氮化釜温度降至在25。6时50分，开始向5000升重氮化釜加入6溴2,4二硝基苯胺，先后分三批共加入反应物1350千克。9时20分加料结束后，开始打开夹套蒸汽对重氮化釜内物料加热至37，9时30分关闭蒸汽阀门保温。按照工艺要求，保温温度控制在352，,保温时间4-6小时。10时许，当班操作人员发现重氮化釜冒出黄烟（氮氧化物），重氮化釜数字式温度仪显示温度已达70，在向车间报告的同时，将重氮化釜夹套切换为冷冻盐水。10时6分，重氮化釜
32、温度已达100，车间负责人向联化公司报警并要求所有人员立即撤离。10时9分，联化公司内部消防车赶到现场，用消防水向重氮化釜喷水降温。10时20分，重氮化釜发生爆炸，造成抢险人员8人死亡（其中3人当场死亡）、5人受伤（其中2人重伤）。建筑面积为735平方米的5车间B7厂房全部倒塌，主要生产设备被炸毁。,二、事故原因初步调查分析 根据事故调查组的初步分析判断，操作人员没有将加热蒸汽阀门关到位，造成重氮化反应釜在保温过程中被继续加热，重氮化釜内重氮盐剧烈分解，发生化学爆炸，是这起爆炸事故的直接原因。在重氮化反应保温时，操作人员未能及时发现重氮化釜内温度升高，及时调整控制；装置自动化水平低，重氮化反应
33、系统没有装备自动化控制系统和自动紧急停车系统；重氮化釜岗位操作规程不完善，没有制定针对性应急措施，应急指挥和救援处置不当，是这起爆炸事故的重要原因。,案例7：中国石油吉林石化公司双苯厂爆炸事故,2005年11月13日13时40分，中国石油吉林石化公司双苯厂发生爆炸事故，造成8人死亡，1人重伤。新苯胺装置、1个硝基苯储罐、2个苯储罐报废，导致苯酚、老苯胺装置、苯酐装置、2、6-二乙基苯胺等4套装置停产。而此次爆炸事故也导致了一起跨省际、跨国界的重大环境污染事件。 事故调查组专家组认为：该事故直接原因是由于当班操作工停车时，疏忽大意，未将应关闭的阀门及时关闭，误操作导致进料系统温度超高，长时间后引
34、起爆裂，随之空气被抽入负压操作的T101塔，引起T101塔、T102塔发生爆炸，随后致使与T101塔、T102塔相连的2台硝基苯储罐及附属设备相继爆炸。随着爆炸现场火势增强，引发装置区内的2台硝酸储罐爆炸，并导致与该车间相邻的55号罐区内的1台硝基苯储罐、2台苯储罐发生燃烧爆炸。无疑，这是一起重大责任事故。,吉化爆炸后的苯类污染物流入松花江，硝基苯超标28.08倍。整个污水团长度约80km，以每小时约2km的速度向下游移动，受污染的松花江水流过的江面总长度为1 000多km。11月24日凌晨5时许到达哈尔滨市四方台取水口。26日凌晨，污染高峰基本流过哈尔滨市区江段，完全通过哈尔滨市需要40小时
35、左右。 面对突如其来的灾情，黑龙江省人民政府和哈尔滨市人民政府启动了突发事件应急预案，采取了6条主要措施： 一是2005年11月22日和23日，哈尔滨市政府发布了2个公告，宣布全城停水4天，并保障医院、重点企业、城市供暖等重要部门的供水； 二是采取措施向省内外城市全力求援，调运瓶装水、桶装水，实行统一调配，基本满足居民饮用水日需求量1.86万t的生活需求；,三是中石油大庆公司专业打井队伍紧急打945眼深水井； 四是严厉打击哄抬物价等不法行为，维护市民的生活秩序； 五是黑龙江省投入1 000万元资金用于紧急救援，严密监控松花江水环境质量变化情况，紧急调备粉末活性炭，通过活性炭吸附方式清除悬浮污染
36、物，并进行后续研究以彻底清除沉淀污染物； 六是为了预防有可能出现的水污染给市民带来的健康影响，哈尔滨市15家医院形成了一张救助网络覆盖全市。,案例8：盐酸工段氯化氢尾气回收系统爆炸事故,一、事故经过2001年6月13日零时，某化工厂盐酸工段丁班操作人员，按正常程序交接班后，生产系统正常。当时生产状况是H2总管压力12kPa，H2人合成炉压力200Pa，火焰燃烧良好，尾气吸收达标准，符合工艺操作要求。2时50分全厂突然停电，主操作发现合成炉内火焰突然熄灭，借应急灯光亮，发现H2总管压力急剧下降，便立即采取紧急停车处理，主操作负责关H2调节阀，副操作负责关闭H2总管阀门，当即将关闭H2调节阀时，这
37、时照明灯闪了一下，电又送来（为瞬间停电），发现H2总管压力在降至0值时又升到8kPa。在关闭完H2阀门后，主操作又关闭Cl2阀门，在关闭过程中，听到一声很清脆的响声，接着便是一声沉闷的剧烈爆炸声，主、副操作急往外巡查，发现稀酸罐被炸裂，罐顶被炸开，与其相连的管道被炸碎。,二、事故现场 盐酸尾气回收系统，在四楼操作室北侧，300排放管伸至5楼顶部，主要设备有：稀酸罐、稀酸泵、降膜吸收器、相连接管道等。稀酸罐为玻璃钢罐，废气排放管为硬质PVC管，稀酸泵为耐腐蚀泵，相连接管道为有机玻璃钢管、ABS管、酚醛塑料管、PVC管等。爆炸后，所有非金属管道、阀门全部炸碎，稀酸罐炸裂，合成炉、降膜吸收器的石墨防
38、爆膜片被炸成粉状。从粉碎的管道及有关设备看，无着火迹象，据现场操作工反映，爆炸产生剧烈响声，让人听起来十分害怕。事故发生后，操作人员立即通知厂部有关人员，盐酸工段停车，检查其它设备损坏情况，查找事故原因。,三、事故原因 1.事故发生后，该厂厂部立即组成事故调查组进入盐酸工段，从以下几方面查找事故原因：生产装置调查反馈情况：石墨三合一盐酸合成炉，为成熟盐酸生产装置，在国内早已全面推广使用，该装置安全、可靠、节能、耐腐蚀、便于操作，生产的盐酸为无色透明液体（铁合成炉为微黄色液体），质量有很大提高，生产装置不会有问题。 生产原料及气体调查。原料为脱盐水，气体为H2、Cl2两种，H2属易燃、易爆气体，
39、Cl2为有毒气体，且助燃，两种气体燃烧产生氯化氢气体被脱盐水吸收，制成盐酸。操作时，调节H2、Cl2比，不可过氢，也不可过氯，过氢容易发生爆炸，过氯容易造成空气污染，据操作人员反映，当时气体在炉内燃烧正常配比合理，没有异情现象。 工艺控制指标调查。工艺指标是经过科学的论证和生产实践所得，由技术科下达，经检查，各项工艺控制指标符合安全生产要求，并以规程形式现场张贴。,设备情况及结构调查，盐酸为腐蚀品，所需生产设备大部分为耐腐蚀设备，特别是尾气吸收部分，设备、管道为非金属材料，从设备结构、布局、使用情况看，设备结构、布置、使用合理、也便于操作，除几台运转设备外，大部分设备为静止设备。 操作人员调查
40、。该班操作人员都具有盐酸生产8年以上的工作经历，受过多次业务培训，成绩优良，实际操作经验丰富，工作责任心也较强。 操作方法及紧急停车处理采取措施调查。以操作工口述实际操作方法和事后自写的紧急停车处理采取措施等方面，调查组认为操作方法正确，处理紧急停车采取措施较得当。调查组经过认真分析、论证，认为要从易燃易爆气体上找原因，特别是操作人员反映H2总管压力从0值突然升至8kPa，然后慢慢回落，这一点引起调查组高度重视（原来没有出现过这类情况），一致认为，不但要在盐酸工段找原因，还要在全厂氢气系统找原因，通过艰苦调查，科学论证，反复试验，终于找出事故发生根源。,2.该厂电解产生的H2，除自用外，其余部
41、分送邻近氮肥公司使用（近期才开始输送），管线较长，H2输送由氢干燥工序负责，风机输送。当全厂突然停电时，全厂所有机泵全部停止运转，管道内大量H2气倒流，干燥工序操作人员又未及时关闭H2输送阀门，造成大量H2经H2管道倒流至盐酸生产系统内（突然停电后盐酸氢气压力降至0值后又反弹升至表压显示8kPa），倒流的H2通过盐酸工段氢管道压至合成炉内，与炉内的气体混合，此时合成炉内压力由微正压迅速达到正压状况。当大量过量的H2与炉内氯化氢气体、氯气、废气混合后，经尾气管道聚积到尾气吸收塔和稀酸罐内，又与罐内气体混合，此时罐内、管道、合成炉内混合气体达到爆炸极限。,这时稀酸罐内液体量为罐体容量4/5，罐内气
42、相空间相对狭小。聚积气体在压力作用下首先造成合成炉及尾气吸收塔防爆膜爆裂（第一次响声），同时，爆膜产生的冲击压力又推动管道气体压向稀酸罐，稀酸罐内混合气体在压力作用下，迅速沿着300硬质PVC管向上排泄，在排泄过程中，混合气体与硬质PVC管壁产生磨擦，形成静电火花，引起二次爆炸，造成放空管道及相连接管道炸碎，稀酸罐体炸裂，罐体封头炸开，这是造成爆炸事故的主要原因。 3.突然停电时，操作工思想准备不足，有犹豫慌乱现象，在紧急停车过程中，关闭H2、Cl2阀门不及时，不迅速、不彻底，这也是造成事故的原因之一。,案例9：浙江湖州化工厂聚乙烯聚合釜泄漏爆炸事故,1972年1月21日17时5分，浙江湖州聚
43、乙烯车间聚合釜泄漏爆炸，死亡1人，重伤1人，轻伤2人。 一、事故经过 1972年1月14日，聚乙烯车间开车复产，15日投入第1釜料。21日15时35分，投入第13釜料，至17时5分时，釜内压力为2.5kg/cm2,温度8790，并准备出料。忽然听到“啪”的一声，釜上东侧的玻璃视镜破裂，接着轰的一声巨响，瞬间出现火光，同时发生断电，整个厂房内所有门窗都被爆炸气浪击破或被烈火烧毁，聚合釜周围的电气开关、仪表均被烧坏或震坏。,二、事故原因 1.直接原因 由于聚合釜东侧视镜玻璃突然破碎，冲出大量乙烯气体和溶剂汽油蒸气，与聚合釜外空气混合形成爆炸性气体，并击破视镜上方25cm处的防爆灯（也可能由于气体从
44、釜内冲出产生静电火花）而引起爆炸。 2.间接原因 聚合釜的视镜玻璃原设计是直径95mm15mm（根据设计零部件手册，该视镜玻璃规格可耐压6kg/cm2）,后来为了便于操作人员窥视釜内反应情况，于1970年上半年改大为直径145mm12mm（在设计零部件手册上没有该规格数据），连续使用了一年半。由于该规格的视镜玻璃耐压较差而引起破碎。,三、防范措施 1.取消视镜上方的防爆灯； 2.视镜玻璃恢复到原设计要求，即重新使用直径95mm15mm的视镜玻璃； 3.溶剂贮槽作适当分散。,案例10：重庆天原“416”爆炸事故,事故经过 事故发生前的2004年4月15日白天，该厂处于正常生产状态。15日17时4
45、0分，该厂氯氢分厂冷冻工段液化岗位接总厂调度令开启1号氯冷凝器。18时20分，氯气干燥岗位发现氯气泵压力偏高，4号液氯贮罐液面管在化霜。当班操作工两度对液化岗位进行巡查，未发现氯冷凝器有何异常，判断4号贮罐液氯进口管可能有堵塞，于是转5号液氯贮罐（停4号贮罐）进行液化，其液面管也不结霜。21时，当班人员巡查1号液氯冷凝器和盐水箱时，发现盐水箱氯化钙（CaCl2）盐水大量减少，有氯气从氨蒸发器盐水箱泄出，从而判断氯冷凝器已穿孔，约有4m3的CaCl2盐水进入了液氯系统。 发现氯冷凝器穿孔后，厂总调度室迅速采取1号氯冷凝器从系统中断开、冷冻紧急停车等措施。并将1号氯冷凝器壳程内CaCl2盐水通过盐
46、水泵进口倒流排入盐水箱。将1号氯冷凝器余氯和1号氯液气分离器内液氯排入排污罐。,15日23时30分，该厂采取措施，开启液氯包装尾气泵抽取排污罐内的氯气到次氯酸钠的漂白液装置。16日0时48分，正在抽气过程中，排污罐发生爆炸。1时33分，全厂停车。2时15分左右，排完盐水后4h的1号盐水泵在静止状态下发生爆炸，泵体粉碎性炸坏。 险情发生后，该厂及时将氯冷凝器穿孔、氯气泄漏事故报告了化医集团，并向市安监局和市政府值班室作了报告。为了消除继续爆炸和大量氯气泄漏的危险，重庆市于16日上午启动实施了包括排险抢险、疏散群众在内的应急处置预案，16日9时成立了以一名副市长为指挥长的重庆天原化工总厂“416”
47、事故现场抢险指挥部，在指挥部领导下，立即成立了由市内外有关专家组成的专家组，为指挥部排险决策提供技术支撑。,经专家论证，认为排除险情的关键是尽量消耗氯气，消除可能造成大量氯气泄漏的危险。指挥部据此决定，采取自然减压排氯方式，通过开启三氯化铁、漂白液、次氯酸钠3个耗氯生产装置，在较短时间内减少危险源中的氯气总量；然后用四氯化碳溶解罐内残存的三氯化氮（NCl3）；最后用氮气将溶解NCl3的四氯化碳废液压出，以消除爆炸危险。10时左右，该厂根据指挥部的决定开启耗氯生产装置。 16日17时30分，指挥部召开全体成员会议，研究下一步处置方案和当晚群众的疏散问题。17时57分，专家组正向指挥部汇报情况，讨
48、论下一步具体处置方案时，突然听到连续2声爆响，液氯贮罐发生猛烈爆炸，会议被迫中断。,据勘察，爆炸使5号、6号液氯贮罐罐体破裂解体并形成一个长9m、宽4m、深2m的炸坑。以坑为中心，约200m的地面和构、建筑物上有散落的大量爆炸碎片，爆炸事故致9名现场处置人员因公殉职，3人受伤。 爆炸事故发生后，引起党中央、国务院领导的高度重视，温家宝、黄菊、华建敏等中央领导同志对事故处理与善后工作作出重要指示，国家安监局副局长孙华山等领导亲临现场指导，并抽调北京，上海、自贡共8名专家到重庆指导抢险。这个过程一直持续到4月19日，在将所有液氯贮罐与汽化器中的余氯和NCl3采用引爆、碱液浸泡处理后，才彻底消除危险
49、源。,案例11：浙江瑞安化工厂爆炸事故,一、事故概况及经过 1993年6月14日，浙江省瑞安化工厂均三甲苯胺车间配酸工段反应釜发生爆炸，造成死亡3人、重伤9人、轻伤5人，经济损失达200多万元。 瑞安化工厂是生产有机颜料、乳化剂、轻纺助剂等化工产品的国有企业，由于染料中间体生产过程中产生大量废硫酸难以处理，该厂于去年与复旦大学退休教师管理委员会签订了“改进三甲基苯中硝化技术”合同，拟从工艺路线上进行改造，使之不再产生废酸。这一任务由该校化学系1名退休教授和1名退休副教授担任。今年4月两名退休教授完成实验室工作，于6月初偕1名退休高级工程师一起到厂，对生产设备进行了改装。教授确认改装符合要求后，决定在生产装置上直接投料试验。6月14日8时15分开始投料，8时35分反应锅即发生强烈爆炸。锅体从二楼震落到底楼，锅盖飞出11米远，搅拌器电动机飞出22米多远，厂房倒塌。1名操作工和1名教授当场死亡，站在稍远外的6人被锅内喷出的物料严重灼伤，其中1名副教授抢救无效死亡，另有9人被不同程度的灼伤或外伤 。,
