1、1精准医学药物治疗手册中日友好医院精准医学中心北京妇产医院精准医学中心山东省千佛山医院药学部2目 录目录心脏中心 .3消化科 . 10呼吸科 . 13肿瘤科 . 18内分泌科 .39血液科 . 41风湿免疫科 .46神经内科 .50心理科 . 54肾内科 . 59眼科 . 62耳鼻喉科 .63骨科 . 64器官移植 .65麻醉和镇痛治疗 .67妇产科 . 70儿科 . 74传染科 . 83饮酒 . 85男科 . 86皮肤科 . 86戒毒 . 87附录 1 CYP2C19 基因型与代谢型对应关系表 .88附录 2 CYP2D6 基因型与代谢型对应关系表 .89附录 3 MTHFR 677 和 1
2、298 酶活性表 903附录 4 关于国人使用伊立替康个体化治疗的说明 91心脏中心个体化治疗基因检测套餐1、 支架 PCI 套餐：（1） 全面分析1、2、60、62、152、106、120、168、6、8、10、13、62、67（氯吡格雷、阿司匹林、美托洛尔、辛伐他汀）（2） 部分分析1、2、60、152、106、120、168、6、8、10、67（氯吡格雷、阿司匹林、美托洛尔、辛伐他汀）（3） 简单分析1、2、152、106、120、168（仅判断氯吡格雷、阿司匹林抗血小板效果）2、 房颤套餐：6、8、10、62、63（阿替洛尔、卡维地洛、地尔硫卓、维拉帕米、美托洛尔、地高辛）3、 抗高血
3、压套餐：6、8、10、63、64、103、107（美托洛尔、布新洛尔、洛沙坦、ACE-I 类、氢氯噻嗪、布美他尼、呋塞米、托拉塞米）4、 心力衰竭套餐：6、8、10、64（美托洛尔、坎地沙坦）5、 降脂套餐：13、62、67、68（辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀） （若使用普伐他汀，加测68）6、 瑞舒伐他汀套餐：677、 氯吡格雷套餐：（1）全面分析-1、2、60、62、152； （2）部分分析1、2、60、152（氯吡格雷）（3）最少分析：1、2、152（仅分析氯吡格雷抗血小板是否有效）8、 阿司匹林套餐：（1）全面分析106、113、120、168、199、21；（2）部分分析106、1
4、20、168；（3）简单分析120、168（阿司匹林）9、 华法林套餐：12、69（华法林）10、 胺碘酮：212411、 利尿剂套餐：107（氢氯噻嗪、布美他尼、呋塞米、托拉塞米、吲达帕胺）12、 ACE-I 类套餐：64、103（依那普利、苯那普利、地拉普利、赖诺普利、培哚普利等） （若使用培哚普利，加测103）13、 氨氯地平套餐：124（氨氯地平）14、 硝酸甘油：20（硝酸甘油）15、 叶酸：68、93（叶酸）16、 静脉血栓高危基因：27、187药物 基因名称 基因中文名和功能 基因编号 意义69VKORC1(1639GA) 维生素 K 环氧化物还原酶复合物1亚单位，靶点 69华法
5、林12CYP2C9*3(1075AC) 细胞色素氧化酶2C9*3型，代谢酶 12华法林经 CYP2C9代谢后失活，基因突变者导致该药在体内蓄积，应减量；VKORC1为华法林作用靶点，基因突变者，对华法林敏感性增加，应减量。 VKORC1 CYP2C9用于起始剂量和维持剂量的计算，起始剂量给药五天后，转入维持剂量微调。152PON1(AG) 对氧磷酶1，代谢酶 15201CYP2C19*2(GA) 细胞色素氧化酶2C19*2型，代谢酶 102CYP2C19*3(GA) 细胞色素氧化酶2C19*3型，代谢酶 260CYP2C19*17(CT) 细胞色素氧化酶2C19*17型，代谢酶 6062ABC
6、B1(3435TC) 多耐药基因1的3435位点，药物转运体 621、PON1 GG 纯合，氯吡格雷活性代谢物水平高，血小板活性被抑制程度高，几乎无氯吡格雷抵抗风险。AG 杂合，半年后出现支架血栓的风险比为4.52，出现心肌梗死的风险比为2.3，氯吡格雷活性代谢物水平中等，血小板活性被中度抑制，有部分氯吡格雷抵抗风险。AA 纯合，半年后出现支架血栓的风险比为12.90，出现心肌梗死的风险比为,4.93，氯吡格雷活性代谢物水平低，血小板活性较少被抑制，有氯吡格雷抵抗风险。2、 CYP2C19*2、*3者，波利维治疗可能无效。CYP2C19*17者，7%的患者有出血，包括蛛网膜下腔出血。3、 若合
7、并 ABCB 1 3435TT，心血管事件发生率为21.5%，比 CC 者（13.3%）高，HR 为3.58。带有 ABCB1 3435TT 者，心血管事件发生率为15.5%，比CC 者（10.7%）高，HR 为1.72。氯吡格雷阿司匹林 120GP IIIa PlA2（T C ） 血小板糖蛋白 IIIa PlA2多 120 1、GP IIIa PlA2：阿司匹林抵抗主要基因，CC 基因型，行支架术后，其亚急5态性，靶点106PEAR1（GA） 血小板内皮细胞凝集素受体1。效应相关基因 106168PTGS1(-842AG) 前列腺素内过氧化物合酶1。效应相关基因 168199GP1BA(57
8、92CT) 血小板糖蛋白1B 199113LTC4S(AC) 白三烯 C4合成酶，阿司匹林不良反应相关基因 113性血栓事件发生率是 TT 型的5倍，需要更高剂量阿司匹林才能达到抗凝效果。此基因也涉及氯吡格雷抵抗，基因型意义同阿司匹林。2、 PEAR1 ：GG 等位基因对阿司匹林抗血小板应答好； AAAG 基因型，用阿司匹林（或结合氯吡格雷） ，PCI 患者，心梗和死亡率高。3、 PTGS1：GG 基因型，阿司匹林抵抗风险高（HR：10） ，心血管事件发生率高(HR：2.55)。AG 基因型风险中等；AA 基因型阿司匹林较敏感，心血管事件发生率较低。4、 GP1BA：CC 基因型，阿司匹林治疗
9、后，血小板的抑制程度不如 CT 型高（在上述1、2、3基因均不抵抗时，本基因的 CC 基因型患者，往往由于依从性不好而导致心血管事件） 。5、 LTC4S：AA 基因型，使用阿司匹林发生荨麻疹的风险较 AC,CC 型低。6、 GSTP1：GG 和 AG 型，使用阿司匹林，消化道出血风险，是 AA 型的2.08倍，此时，不建议增加阿司匹林剂量，建议换药。21GSTP1(313AG) 谷胱甘肽 S 转移酶基因1，代谢酶 21ACE-I 类药物(依那普利、苯那普利、地拉普利、赖诺普利、培哚普利等)64AGTR1(1166AC) I 型血管紧张素 II 受体1166位点，靶点 64 AA 基因型冠心病
10、患者，使用 ACE-I 类药物治疗，主要心血管事件的风险降低明显。而 AC 和 CC 型，主要心血管事件的风险较高。苯那普利（洛汀新） 226AGT（GA ） 血管紧张素原，靶点 226 GG 基因型者，对于洛汀新的降压应答最好，其次是 GA，AA 基因型应答较差。培哚普利 103AGTR1(573CT) I 型血管紧张素 II 受体573位点，靶点 103 CC 基因型患者，使用吲哚普利治疗，心血管事件风险更高。CT 基因型，风险也较高。TT 基因型风险最低。6硝酸甘油 20ALDH2(1510GA) 线粒体乙醛脱氢酶2，代谢酶 20 30%50%的人携带有 Lys504基因突变。突变者中4
11、2.4%，正常剂量硝酸甘油起效慢，或更容易出现硝酸甘油抵抗，应换药或联用其他抗心绞痛药物。87NAT2*5(341TC) N-乙酰基转移酶2的*5型，代谢酶 87单硝酸异山梨酯（依姆多） 90NAT2*14(191GA) N-乙酰基转移酶2的*14型，代谢酶 90341 TT 和191 GG 型，快代谢型：使用单硝酸异山梨酯，药物暴露量少，疗效不够理想，尤其是使用缓释片（依姆多）时，可能血药浓度更低。阿替洛尔 63ADRB1(1165GC) -1肾上腺素受体，靶点 63 房颤患者，CC 型(Arg389)患者，需要较高剂量；CC 型与 GG 型比，需要较高剂量（阿替洛尔92 mg vs. 68
12、 mg） 。卡维地洛 63ADRB1(1165GC) -1肾上腺素受体，靶点 63 房颤患者，CC 型(Arg389)患者，需要较高剂量；CC 型与 GG 型比，需要较高剂量（卡维地洛44 mg vs. 20 mg） 。地尔硫卓 63ADRB1(1165GC) -1肾上腺素受体，靶点 63 房颤患者，CC 型(Arg389)患者，需要较高剂量；CC 型与 GG 型比，需要较高剂量（地尔硫卓212 mg vs. 180 mg） 。维拉帕米 63ADRB1(1165GC) -1肾上腺素受体，靶点 63 房颤患者，CC 型，对于维拉帕米的应答弱；GG 基因型，应答强。CC 型与 GG型比，需要较高剂
13、量（维拉帕米276 mg vs. 200 mg） 。63ADRB1(1165GC) -1肾上腺素受体，靶点 63 房颤患者，CC 型(Arg389)患者，需要较高剂量；CC 型与 GG 型比，需要较高剂量（美托洛尔80 mg vs. 72mg。06CYP2D6(2850CT)细胞色素氧化酶2D6 2850位点多态性，代谢酶608CYP2D6(100CT) 细胞色素氧化酶2D6 100位点多态性，代谢酶 8美托洛尔10CYP2D6(1758GA)细胞色素氧化酶2D6 1758位点多态性，代谢酶10PM 弱代谢型：换药，用比索洛尔或卡维地洛。或减少75%剂量。IM 中间代谢型：换药，用比索洛尔或卡
14、维地洛。或减少50%剂量。UM 超快代谢型：换药，用比索洛尔或卡维地洛（注：CYP2D6代谢型的判断，见附录）63ADRB1(1165GC) -1肾上腺素受体，靶点 63 房颤患者，GG 型（389Gly）者，低剂量地高辛可起作用；CC 型需要较高的地高辛剂量。房颤地高辛62ABCB1(3435TC) 多耐药基因1的3435位点，药物转运体 62TT 基因型，代谢能力下降，地高辛血浆浓度比 CC 型高。CT 型地高辛血浆浓度也比 CC 型高。CC 型浓度最低。口服地高辛，与 CC 型(2.8 +/- 0.3 mL/min per kilogram),比，TT 型肾脏清除率下降32%(1.9 +
15、/- 0.1 mL/min per 7kilogram)，CT 型肾脏清除率居中(2.1 +/- 0.6 mL/min per kilogram)。63ADRB1(1165GC) -1肾上腺素受体，靶点 631、 对于高血压，CC 型(Arg389)，舒张压（DBP）降压效果最好（降9-15点） ，CG 型较好（降1-6点） ，GG 型降压效果不理想。收缩性心力衰竭患者，用美托洛尔或卡维地洛治疗；2、 对于没有阻塞性冠状动脉疾病的女性，GG 基因型者，6年间出现心肌梗死的风险比达3.63，约为19%。06CYP2D6(2850CT)细胞色素氧化酶2D6 2850位点多态性，代谢酶608CYP2
16、D6(100CT) 细胞色素氧化酶2D6 100位点多态性，代谢酶 8美托洛尔10CYP2D6(1758GA)细胞色素氧化酶2D6 1758位点多态性，代谢酶10PM 弱代谢型：换药，用比索洛尔或卡维地洛。或减少75%剂量。IM 中间代谢型：换药，用比索洛尔或卡维地洛。或减少50%剂量。UM 超快代谢型：换药，用比索洛尔或卡维地洛。（注：CYP2D6代谢型的判断，见附录）布新洛尔 63ADRB1(1165GC) -1肾上腺素受体，靶点 63 In BEST 研究，CC 型(Arg389)对布新洛尔应答好，而 GG 型（389Gly）与安慰剂无差异。抗高血压洛沙坦 64AGTR1(1166AC)
17、 I 型血管紧张素 II 受体1166位点，靶点 64 原发性高血压，用洛沙坦治疗，AA 基因型，降压效果比 CC 型更好。06CYP2D6(2850CT)细胞色素氧化酶2D6 2850位点多态性，代谢酶608CYP2D6(100CT) 细胞色素氧化酶2D6 100位点多态性，代谢酶 8美托洛尔10CYP2D6(1758GA)细胞色素氧化酶2D6 1758位点多态性，代谢酶10PM 弱代谢型：换药，用比索洛尔或卡维地洛。或减少75%剂量。IM 中间代谢型：换药，用比索洛尔或卡维地洛。或减少50%剂量。UM 超快代谢型：换药，用比索洛尔或卡维地洛。（注：CYP2D6代谢型的判断，见附录）心力衰竭
18、坎地沙坦 64AGTR1(1166AC) I 型血管紧张素 II 受体1166位点，靶点 64 AA 基因型心衰患者，使用坎地沙坦治疗，疗效应答比 AC、 （CC）型好。普罗帕酮 06CYP2D6(2850CT) 细胞色素氧化酶2D6 2850位点多态性，代谢 6 1. PM 弱代谢型：减少70%剂量,记录 ECG,监测血药浓度。2. IM 中间代谢型：根据血药浓度调整剂量；记录 ECG；换药，用索他洛8酶08CYP2D6(100CT) 细胞色素氧化酶2D6 100位点多态性，代谢酶 810CYP2D6(1758GA)细胞色素氧化酶2D6 1758位点多态性，代谢酶10尔，丙吡胺，奎尼丁，胺碘
19、酮。3. UM 超快代谢型：根据血药浓度调整剂量；记录 ECG；换药，用索他洛尔，丙吡胺，奎尼丁，胺碘酮。（注：CYP2D6代谢型的判断，见附录）胺碘酮 212NOS1AP(209432CT) NO 合成酶1调节蛋白，靶点 212 带有 T 基因型的患者，与 C 基因型比，胺碘酮诱导发生室性心律失常的风险高3.7倍；发生 QT 间期延长的风险，高3.5倍。辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀228CETP(5454GA) 胆固醇酯转移蛋白，转运体 2281、AA 基因型者，使用辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀，患者较少获益，降脂效果也不太理想，而使用洛伐他汀，则降脂效果较好。AA 基因型者，
20、优选洛伐他汀。2、GG 基因型者，优选辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀，不宜选用洛伐他汀。67SLCO1B1*5(TC)溶质载体有机阴离子转运体家族1B1的*5型，药物转运体67 辛伐他汀肌肉毒性，TC 和 CC 基因型肌肉毒性风险增加，改用水溶性他汀类药物并减剂量。13ABCB1(2677TG) 多耐药基因1的2677位点，药物转运体 13 GG 型，辛伐他汀降胆固醇效果较差，出现肌肉疼痛的风险高。TT 型，降胆固醇效果好。GT 型也比 GG 型效果好。辛伐他汀62ABCB1(3435TC) 多耐药基因1的3435位点，药物转运体 62 TT 基因型，降脂效果最好，其次是 CT 型。CC 型降
21、脂效果较小。瑞舒伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀、氟伐他汀67SLCO1B1*5(TC)溶质载体有机阴离子转运体家族1B1的*5型，药物转运体67CT 基因型者，可使用以下方案：低剂量的水溶性他汀（普伐他汀 20 mg/day or less, 瑞苏伐他汀 10 mg/day or less, 匹伐他汀 2 mg/day, or 氟伐他汀 20 mg/day or less)，加用依折麦布 and/or 考来维纶，增强降 LDL-C 效果。CC 基因型者，可使用以下方案：低剂量的水溶性他汀（普伐他汀 10 mg/day or less, 瑞苏伐他汀5mg/day or less, 匹伐他汀 1mg/
22、day, or 氟伐他汀 10 mg/day or less)，加用9依折麦布 and/or 考来维纶，增强降 LDL-C 效果。67SLCO1B1*5(TC)溶质载体有机阴离子转运体家族1B1的*5型，药物转运体67 阿托伐他汀不良反应，TC 和 CC 基因型风险增加，改用水溶性他汀类药物并减剂量。62ABCB1(3435TC) 多耐药基因1的3435位点，药物转运体 62 TT 基因型，降脂效果最好，其次是 CT 型。CC 型降脂效果较小。阿托伐他汀13ABCB1(2677TG) 多耐药基因1的2677位点，药物转运体 13 GG 基因型患者，阿托伐他汀治疗，降脂效果比 GT、TT 型者明
23、显。13ABCB1(2677TG) 多耐药基因1的2677位点，药物转运体 13 急性冠脉综合征 GG 基因型患者，普伐他汀治疗，降脂效果比 GT、TT 型者明显。普伐他汀68MTHFR(677CT) 亚甲基四氢叶酸还原酶，代谢酶 68高血压患者，TT 基因型，用普伐他汀治疗，出现致死性冠心病和非致死性心肌梗塞的风险，比 CC 基因型高。CC 基因型是保护性的基因型，风险低。CT基因型，介于二者之间。利尿剂（氢氯噻嗪、布美他尼、呋塞米、托拉塞米、吲达帕胺）107ADD1(1378GT) 内收蛋白1（Gly460Trp）位点，药物效应相关基因1071、 TT 基因型，使用利尿剂，与 GG 型相比
24、，降压效果更好，心梗发生率低。2、 GT 基因型，使用利尿剂，与 GG 型相比，降压效果更好，心梗发生率低。3、 GG 基因型，使用利尿剂，与 GT 和 TT 型相比，降压效果较不理想，心梗发生率较高。氨氯地平 124NPPA-AS1(AG) 利钠肽 A 124 AA 基因型，与 AG 和 GG 基因型比，对氨氯地平治疗的应答较好，心血管事件发生率较低。17SLCO1B1(388AG)溶质载体有机阴离子转运体家族 1B1 的 388 位点，药物转运体17奥美沙坦67SLCO1B1*5(TC)溶质载体有机阴离子转运体家族1B1的*5型，药物转运体671、*15/*15基因型（ 67 TT） ，奥
25、美沙坦血浆浓度最高， 2、*1B/*15（17 AA /67 TT） ，奥美沙坦血浆浓度居中。3、*1B/*1B（ 17 AA） ，奥美沙坦血浆浓度最低。68MTHFR(677CT) 亚甲基四氢叶酸还原酶，代谢酶 68叶酸93MTHFR(1298AC) 亚甲基四氢叶酸还原酶，代谢酶 931、677的 TT 基因型，叶酸转化为甲基叶酸受限，使用叶酸不能降低血中同型半胱氨酸水平。应配合使用大剂量 VB12。2、1298的 CC 基因型，叶酸转化为甲基叶酸受限，使用叶酸不能降低血中同型半胱氨酸水平。应配合使用大剂量 VB12。103、应结合677与1298的基因型，综合判断 MTHFR 的酶活性，酶
26、活性高者，应答较好；酶活性低者，应答较差。27PAI-1(4G/5G) 纤溶酶原激活物抑制物-1，效应分子 27静脉血栓高危基因 187F5(41721GA) V 因子 Leiden 1871、 PAI-1基因，为纤溶酶原激活物抑制物基因，其4G4G 基因型者，发生静脉血栓的风险，是5G5G 型（正常纤溶型）的6.35倍。其4G5G 基因型者，发生静脉血栓的风险，是5G5G 型的4.85倍。有风险的患者，纤溶能力减弱，形成血栓风险增高。2、F5的 AG 和 AA 基因型者，与 GG 基因型者比较，发生静脉血栓的风险比，分别为 GG 基因型者的2.7 和18 倍。超过60岁、吸烟肥胖者，发生静脉
27、血栓的最高风险，分别为10% (CI: 7% to 14%) 和51% (CI: 13% to 100%)。11消化科个体化治疗基因检测套餐1、 质子泵抑制剂和抗幽门螺杆菌套餐：1、2、60（奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑）2、 抗肝炎套餐：3、4、5、116（聚乙二醇干扰素 -2b、利巴韦林）3、 溃疡性结肠炎套餐：13、19、116、274（他克莫司、环孢素 A、硫唑嘌呤）4、 肝硬化一：64（洛沙坦治疗门脉高压）5、 肝硬化二：107（呋塞米和螺内酯治疗腹水）6、 肝癌、肝纤维化风险基因：94药物 基因名称 基因中文名和功能 基因编号 意义01CYP2C19*2(GA) 细胞色
28、素氧化酶2C19*2型，代谢酶 102CYP2C19*3(GA) 细胞色素氧化酶2C19*3型，代谢酶 2奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑 60CYP2C19*17(CT) 细胞色素氧化酶2C19*17型，代谢酶 601、 治疗胃食管反流、胃溃疡、根除 H.pylori 等，PM、IM 疗效好；2、 EM 疗效不理想，EM 者应加用法莫替丁等；3、 UM 者，换用雷贝拉唑。（注：CYP2C19代谢型的判断，见附录）03IL-28 B *1 (TC) 白细胞介素28B 基因*1型，靶点 304IL-28 B *2(TG) 白细胞介素28B 基因*2型，靶点 4聚乙二醇干扰素 -2b利巴韦
29、林 05IL-28 B *3 (GA) 白细胞介素28B 基因*3型，靶点 51、 IL-28B 基因多态性与患者对 PEG-INF(2a, 2b)+RBV 治疗48周，治疗具有的持续病毒学反应有关。2、 IL-28B *1CC 型（80%-93%中国人）的 HCV 病毒治疗有效率，是 TT 型的2倍；PEG-INF(2a, 2b)+RBV 治疗48周， CC 型 Approximately 70% chance for SVR。TT 和 TC 型 30% chance。3、 IL-28B *2 TT 型（80%-93%中国人）的 HCV 病毒治疗有效率，是 TG 和 GG型的2.8-7.9倍
30、；PEG-INF (2a, 2b)+RBV 治疗48周， TT Approximately 74% chance for SVR。TG 和 GG 型 26% chance。 ；4、 IL-28B *3 AA 型(80%-93%中国人)的 HCV 病毒治疗有效率，是 AG 和 GG 型12的3.1倍。SVR;持续病毒学应答（治疗结束12-24周后由检测不到血清病毒 RNA 定义） 。116ITPA(94CA) 肌苷三磷酸酶，代谢酶 116ITPA 94 CA，CA 酶活性下降到25%，AA 型，酶活性消失。CA 基因型，发生利巴韦林诱发的溶血性贫血风险较 CC 型低。CC 型溶血性贫血发生率高达
31、20-40%。洛沙坦 64AGTR1(1166AC) I 型血管紧张素 II 受体1166位点，靶点 64 肝硬化患者门脉高压，用洛沙坦治疗，AA 基因型，肝静脉压降低，比 AC+CC 型更有效。他克莫司 13ABCB1(2677TG) 多耐药基因1的2677位点，药物转运体 13 TT 基因型，用他克莫司 FK506治疗溃疡性结肠炎，获得短期缓解的成功率，比GG 和 GT 型高。环孢素 A 13ABCB1(2677TG) 多耐药基因1的2677位点，药物转运体 13 激素抵抗性溃疡性结肠炎，使用环孢素治疗，TT 基因型出现环孢素抵抗的风险，比 GT 和 GG 型高。19TPMT*3(TC)
32、巯嘌呤甲基转移酶*3型，代谢酶 191、TT 基因型(*1/*1),酶活性正常，正常剂量给药。2、TC 基因型(*1/*3)，酶活性低，仅为正常基因型（*1/*1 ）的约30%，应减少剂量到正常起始剂量的30-703、CC 基因型（*3/*3） ，酶活性低，仅为正常基因型（*1/*1）的约5%，硫鸟嘌呤和嘌呤类似物毒性高，可使患者出现严重骨髓抑制，可致命，应减剂量。CC基因型（*3/*3） ，巯嘌呤禁用或将剂量减少到正常起始剂量的6%，硫唑嘌呤减少剂量到正常起始剂量的10%，并将给药频率从每天一次减少到每周三次。4、根据骨髓抑制情况进一步调整药物剂量。硫鸟嘌呤给药情况类似。巯嘌呤116ITPA
33、(94CA) 肌苷三磷酸酶，代谢酶 1161、 ITPA 94 AC/AA 基因型，儿童无事件生存率明显降低。2、 ITPA 94 CA 在亚洲人中基因频率为 19%。3、 ITPA 94 CA，CA 酶活性下降到 25%，AA 型，酶活性消失。4、 ITPA 和 TPMT 共同影响巯嘌呤的毒性。5、由于亚洲人 ITPA 突变频率高，TPMT 突变频率低，亚洲人用6-MP 治疗时，可能更容易受 ITPA 基因影响。Children ALL. Maintenance therapy consisted of daily oral 6-MP(50 mgm-2) and weekly oral MT
34、X (20 mgm-2) for 74weeks，1、TPMT野生型+ITPA突变型，6-MMPN（6-甲基巯嘌呤） ，几乎都超过8000 13pmol/8 x 108 RBC，几乎都出现肝毒性，转氨酶都升高。粒细胞减少症风险也高。应下调6-MP剂量20 40%，同时也应下调MTX剂量20 40%，以降低肝毒性。但此基因型TGN浓度较低，应注意是否治疗达标（将WBC控制在1.5310 9/L） ，并据此调整剂量。2、TPMT野生型+ITPA野生型，6-MMPN（6-甲基巯嘌呤） ，介于500010000 pmol/8 x 108 RBC之间，部分出现肝毒性，转氨酶都升高。3、TPMT 突变型+
35、ITPA 野生型，6-MMPN（6-甲基巯嘌呤） ，几乎都低于5000 pmol/8 x 108 RBC 之间，不出现肝毒性。此基因型 TGN 浓度较高，骨髓毒性高，应下调剂量，注意是否出现骨髓抑制。274NUDT15 二磷酸核苷链接单元X 型基序 2741、CC 基因型,酶活性基本正常，按正常剂量65%-95%给药。2、CT 基因型，酶活性较低，按正常剂量25%-60%给药。3、TT 基因型，酶活性低，按正常剂量7-8%给药，并将给药频率从每天一次减少到每周三次。呋塞米和螺内酯 107ADD1(1378GT) 内收蛋白1（Gly460Trp）位点，药物效应相关基因107 肝硬化腹水患者，使用
36、呋塞米和螺内酯，GG 基因型者对于利尿剂的应答，比 GT和 TT 型好。肝纤维化、肝癌风险基因 94TNF-(308GA)肿瘤坏死因子基因308位点，药物效应基因 94AA、AG 基因型，肝癌风险是 GG 型的3.23倍。肝纤维化者， 30.76%带有AA、AG 基因，无纤维化者，都是 GG 基因。中国人中，6.7%为 AG 型，其余为 GG 型。14呼吸科个体化治疗基因检测套餐1、 哮喘、COPD 套餐：71、72、73、121（吸入性糖皮质激素布地奈德，丙酸氟替卡松，丙酸倍氯米松、氟替卡松/沙美特罗，曲安西龙、SABA 沙丁胺醇气雾剂（万托林） 、LABA 沙美特罗（舒利迭） 、福莫特罗（
37、奥克斯都保）气雾剂、抗胆碱能噻托溴铵粉吸入剂（思力华） ）2、 肺栓塞套餐：12、69（华法林）3、 肺部真菌感染套餐：1、2、69(判断伏立康唑疗效)4、 糖皮质激素冲击： 27、62(判断股骨头坏死风险)5、 戒烟：31、157（31肺癌风险、157尼古丁贴剂）6、 哮喘风险评估：114、1157、 C0PD 风险评估：948、 肺动脉高压：185 9、 静脉血栓高危基因：27、187药物 基因名称 基因中文名和功能 基因编号 意义71CRHR1(AG) 促肾上腺皮质激素释放激素受体1，靶点 71 GG 基因型患者，对吸入性糖皮质激素的短期应答（治疗6周后的 FEV）比 AA型弱。GA 型
38、的应答也较弱。AA 型的应答最强。吸入性糖皮质激素（布地奈德，丙酸氟替卡松，丙酸倍氯米松、氟替卡松/沙美特罗，曲安西龙） 72GLCCI1(-1106GA) 糖皮质激素诱导转录因子1，靶点 72 哮喘患者，AA 基因型对吸入性糖皮质激素治疗应答较好；AG 基因型，有中度的弱应答的风险；GG 基因型，弱应答或无应答的风险很高。15121FCER2(2206AG) IgE 低亲和力片段 II 2206位点，效应分子 121 儿童哮喘，GG 基因型，IgE 水平高，哮喘发作较重，需要较高的 ICS 剂量。噻托溴铵粉吸入剂（思力华） 73ADRB2(46GA)-2肾上腺素受体46位点，靶点 73AA
39、基因型（Arg16Arg 型） ，治疗应答率60%；AG 和 GG 基因型（Arg16Gly 和Gly16Gly 型） ，应答率低，仅为30%。沙丁胺醇气雾剂（万托林）、沙美特罗（舒利迭）、福莫特罗（奥克斯都保）73ADRB2(46GA) -2肾上腺素受体46位点，靶点 73AA 基因型（Arg16Arg ）的患者，肺功能下降，哮喘恶化，疗效较 GG 型差（而且联合糖皮质激素使用，效果也较 GG 型差） ；AG 基因型肺功能也下降，疗效也较 GG 型差。GG 基因型（Gly16Gly）患者，效果较好。01CYP2C19*2(GA) 细胞色素氧化酶2C19*2型，代谢酶 102CYP2C19*3
40、(GA) 细胞色素氧化酶2C19*3型，代谢酶 2伏立康唑60CYP2C19*17(CT) 细胞色素氧化酶2C19*17型，代谢酶 60判断代谢状态和疗效，指导剂量调整。PM、IM 血药浓度比 EM 高3倍，抗真菌疗效好，但有出现不良反应的风险。EM 血药浓度较低。UM 血药浓度为 EM 的1/2或更低，治疗失败风险大，应换药或加大剂量。（注：CYP2C19代谢型的判断，见附录）69VKORC1(1639GA)维生素 K 环氧化物还原酶复合物1亚单位，靶点69华法林12CYP2C9*3(1075AC) 细胞色素氧化酶2C9*3型，代谢酶 12华法林经 CYP2C9代谢后失活，基因突变者导致该药
41、在体内蓄积，应减量；VKORC1为华法林作用靶点，基因突变者，对华法林敏感性增加，应减量。VKORC1 CYP2C9用于起始剂量和维持剂量的计算，起始剂量给药五天后，转入维持剂量微调。27PAI-1(4G/5G) 纤溶酶原激活物抑制物-1，效应分子 27糖皮质激素冲击或长期使用所致的股骨头坏死（甲强龙等） 62ABCB1(3435TC) 多耐药基因1的3435位点，药物转运体 62判断股骨头坏死的风险 ：PAI-1 4G/5G： 4G5G 高风险，5G 低风险；ABCB1 C3435T：CC 高风险 ；C T/TT 低风险。风险较高： PAI-1及 ABCB1均为高风险，即两个高风险，则风险度
42、高。需高度关注骨骼反应，同时配伍用双膦酸盐。降低激素剂量并换用其他药物。风险度中等：PAI-1及 ABCB1中，有一个高风险，则风险度中等，需要关注骨骼反应，一旦有不良反应征象，即配伍用双膦酸盐。风险度低：PAI-1及 ABCB1均为低风险，则风险度低。但仍需关注骨骼反应，一旦有不良反应征象，即配伍用双膦酸盐。1619TPMT*3(TC) 巯嘌呤甲基转移酶*3型，代谢酶 191、TT 基因型(*1/*1),酶活性正常，正常剂量给药。2、TC 基因型(*1/*3)，酶活性低，仅为正常基因型（*1/*1 ）的约30%，应减少剂量到正常起始剂量的30-703、CC 基因型（*3/*3） ，酶活性低，
43、仅为正常基因型（*1/*1）的约5%，硫鸟嘌呤和嘌呤类似物毒性高，可使患者出现严重骨髓抑制，可致命，应减剂量。CC基因型（*3/*3） ，巯嘌呤禁用或将剂量减少到正常起始剂量的6%，硫唑嘌呤减少剂量到正常起始剂量的10%，并将给药频率从每天一次减少到每周三次。4、根据骨髓抑制情况进一步调整药物剂量。硫鸟嘌呤给药情况类似。硫唑嘌呤116ITPA(94CA) 肌苷三磷酸酶，代谢酶 1165、 ITPA 94 AC/AA 基因型，儿童无事件生存率明显降低。6、 ITPA 94 CA 在亚洲人中基因频率为 19%。7、 ITPA 94 CA，CA 酶活性下降到 25%，AA 型，酶活性消失。8、 IT
44、PA 和 TPMT 共同影响巯嘌呤的毒性。5、由于亚洲人 ITPA 突变频率高，TPMT 突变频率低，亚洲人用6-MP 治疗时，可能更容易受 ITPA 基因影响。Children ALL. Maintenance therapy consisted of daily oral 6-MP(50 mgm-2) and weekly oral MTX (20 mgm-2) for 74weeks，1、TPMT野生型+ITPA突变型，6-MMPN（6-甲基巯嘌呤） ，几乎都超过8000 pmol/8 x 108 RBC，几乎都出现肝毒性，转氨酶都升高。粒细胞减少症风险也高。应下调6-MP剂量20 40
45、%，同时也应下调MTX剂量20 40%，以降低肝毒性。但此基因型TGN浓度较低，应注意是否治疗达标（将WBC控制在1.5310 9/L） ，并据此调整剂量。2、TPMT野生型+ITPA野生型，6-MMPN（6-甲基巯嘌呤） ，介于500010000 pmol/8 x 108 RBC之间，部分出现肝毒性，转氨酶都升高。3、TPMT 突变型+ITPA 野生型，6-MMPN（6-甲基巯嘌呤） ，几乎都低于5000 pmol/8 x 108 RBC 之间，不出现肝毒性。此基因型 TGN 浓度较高，骨髓毒性高，应下调剂量，注意是否出现骨髓抑制。17274NUDT15 二磷酸核苷链接单元 X 型基序 27
46、41、CC 基因型,酶活性基本正常，按正常剂量65%-95%给药。2、CT 基因型，酶活性较低，按正常剂量25%-60%给药。3、TT 基因型，酶活性低，按正常剂量7-8%给药，并将给药频率从每天一次减少到每周三次。31XRCC1(144+1555CT)X 射线修复缺陷基因1的144+1555位点，药效相关基因31 TT 突变型与吸烟引起的肺癌发生风险紧密相关。戒烟（尼古丁贴剂）157OPRM1(118AG) 阿片受体 mu1的118位点，药物靶点 157 AA 型经皮给药尼古丁替代治疗时，戒烟效果，较 AG、GG 型好。114CYSLTR1(927CT) 半胱氨酰白三烯受体1 114 C 等
47、位基因与男性持续性的哮喘有关。哮喘风险评估115GSDML(1199GA) gasdermin B 115 A 等位基因，儿童和青少年的哮喘发作的风险和严重程度增加，与成人无关。COPD 94TNF-(308GA)肿瘤坏死因子基因308位点，药物效应基因94 AA、AG 基因型， COPD 风险是 GG 型的2.36倍。中国人中，6.7%为 AG 型，其余为 GG 型。肺动脉高压(西地那非） 185GNB3（825CT）鸟嘌呤核苷酸结合蛋白（G 蛋白） ，-多肽3185TT 基因型者，90.9%对伟哥治疗有应答。CC 和 TC 基因型者，仅有50.9%和48.9%对伟哥治疗有应答。中国人 8.
48、9%为 TT 型。51.1%为 CT 型，40%为 CC 型。(证据来源于 ED 患者，可类推于肺动脉高压)静脉血栓高危基因 27PAI-1(4G/5G)纤溶酶原激活物抑制物-1，效应分子 271、PAI-1 4G4G 基因型者，发生静脉血栓的风险，是5G5G 者的3.1倍。2、187F5的 AG 和 AA 基因型者，与 GG 基因型者比较，发生静脉血栓的风险比，分别为 GG 基因型者的2.7 和18倍。超过60岁、吸烟肥胖者，发生静脉血栓的最高风险，分别为10% (CI: 7% to 14%) 和51% (CI: 13% to 18187F5(41721GA) V 因子 Leiden 187
49、 100%)。19肿瘤科个体化治疗基因检测套餐1、 化疗 FOLFOX 方案套餐（结直肠癌）：18、21、29、62、93、153、154（氟尿嘧啶、亚叶酸钙、奥沙利铂） （结直肠癌等）2、 化疗 FOLFOX 方案套餐（胃癌等）：18、21、29、30、153、154（氟尿嘧啶、亚叶酸钙、奥沙利铂） （胃癌等）3、 化疗 FOLFIRI、IFL 方案套餐：15、17、18、153、154（氟尿嘧啶、亚叶酸钙、伊立替康） （结直肠癌等）4、 XELOX(CapeOX)方案套餐：18、153、154、93、21、30、29、9（奥沙利铂、卡培他滨） （结直肠癌等）5、 化疗 FOLFIRINOX 方案套餐：15、18、21、29、93、153、154（氟尿嘧啶、亚叶酸钙、伊立替康、奥沙利铂） （胰腺癌等）6、 化疗 FEC 方案套餐：18、21、68、93、153、154（氟尿嘧啶、表阿霉素、环磷酰胺） （乳腺癌等）7、 化疗 CMF 方案套餐：18、21、68、93、153、154（环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶） （乳腺癌等）8、 化疗 ACT 方案套餐：13、14、21、62、68（阿霉素、环磷酰胺、紫杉醇）(乳腺癌等)9、 乳腺癌内分泌治疗套餐：6、8、10、122、123（他莫昔芬） 、2
