1、临床合理用药2009年11月第2卷第21期Chin J of Clinical Rational Dmg Use，November 2009，Vo12 No21 小儿病毒性脑炎的诊断及治疗 周勤 33 论 著 【摘要】 小儿病毒性脑炎根据感染的病毒种类不同，临床表现不一。对其早期诊断、早期治疗，大多数预后良 好。少数患儿起病急骤，进展迅速，如果未能及时治疗，可导致严重的神经系统后遗症，如瘫痪、智力低下，甚至短期内 死亡。因此，对小儿病毒性脑炎的早期诊断、早期治疗，可降低后遗症、大大降低病死率。 【关键词】 病毒性脑炎；诊断；治疗；dJL 【中图分类号】 R 3733 1 【文献标识码】 A【文
2、章编号】 16743296(2009)21003303 The diagnosis and treatment of viral encephalitis in children ZHOU QinPeople S Hospital ofPediatrics in Wansheng Dis trictChongqing 400800，China 【Abstract】Viral encephalitis in children infected with the virus according to the different types of clinical performance is un
3、evenBoth pros and cons，as long as early diagnosis，early treatment，most of the prognosis is goodA small number of chil- dren with rapid onset，rapid progress，if the failure to timely treatment，can lead to serious neurological sequelae such as paraly- sis，mental retardation，and even die within the shor
4、t termIn order to do pediatric viral encephalitis in the early diagnosis，early treatment and reduce the incidence of complications，this article on the current diagnosis of viral encephalitis in children and treatment advances are reviewed 【Key words】 Viral encephalitis；Diagnosis；Treatment；Children 病
5、毒性脑炎是指由多种病毒直接侵犯脑实质而引起的原 发性脑炎，是儿科中枢神经系统感染的常见病之一。本病一年 四季均有发生，故又称散发性脑炎。本病病因复杂，病原种类 繁多，引起病毒性脑炎常见的病毒有肠道病毒、单纯疱疹病毒 (HSV)、黏液病毒等。小儿病毒性脑炎临床上主要表现为脑实 质损害的症状和颅内高压征，如发热、头痛、呕吐、抽搐，严重者 出现昏迷。根据病毒侵犯的部位和范围不同以及感染的病毒 种类不同，临床表现轻重悬殊，形式亦多种多样，预后也各有不 同。但无论是轻型还是重型患儿，只要能早期诊断、早期治疗， 大多数预后较好。少数患儿起病急骤，进展迅速，如果得不到 及时的治疗，可导致严重的神经系统后遗症
6、，如瘫痪、智力低 下，甚至短期内死亡。为了能够做到小儿病毒性脑炎的早期诊 断，早期治疗，降低后遗症的发生，笔者就目前,bJL病毒性脑炎 的诊断及治疗进展进行综述。 1临床表现 小儿病毒性脑炎的临床表现与病变部位、范围及程度有 关，症状多种多样。前驱期一般症状可表现为起病急，发热，可 高达40cc以上，头痛、肌痛、呕吐、腹泻等。脑炎症状轻重不 一，主要表现为神经精神方面的异常 J。颅内压增高可有头 痛、呕吐甚至脑疝等症状，不同程度的意识障碍如嗜睡、昏迷和 反复惊厥等发作，如出现呼吸节律不规则或瞳孔不等大，说明 颅内高压严重，提示脑血栓形成的可能 。病理征和脑膜刺 激征均可阳性。精神异常表现为兴奋
7、多语、烦躁、哭笑无常、失 眠、幻觉、幻想或表情淡漠、缄默不语、活动减少、行为异常、定 向力差、记忆力减退、大小便失禁等。不同种类的病毒感染，其 临床表现也各具特征。单纯疱疹病毒脑炎早期意识障碍为其 特征表现之一，轻者恢复较快，病情局限以单侧肢体抽搐、嗜睡 作者单位：400800重庆市万盛区人民医院儿科 或浅昏迷为主，若呈弥漫性则惊厥发作频繁，难以控制，意识障 碍以深昏迷为主 J，需与乙型脑炎鉴别诊断。单纯疱疹病毒 脑炎可伴有口唇或角膜疱疹；肠道病毒性脑炎可伴有心肌炎和 不同类型皮疹；腮腺炎病毒性脑炎常伴有腮腺肿大。 2 临床诊断及实验室检查 血常规检查一般表现为白细胞总数正常或降低，分类淋巴
8、细胞比例增高，血沉正常或加快。由于各种脑炎临床表现颇为 相似，仅靠症状体征和一般检查常常不能有效地鉴别诊断，需 要借助各种辅助检查来确诊。 21 脑电图 脑电图能客观反应出脑细胞的即时功能状态， 敏感性高。病毒性脑炎脑电图阳性率高，对诊断有一定的价 值。在王红怡等 的研究中，结果显示病毒性脑炎早期脑电 图阳性率高达907，晚期为970，显示极高灵敏性。文献 报道凡病毒性脑炎的急性期和亚急性期，均可出现明显广泛的 慢波化，尤其是额、顶区，主要是0或8活动 。脑功能发生障 碍时脑波可发生各种改变，一般要经历 节律波幅降低及波 率减少，到0波，再到高幅8波的发展过程，严重时出现平坦 波 。脑功能丧失
9、时呈病理性电静息；当脑功能异常并伴有 异常放电时可出现棘波、尖波、棘尖慢波综合和高幅失律等，通 常脑功能减退时，脑波频率越减慢功能损害越重，波幅越 低。 。病毒性脑炎时临床症状越重，脑电图异常率越高，异常 程度也会越明显。对于伴有意识障碍的脑炎，脑电图几乎 100为异常 。如果进行脑电图的动态监测，可观察到疾病 全过程的改变，并可预测神经功能方面后遗症情况。持续的脑 电图异常，特别是局限性异常，常提示脑损害的严重性或脑炎 遗留后遗症、癫痫的可能性增大。虽然脑电图阳性率很高，但 特异性较差，许多疾病都可显示慢波增多等异常改变，因此该 项检查必须与病史、临床表现及脑脊液检查相结合，才能达到 早期诊
10、断，早期治疗 的目的。作为一种无创性的检查方法， 34 临床合理用药2009年11月第2卷第21期Chin J of Clinical Rational Drug Use，November 2009，Vo12 No21 脑电图可最直接的反映脑功能，对小儿病毒性脑炎的早期诊 断、病情评估及预后判断均具有较高的价值。 22病原学检测脑电图只能提示异常脑功能，但不能诊断 病毒的种类号l生质。若需确诊脑炎是否为病毒引起以及引起 脑炎的病毒类型，需要依靠脑脊液(CSF)病毒学和血清免疫学 检测。文献报道，病毒性脑炎诊断的“金标准”是直接从脑组 织或脑脊液分离出病毒 ，涂片和培养无细菌发现。因脑组 织活检
11、的损伤性不易被接受，因此极少被采用。目前用于病原 学检测的方法有聚合酶链反应(PCR)、微量免疫荧光法、酶联 免疫吸附法、抗病毒IgM抗体检测、微量细胞培养法等。其中， 微量细胞培养法为世界卫生组织推荐的病毒培养分离法。这 种方法是将对多种病毒均敏感的4种细胞系置于微量板上同 时培养，提高了病毒分离的阳性率，还可对病毒的类型进行鉴 定_】 ，但因培养分离需要耗费时问，不宜应用于早期、快速诊 断。血液和脑脊液抗病毒IgM抗体检测有高度特异性，在病毒 感染后15d，即可检出阳性结果，相对于脑组织活检创伤较 小，可被患儿家长接受，因此脑脊液特异性IgM抗体检测可作 为早期,JJL病毒性脑炎病原学诊断
12、的理想方法之一。联合应 用PCR、免疫细胞学及原位杂交技术有助于提高sJL病毒性脑 炎早期诊断的阳性率 。 23脑脊液一般检查 脑脊液常规检查早期呈较低的阳性 率。在病毒性脑炎中，CSF检查外观清亮，压力可正常或增高。 细胞数大多在(1500)10。L，早期以中性粒细胞为主，后期 以淋巴细胞为主，红细胞增高不明显，蛋白、白细胞、淋巴细胞 均有不同程度的增高。早期发现红细胞是出血性坏死性脑炎 的依据之一 。糖和氯化物一般在正常范围，有利于与其他 脑炎进行鉴别诊断。由于CSF检查具有创伤性，若有腰穿禁 忌证时则无法进行该项检查，有一定的局限性，不容易被患者 接受。 24头颅CT及MRI检查 随着影
13、像检查技术的逐步发展， CT和MRI在显示病变以及了解病变累及的部位、范围、程度 等方面可为临床提供极有价值的诊断信息，成为病毒性脑炎定 位定性诊断的重要依据 。多数病毒性脑炎在影像学上有其 独A特点：病灶广泛，常呈多个病灶，以侵及脑灰质为主，主要 位于脑皮质。儿童病毒性脑炎病灶小且多发，易累及基底核 区、丘脑及脑干 ，引起小血管病变，故病灶较小。与成人相 比，儿童病毒性脑炎大脑半球较少受累 。cT病灶以低密度 为主，病变进展可有基底池、侧裂池变形，其内密度增高，脑积 水，增强可见异常强化 。由于MRI的T wI序列特别是 FLAIR序列能在较早显示病灶，MRI的快速液体衰减反转回复 序列及弥
14、散加权成像更优于常规sE序列T WI，能更好地检出 早期小病灶，加上脑脊液信号受到抑制，避免了部分容积效应 及流动性伪影的干扰，相对于CT检测MRI对病变的敏感性更 高 ” 。在于海华等 总结的CT、MRI对病毒性脑炎检出率 中也有相同的结论。此外，儿童临床症状出现较早，病变处于 早期阶段，水肿、变性不明显，与正常脑组织对比度差，因而CT 不易检出，同时，CT检查脑干病变易受颅底骨质影响而漏诊， MRI无底骨伪影干扰，具有多方位成像的能力，在发现病灶，显 示病灶范围等方面MRI的敏感性明显优于CT，是首选的影像 学检查方法 。 。 25其他检测肿瘤坏死因子仅(TNFoI)是一种由单核巨噬 细胞
15、分泌的具有多种生物学活性的多肽调节因子，不论是病毒 和神经胶质细胞的直接相互作用，还是病毒刺激神经胶质细胞 均可诱导TNF 等细胞因子的大量产生和聚集。Kepa等 发现病毒性脑炎患儿脑脊液中高水平TNF一仅与疾病的严重程 度密切相关，且是预测VE患者有无神经系统后遗症的重要证 据之一。近几年，满宜刚、汪爱群 的研究中均提示TNFd 仅可能在病毒性脑炎的发生发展中起重要作用，并且其含量在 一定水平上与疾病的严重程度呈正相关。因此，对病毒性脑炎 患儿进行TNFd监测，是协助早期诊断的有效方法之一。 神经元特异性烯醇化酶(NSE)是衡量中枢神经系统损伤 的指标，脑损伤时神经细胞受损、变性和崩解，血脑
16、屏障通透性 增高，该酶即被释放入脑脊液和血液中，致血液中NSE含量增 高，故其改变反映了中枢神经系统的病理变化。IL-6是一种多 功能的细胞因子，它在许多中枢神经疾病的发病中起关键作 用。最近安涛等 的研究表明，病毒性脑炎患者血清和脑脊 液NSE含量明显高于对照组，且两者具有显著相关性(P 001)，说明通过血清和脑脊液NSE含量测定有助于病毒性脑 炎的诊断，且血清NSE水平能问接反映脑脊液中NSE变化，即 反映脑损伤的情况。同时研究也显示 病毒性脑炎患儿脑脊 液及血清中IL_6水平明显增高，与对照组比较差异有统计学 意义(P005)。 3临床治疗原则 小儿病毒性脑炎目前尚缺乏特异性治疗，为了
17、保证患儿病 情顺利恢复，减少后遗症的产生，其治疗原则目前主要从以下 几个方面考虑。 31 对症治疗维持体液、电解质平衡，脱水是必须的治疗措 施。炎症可能累及脑垂体后叶功能，影响渗透压感受器，发生 抗利尿激素的不适当分泌，使血清钠浓度改变 ，进而出现低 钠血症或高钠血症。对营养不良者应静脉给予营养剂和白蛋 白，注意保证每天生理需要量和适当限制每天进水量。保持呼 吸道畅通，防止褥疮和继发感染。当患儿出现高热、惊厥、头疼 等症状时，需根据症状进行对症治疗，及时控制高热和惊厥的 发展。当出现颅内高压征的表现时，应及时应用脱水药以减轻 和控制脑水肿。患儿在使用脱水利尿剂时，应注意适当补充钠 和钙，以保持
18、电解质平衡 。在控制脑水肿和惊厥时，一般用 20甘露醇静脉滴注。对颅内高压危象者，需用人工机械过度 换气，降低PaCO：并控制在2025kPa水平，如此数分钟内可 显著降低颅内压 。在高压氧下全脑或病灶区域的氧气供应 明显改善，有利于受损细胞的恢复；脑内毛细血管渗出减少，使 脑组织肿胀改善，脑血管收缩，脑血流量减少，可减轻脑水肿， 降低颅内压；同时还可以加速脑内病灶中各种细胞的修复，毛 细血管再生，坏死组织的清除，提高病灶组织细胞的免疫功 能 。因此，在常规治疗基础上加用高压氧可显著改善缺氧 状态，使处于炎症水肿状态的的神经细胞迅速恢复功能，从而 促进瘫痪机体的恢复，减少后遗症的发生 。 32
19、抗病毒治疗病毒性脑炎除对症治疗外，抗病毒治疗是 关键。引起病毒性脑炎常见的病毒有肠道病毒、单纯疱疹病毒 (HSV)、黏液病毒等。不同的抗病毒药物对不同的病毒的疗效 各异。治疗儿童病毒性脑炎，用抗病毒药物阻断病毒的复制， 常用的药物有：阿昔洛韦、更昔洛韦、利巴韦林、无环鸟苷、阿糖 腺苷和干扰素等。阿昔洛韦是治疗疱疹病毒感染的首选药。 更昔洛韦是合成的核苷类抗病毒药物，是广谱抗DNA病毒药， 在体内外均可抑制疱疹病毒的复制。更昔洛韦通过竞争性抑 制病毒DNA聚合酶和直接渗入病毒DNA，终止病毒DNA链延 长来选择性抑制病毒复制，与阿昔洛韦相比疗效显著、作用迅 临床合理用药2009年11月第2卷第2
20、1期Chin J of Clinical Rational Drug Use，November 2009，Vo12 No21 速、不易耐药 。在冯自威等 的研究结果表明更昔洛韦与 大剂量丙种球蛋白联合治疗病毒性脑炎的总有效率为 8936，明显高于对照组(未给与丙种球蛋白联合治疗) 7272(P005)；且患儿意识恢复时间、惊厥、头痛、发热及 精神症状的消失时间比对照组明显缩短(P001)，从而缩短 病程，改善预后。干扰素可抑制病毒繁殖、免疫调节和抗肿瘤 等，静脉给药可迅速到达靶细胞产生抗病毒活性，阻断病毒复 制 。目前用于临床的干扰素多是基因工程DNA重组制备 的产品。 33 中医疗法在治疗小
21、儿病毒性脑炎时，可采用中西医结 合方法。除了应用西药如脑神经保护剂、脱水剂、镇静剂等药 物外，还采用头皮针刺疗法。中医学理论认为，d,JL病毒性脑 炎发病关键为邪气蒙蔽清窍，治疗主要以醒脑开窍为主 。 脑为诸阳所汇、六经交注之处，取脑部穴位有疏通全身经络的 作用。国际头皮针取穴法是按照大脑皮层在头皮的投射区取 穴 。现有研究表明，头皮针刺能显著增加脑血流量，改善脑 组织微循环和脑组织氧代谢，抑制炎性反应和自由基反应，保 护血脑屏障，延缓并减轻脑水肿形成和发展 ” 。有人通过 脑地形图即时效应的改变，观察急性期病毒性脑炎经头皮针治 疗的价值，认为急性期病毒性脑炎头针治疗有效，有着电生理 变化的基
22、础 。所以加用头皮针可以起到兴奋大脑中枢神经 细胞、促进脑组织的修复、进一步实现神经功能的重新再塑造 的作用。冯晶等 的研究结果表明病毒性脑炎患儿早期采用 中西医结合治疗疗效好，且治疗愈早其各项功能恢复愈好。 34其他治疗加强患儿的辅助护理，密切观察瞳孔及生命 体征的变化，防止交叉感染，保持呼吸道通畅，痰多时及时吸 痰，减轻患儿痛苦，防止肺炎、褥疮、尿路感染、血栓等的发生。 当病情相对稳定即开始早期康复治疗减少后遗症的产生，如在 恢复期促进认知功能、运动功能的恢复；将患肢维持在功能体 位，防止关节下垂和挛缩。 参考文献 1范晓芳，孙启林小儿病毒性脑炎64例临床分析J中华现代中西 医杂志，200
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