1、循证医学指导下的临床实践 -从高血压到心力衰竭,北京大学人民医院 胡大一,循证医学奠定了ACEI作为心衰治疗的基石和首选药物的地位,CONSENSUS I, SOLVD-治疗研究（SOLVD-T） 以及对小型试验的荟萃研究均显示， ACE 抑制剂降低死亡率和住院率， 对于轻、中、重度心力衰竭患者均有效，并改善患者NYHA分级和生活质量。 ATLAS 试验显示大剂量较之小剂量对血液动力学、神经内分泌、症状和预后产生作用更大。 SAVE, AIRE 和 TRACE 显示 ACE抑制剂改善急性心梗后收缩功能障碍患者的生存率 亚组分析进一步表明，ACE抑制剂能延缓心室重塑，防止心室扩大的发展，包括无症
2、状心力衰竭患者。,国际上所有的心衰治疗指南一致建议ACE抑制剂作为心力衰竭的一线用药，ACE抑制剂目前已确定是治疗慢性收缩性心力衰竭的基石。, 2001心力衰竭评估和处理指南美国心脏学会（ACC）/美国心脏协会（AHA） 2001欧洲心脏病学会心力衰竭指南 慢性收缩性心力衰竭治疗建议中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会,JNC 7推荐ACEI可用于6个强适应症,ANS肾上腺神经系统 RAAS肾素血管紧张素醛固酮系统 AVP精氨酸血管加压素 ET内皮素,心肌损伤,心脏功能,急性 （适应）,激活 ANS，RAAS，ET，AVP，炎症细胞因子，氧化应激,肥厚， 重构， 凋亡,慢性 （不
3、适应）,通过ACEI，醛固酮拮抗剂，-受体阻断剂，ARB等神经激素的受体阻断剂抑制,Modified from Braunwauld E, Bristow MR. Circulation. 2000;102(suppl):IV-14IV-23,心力衰竭心脏功能与神经激素系统的相互作用,ACE抑制剂的作用机理,作用于RAS的ACE通路，使AI转变成A减少,同时抑制循环RAS和组织RAS 作用于激肽酶，抑制缓激肽的降解，使BK增加。通过BK-PGI2 -NO通路使NO增加,ACE抑制剂治疗心衰的作用机制,治疗,循环RAS醛固酮分泌组织RAS抗利尿激素交感刺激,后负荷前负荷心输出量外周灌注,逆转心血
4、管重塑,防止无症状心衰发展为有症状心衰,神经激素作用,血液动力学效应,长期应用明显改善症状（SOLVD.V-HeFT),降低NYHA分级降低心衰总评分提高运动耐量,延长轻、中、重度心衰病人的存活时间,左室射血分数,左心室 结构改善,纠正 心律不齐,ACE抑制剂，治疗心衰的基石,硝酸酯类+血管扩张剂,血管扩张,血管阻力,ACE抑制剂,抑制组织增生,抑制神经 内分泌的激活,-受体阻滞剂,心肌生物能量,阻止或逆转 左室肥厚,死亡率,(presented at the ISHR 1995),治疗,血流介导的血管扩张 (%),A Salvetti et al. Hypertension. 2003. I
5、n press.,*P 0.01,7,1,6,8,4,8,5,1,5,7,5,6,5,6,5,2,NT,HT,培哚普利,NF,AM,AT,NE,TEL,阿替洛尔 50-100mg,氨氯地平 5-10 mg,正常血压(n=100),高血压 (n=50),雅施达 4 mg,硝苯地平30-60 mg,Nebivolol 5-10mg,替米沙坦 80-160mg,改善内皮功能,*,Navookarasu NT, Rahman AR, Abdullah I. Int J Clin Pract . 1999;53:25-30.,ACEI治疗心力衰竭-首剂低血压,-16.8*,-15*,-13.3*,-5.
6、8,-5.2,培哚普利 2 mg,安慰剂,依那普利 2.5 mg,赖诺普利 2.5 mg,卡托普利 6.25 mg,首剂动脉压平均最大下降 (mm Hg),*P0.05 vs 基线血压,-0,-4,-6,-8,-10,-12,-14,-16,-18,-2,80例心力衰竭患者单次给药后平均峰值血压下降28,治 疗,培哚普利，减少首剂低血压的危险 ACE抑制剂不同的首剂血压反应,Mac FADYEN RJ et al. Br. Heart J 1991;66:206-211,安慰剂 雅施达2mg 卡托普利6.25mg 依那普利2.5mg,*,*,*P0.05与安慰剂相比,培哚普利，减少首剂低血压的
7、危险 ACE抑制剂不同的首剂血压反应,治疗,时间 (小时),安慰剂 卡托普利6.25mg 依那普利2.5mg 雅施达2mg,Mac FADYEN RJ et al Br. Heart J 1991.66:206-211,P0.05 与安慰剂相比,平均动脉压变化（mmHg),培哚普利，高效的维持,治疗,心脏指数,.,.,.,.,.,外周血管阻力,肺毛细血管楔压,时间(小时),0,1,2.5,24,4,6,8,2.50,2.25,2.00,2200,2000,1800,1600,25,20,5,0,Thuillez C. Richard C. Loueslati H. Auzepy P. Giud
8、icelli JF. J Cardiovasc Pharmacol. 1990:15:527-535,Cl (l.min-1.m-2),SVR (dynes.sec.cm-2),PCWP (mmHg),培哚普利4mg,明显降低神经内分泌系统的激活水平,FLAMMANG D et al. Am J Chamlers 1993;71:1E-6E,* P0.05,血浆醛固酮(pg/ml),*,培哚普利4mg,明显降低神经内分泌系统的激活水平,FLAMMANG D et al. Am J Chamlers 1993;71:1E-6E,第一天2mg 第二天4mg 90天4mg,*,*,*,*P0.01与
9、治疗前相比,血浆转换酶活性降低百分比,逆转心室重构,未治疗心梗组,培哚普利治疗心梗组,MICHEL J. B. et al Cire Res. 1988:62:641-650,培哚普利4mg,培哚普利4mg,逆转心室重构,ANCHEL J B et al. Circ Res. 1988;62:641-650,P0.001,P0.01,纠正心肌能量效率,V3 V2 V1,V3 V2 V1,V3 V2 V1,肌球蛋白同功酶谱 对照组,未治疗心梗组,培哚普利治疗心梗组,MICHEL J B et al Cure Res. 1998:62.641-650,P0.01,培哚普利4mg,培哚普利逆转心血管
10、重塑,减轻左室重量减少室壁厚度,n=25例从未治疗过的高血压病人 *P0.01治疗后与治疗前比较 *P0.01治疗组与对照组比较,Sihm I et al. Blood Pressure 1995;4:241-248,培哚普利逆转心血管重塑,减轻左室重量不依赖其降压作用,左室重量指数g/m2,P0.01,NS,BOUNHOURE JP et al. Chum Exp. Ther and Pract All (suppl 2):575-586,肾衰末期病人 n=24治疗一年，两组血压控制相同,基线 培哚普利 基线 尼群地平,3.9,2.5,4.4,5.4,5,4,3,2,1,0,治疗,培哚普利，
11、改善心衰病人生活质量,心衰严重程度评分,培哚普利 4mg (n=61),安慰剂 (n=64),治疗前 治疗3个月,P0.001与安慰剂组比较,Bounhoure JP et al. Am Heart J. 1993:126:748-806,6,R,培哚普利4mg,明显提高运动耐量,运动耐量的改善（秒）,*,*,BOUNHOURE JP et al. Chum Exp. Ther and Pract All (suppl 2):575-586,安慰剂 (n=50) 培哚普利 (n=50) *P=0.007 *P0.005,培哚普利4mg,心衰症状的改善长期持续,运动持续时间(秒) 总心衰评分,P0.05,P0.05,培哚普利4mg,心衰的肾脏耐受性 长期用药,NS,NS,血浆钾浓度(mmol/L) 血肌酐(mmol/L),共320病例的长期研究Am J Cardiol 1993;71:4E-7E,培哚普利4mg,与地高辛合用安全,YANDENBURGU et al. J Clun Pharmacol 1996;33:126-149,ACE抑制剂,高血压 扩血管作用,心力衰竭 扩血管作用 神经激素平衡作用,动脉粥样硬化 减少内皮损伤 恢复内皮功能,小结一,中风的二级预防,心脏事件的二级预防(心梗、心衰）,心脏事件的一级 和二级预防,中风的一级预防,培哚普利,+,+,小结二,谢谢,
