医疗文书的书写缺陷

1、手术室护理文书书写 徐敏,新的医疗事故处理条例明确规定，手术护理记录是病历的重要组成部分，它是手术室护士对手术中各项制度的执行及病人特殊情况的记录，是准许病人复印，视为有法律意义的原始资料。作为举证材料的护理记录，其规范性、完整性、严密性、科学性，在法律上的意义显得尤为重要。所以，规范手术室护理文件的书写，提高护理文件书写的内涵质量，加强自我防护意识，也是目前手术室护理人员面临的重要问题。,一.护理文书概念及意义：,1概念:指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。包括护理记录单、。

2、卫生行政执法文书的书写,第一节现场检查笔录,概念 现场检查笔录是指卫生行政执法人员在卫生案件调查过程中，对卫生案件有关的地点和物证场所进行检查，或在日常卫生监督过程中依法对管理相对人的生产、经营等公共场所的卫生情况进行监督监测时所制作的客观文字记录。它属于证据类法律文书。,作用 现场检查笔录客观记载了现场状况，对查处案件具有十分重要的作用： 1、通过笔录中的文字内容，可以再现现场客观存在的状况，使没有到过现场的人对现场的卫生状况以及生产经营者存在的违法事实有一个比较全面的了解。 2、是进行卫生行政处罚和。

3、护理文书书写,护理记录该怎么写？为什么上学时都没有专门的课程？每个科室每个病人都不一样，也没有固定的模板，作为新护士，我们要怎么写？怎么解决？护理文书重要的不是写，而是如何观察和做，观察患者生命体征以及病情变化等，给患者提供哪些治疗及适宜的护理服务，将我们看到的，做到的如实记录。,1、医疗机构病历书写规范、相关法律法规 2、护理文书管理制度 3、护理文书质量控制制度 4、护理记录存在共性问题 5、护理文件书写书相关内容 6、专项小组护理文件书写规范,护士条例 中华人民共和国国务院令第517号，自2008年5月12日起施。

4、外科临床医嘱及医疗文件书写规范,顺德区第一人民医院心胸外科张克强,一、常用处方格式及外科医嘱常规,A、门诊处方格式 B、临时医嘱书写规范 1、入院临时医嘱常规 2、手术医嘱常规 C、长期医嘱书写规范 1、入院长期医嘱常规 2、术后长期医嘱常规,A、门诊处方书写格式：,R剂型 药物全名 药物规格 总量使用方式 使用剂量,RTab Digoxin 0.25mg X 7片Sig: 0.25mg tid Cap Ranitiding 0.15 X 28片Sig: 0.15 bidSol Mixt Brown 100ml X 2瓶Sig: 10ml qid头孢拉啶胶囊 250mg X 18片Sig: 500mg 3 X III,R Inj 10% G. S 100ml X 3 Inj PenicillinNa 。

5、护理文书书写内容及要求,摘要：, 护理文书的概念护理文书书写基本要求 护理文书的内容 各种表格的书写要求, 护理文书的概念：,是患者在医院中接受护理过程的护理文书资料 是病历中的重要客观资料之一 是医患双方在医疗纠纷和鉴定医疗事故时的重要依据, 护理文书书写基本要求：,1.护理文书应打印或使用蓝黑墨水书写，手写签全名，盖章无效。 2.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。,3.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。打印后出现错字时，应当用双横线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并。

6、医学影像科、检验科、输血科及病理科医疗文书管理规范,湖南省卫生厅医政处病历管理规范修订小组 中南大学湘雅三医院 王 维,医学影像科医疗文书的定义,医学影像科医疗文书是医院病历的一部分 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和 医学影像科医疗文书的管理按卫生部关于病历管理的规范执行- 卫医政发201011号,放射科医疗文书种类,申请单- X线照片申请单- CT检查申请单- MRI检查申请单- 介入手术申请单 报告单- X线照片报告单- CT检查报告单- MRI检查报告单- 介入手术报告单,放射科医疗文书种类,知情同意。

7、湖南省医疗机构护理文书 书写规范解读,主要内容,护理文书书写基本要求归档护理文书-修改内容解读非归档护理文书归档病例顺序,基本要求,书写原则：完 整、规范客观、真实、准确、 及时. 电子病历要求：实行电子病历的，使用阿拉伯数字，书写日期（公历）和时间，已完成录入打印并签名的护理文书不得修改。 抢救护理文书：值班护士应当在抢救结束后6小时内由当事人据实补记，并加以说明。,修改内容解读-体温单,患者在7天内行第2次手术，则将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，连续填写7天，如第一次手术后第1日行第二次手。

8、医疗文书的规范化书写试卷（一）科室： 姓名： 成绩： 一、医疗文书的规范化书写（18 分）1.住院病历/入院记录一般项目中的病史陈述可靠性一栏可以（ ）A继续保留 B用患者/家属签字确认病史描述属实代替 C删除此项目2.专科病历中体格检查应以专科情况为主重点突出（ ）A本次疾病的阳性体征 B基础疾病的阳性体征 C全身检查的阳性体征3.急性阑尾炎专科查体中标志性体征的描述是（ ）A全腹压痛 B右上腹压痛 C右下腹麦氐点压痛4.典型急性胆囊炎专科查体中标志性体征的描述是（ ）A右上腹压痛 B右上腹压痛墨菲氐征 C全腹压痛5.临床疾病诊断名称。

9、口腔科门诊病历书写,病历书写的意义和作用 病历书写的基本要求 病历书写的标准模式 相关医疗文件的书写要求,书写病历的意义和作用 法律法规的要求 保证治疗的连续性 医疗质量的控制 医疗资料的积累 医疗措施和效果（纠纷）的证据,一、法律法规的要求 中华人民共和国执业医师法“第二十三条：按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。” 医疗机构管理条例、医疗事故处理条例 医疗机构病历管理规定、医师外出会诊管理暂行规定 处方管理办。

10、1,山东省病历书写基本规范 (医疗部分),2,主要内容,与病历相关法律法规、部门规章 山东省病历书写基本规范（2010年版）（医疗）病历管理与评价标准,3,第一部分与病历相关的法律法规、部门规章,4,法律 中华人民共和国执业医师法(中华人民共和国第5号主席令 1999年5月1日) 中华人民共和国侵权责任法(中华人民共和国第21号主席令 2010年7月1 ) 法规 医疗事故处理条例(中华人民共和国国务院第351号令 2002年9月1日 ) 部门规章 卫生部:病历书写基本规范(卫医政发201011号 2010年3月1日 )医疗机构病历管理规定(卫医发2002193号 2002年9月1日 )卫。

11、医疗文书的书写,兰山区人民医院韩 蔷,病历的定义是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像资料、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。病历与病案,侵权责任法对病历的规定,共计3条5项内容-医疗过错举证对病历的要求（58条2,3项）-病历书写与保管（61条1款）-患者的病历和知情权（61条2款）-患者的病历隐私权（62条）2010年7月1日以后，病历将成为医患双方诉讼的焦点证据,医疗中引起医疗纠纷常见原因,1、病历涂改、刀刮、粘贴无法鉴定 2、医生模仿签名 3、病人请假期间仍书写病历 4、手术名称左右写错，手术后不做。

12、医疗文书书写规范(2008版),鄂州二医院 医教科,第一部分 门、急诊病历及处方书写规范,1、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 2、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。,4、实名就诊 5、初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书。

13、1,医疗文书书写规范,2,医疗文书医疗文书书写规范主要存在的问题,3,医疗文书,处方知情同意书门诊病历门诊手术记录住院病历医嘱护理记录 麻醉记录各种申请和报告单,4,病 历 书 写 规 范,5,病案（病历）重要意义-1,最高人民法院公布自2002年4月1日起，实施医疗侵权诉讼的“举证责任倒置”。国务院颁布的医疗事故处理条例中规定“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料”。明确患者有权复印或复制病历。,6,病案（病历）重要意义-2,医疗事故处理条例于2002年9月1日实施，更加突出了病案的重要性，一旦发生医疗。

14、,输血医疗文书的书写与管理,谭 超 雅安市名山区人民医院 医务科,2020年2月12日,输血医疗文书概念：所有与临床用血相关的文字或信息记录具体内容：输血治疗知情同意书（含授权委托书）输血病程记录：输血前评价、输血记录及输血疗效评估输血不良反应的回报单、反馈单、分析总结输血护理记录相关检查报告表单（输血前检验及交叉配血回报单）,输血文书管理责任人科室主任、护士长、科室质控员、主管医师输血文书质量控制医院医务科、质控科、临床科室、输血科输血文书要求及时、规范、完整,医院临床用血医疗文书管理制度,根据卫生部医疗机构。

15、医疗文书书写规范,宜城市中医院 医务科 郭士举,病历以及病历书写 门诊（急诊）病历 住院病历 病程记录 手术资料 检查、检验申请单 处方 体温单,医疗文书, 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 (对病人的疾病 情况、诊断和治疗情况的文字记录) 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 增加：特殊检查（治疗）同意书 手术护理记录单 护理记录 化验单、医学。

16、医疗文书的书写,主讲： 韩福琴,一、医疗文书的意义,1.是医疗过程的全面记录. 2.是医生对病人的诊断依据. 3.体现出医院的医疗质量、管理水平，反映出医务人员的业务水平. 4. 是临床教学、科研、总结经验及医院信息管理的重要资料. 5.出现医疗纠纷时，病历成为执行法律的依据. 他人、自己,每一位临床医师必须牢记老一辈临床医学家张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切。

17、医疗文书的规范化书写,？中医医院医院 ？副主任医师,医疗文书是病人的医疗档案，是医疗机构和医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证，是医患双方构成医疗契约的重要证据 。 医疗文书是医生检查诊疗疾病、观察诊疗效果、调整治疗方案和药物应用的重要依据，是体现医生专业学术水平和医疗内涵质量的法律凭证。它既是临床诊疗活动的原始记录，又是患者以后保健及后续治疗的参考资料。 医疗文书是衡量医疗机构医疗质量和医师工作能力的客观标准。,由于医疗文书客观、真实、准确、完整地记载了医生对疾病的观察、诊断、治疗方法及疗效等。

18、医疗文书及书写要求,2014.12.18,一、病历概述,1、病历概念病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗实践工作的全面记录和总结。,病人入院 =病历,病人出院 =病案,2、病历的主要作用,病人诊疗过程的真实记录 科学研究总结提高的基本佐证 医学统计分析的原始资料 临床教学的生动教材 广泛的社会及法律作用,3、怎样写好病历,有高尚的医德品质 有良好的文化修养 有较高的专业技术水平 有较强的综合归纳能力 有认真负责的科学态度,二、病历书写,1、一般项目包括患者姓名、性别、年龄、婚否、工。