1、医学影像科、检验科、输血科及病理科医疗文书管理规范,湖南省卫生厅医政处病历管理规范修订小组 中南大学湘雅三医院 王 维,医学影像科医疗文书的定义,医学影像科医疗文书是医院病历的一部分 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和 医学影像科医疗文书的管理按卫生部关于病历管理的规范执行- 卫医政发201011号,放射科医疗文书种类,申请单- X线照片申请单- CT检查申请单- MRI检查申请单- 介入手术申请单 报告单- X线照片报告单- CT检查报告单- MRI检查报告单- 介入手术报告单,放射科医疗文书种类,知情同意书- 对比剂使用知情同意书- 介入手术知情同意书 检
2、查、手术记录- 影像检查记录- 介入手术记录- 病人意外情况的记录,电子病历的定义,电子病历：是指放射科医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统（HIS系统和PACS系统或RIS系统）生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于电子病历，称打印病历,落实卫生部病历管理规范的重要意义,疾病诊断和治疗的依据和记录 医疗活动的法律文书 规避医疗风险的依据 医学训练和科学研究的素材 医疗监管和检查的重点,放射科医疗文书管理规范要点,申请单的基本要求,患者姓名、性别、年龄（岁、月、
3、天或出生年、月、日） 门诊科别或病室、病床、住院号 临床诊断 病人住址、联系电话 申请医生姓名 申请单填写时间（ 年、月、日，急诊检查需填写时、分，时间按24小时制） 如为急诊、危急患者，必须注明“急”或“危”字样或盖章，申请医师应在申请单上注明患者是否需要抬送 急诊申请单书写就诊时间应当具体到分钟 危急患者检查需医务人员陪同,X线照片检查申请单,按基本要求，并加填原线号。 扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、体征、相关检查结果及初步诊断。 明确申请检查的部位、方法和目的。 需用对比剂的检查，申请医师应填写患者有无对比剂使用相关禁忌症 按所使用对比剂的药物说明书进行相关过敏试验并在申请
4、单上注明结果 使用对比剂之前应由患者或其授权委托人、监护人阅读对比剂使用知情同意书并签字表示同意 ，建议将对比剂使用知情同意书与申请单合为一体,CT申请单,按“基本要求”填写，包括CT号。 简明扼要填写主要症状、体征，术后复查患者应注明手术后时间、注明有无充填物及其种类，相关的线、超声、化验等检查结果 填写初步诊断意见 注明检查部位、方法和目的 需用碘剂的检查，申请医师应填写患者有无碘对比剂使用相关禁忌症 按所使用碘对比剂的药物说明书进行碘过敏相关检查并在申请单上注明检查结果 使用对比剂之前应由患者或其授权委托人、监护人阅读对比剂使用知情同意书并签字表示同意 ，建议将对比剂使用知情同意书与申请
5、单合为一体,MRI检查申请单,按“基本要求”填写，并注明患者体重、职业及原MRI号码。 应详细填写主要临床症状和体征。 术后复查的患者应注明手术时间，注明有无充填物，内固定装置及其种类。 应简要填写与此次MRI检查有关的其他影像学检查（包括超声、CT、线、核医学等）和化验结果。 检查部位要清楚具体 应标明MRI禁忌症并由患者或其监护人签字核实。主要包括：1）心脏有无起搏器及身体内有无其他电磁装置；2）有无血管夹和金属类支架；3）有无大的金属假体或充填物，如内固定钢板等 需用对比剂的检查，应填写患者有无对比剂使用相关禁忌症 使用对比剂之前应由患者或其授权委托人、监护人阅读对比剂使用知情同意书并签
6、字表示同意 ，建议将对比剂使用知情同意书与申请单合为一体,介入放射学申请单,按“基本要求”，并加填原介入检查号码。 简明扼要写出主要症状、时间、体征及相关的检查结果（化验、心电图、线、超声、CT、核素、病理等）。 诊断意见。 明确目的要求：诊断或治疗；如为治疗应注明治疗目的。 应填写患者有无对比剂使用相关禁忌症 使用对比剂之前应由患者或其授权委托人、监护人阅读对比剂使用知情同意书并签字表示同意 填写其他药物的禁忌症和过敏史 填写患者住址及电话，患者目前就医的医院和科室。,报告单的基本要求,患者姓名、性别、年龄（岁、月、天或出生年、月、日） 门诊科别或病室 报告者应手签字迹清晰的全名 签名医师必
7、须具备相应资质，实习医务人员、试用期医务人员书写的报告单，应当经过注册的医务人员审阅、修改并签名 报告单不得任意涂改，如必须修改应由上级医师审核签字 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任,X线诊断报告单,注明检查方法。 诊断报告应主次分明，重点描写所见主要异常的部位、范围、大小、数目、形态、密度、边缘及其对周围结构的影响；同时注意描写伴随病灶以及与鉴
8、别诊断相关的阴性结果，注意区别解剖变异和病变；对于不能确认的异常也应该客观描写并提出进一步检查的建议。 造影检查：描述造影部位、方法、造影剂种类、浓度和剂量，描述造影异常表现的部位、形态、密度、边缘等形态改变及功能或动态变化。 复查照片应和以前照片对比，描述病变变化；对以前图像的描写应注明前次检查的时间,X线诊断报告单,诊断意见：肯定性意见；讨论性意见：如有几种诊断的可能性，依可能性大小按序排列，一般不超过3个；建议性意见：提出进一步检查或治疗观察的建议；若对病变前后认识不一致时，应适当描述原因并对诊断予以更改 报告一式两份，一份交病房或患者，一份存档。如为电子报告则按卫生部电子病历基本规范管
9、理 住院医师的报告单需经主治医师以上放射科医师审核签名后发出（急诊除外） 急诊报告无上级医师审核时应注明为临时报告，应在24小时内由主治医师以上放射科医师审核；如临时报告无错误，则自动转成为正式报告；如存在错误，应及时更正报告并告知相关人员收回原报告。,CT诊断报告单,按“基本要求”填写，包括CT号。 记录检查部位和扫描方法 描述扫描所见，记录病变部位、范围、大小、数目、形态、边缘、密度及对相邻结构的影响，记录兴趣区CT值，描述与鉴别诊断有关的阴性结果 描述增强前后正常结构及病变的变化，如有无强化、强化的程度、类型、强化持续的时间等，描述兴趣区不同期相的增强变化情况。CTA检查应描述病变血管名
10、称及血管形态改变，如狭窄的百分比等 复查病例应与以前的CT做前后对比，记录病变的转归情况对以前图像的描写应注明前次检查的时间,CT诊断报告单,诊断意见：肯定性诊断意见；讨论性诊断意见：如有几种诊断的可能性，应依可能性大小按顺序排列，一般不超过3个；建议性意见：提出进一步检查或治疗观察的建议；若对病变前后认识不一致时，应适当描述原因并对诊断予以更改。 报告一式两份，一份交患者或病室，一份科室存档。 报告单由主治医师以上放射科医师（含主治医师）签名后发出（急诊除外） 急诊报告无上级医师审核时应注明为临时报告，应在24小时内由主治医师以上放射科医师审核；如临时报告无错误，则自动转成为正式报告；如存在
11、错误，应及时更正报告并告知相关人员收回原报告,MRI诊断报告单,按“基本要求”填写，包括MRI编号 检查部位、名称（MRI）和检查技术，后者主要包括所使用的MRI扫描序列 MRI表现：应详细全面认真书写，特别是发现病变后，应全面详细对病变进行描述，包括病变部位、大小、形态、数目、周围有无水肿和其毗邻关系以及MRI信号特点等 描述增强前后的变化，如有无强化、强化的程度、类型、强化持续的时间等，描述兴趣区不同期相的增强变化情况。MRA检查应描述病变血管名称及血管形态改变 复查病例应与以前的影像检查图像做前后对比,MRI诊断报告单,诊断意见：肯定性诊断意见；讨论性诊断意见：如有几种诊断的可能性，应依
12、可能性大小按顺序排列，一般不超过3个；建议性意见：提出进一步检查或治疗观察的建议；若对病变前后认识不一致时，应适当描述原因并对诊断予以更改。 报告一式两份，一份交患者或病室，一份科内存档。 报告单应由主治医师以上放射科医师（含主治医师）签名后发出,介入诊断及治疗报告,按“基本要求”填写，包括介入检查号码。 介入操作者必须记录检查血管及靶器官，诊断所用器物及型号、造影剂种类及非造影剂药物、剂量及使用方法。 诊断报告应主次分明，重点描写所见主要异常的部位、范围、大小、数目、形态、密度、边缘及其对周围结构的影响；血管造影应描写病灶动脉期、微血管期及静脉期表现；同时描写伴随病灶以及与鉴别诊断相关的阴性
13、结果，注意区别解剖变异和病变；对于不能确认的异常也应该客观描写并提出进一步检查的建议。 复查患者必须前后对照，说明病情变化情况。,介入诊断及治疗报告,诊断意见：肯定性诊断意见；讨论性诊断意见：如有几种诊断的可能性，应依可能性大小按顺序排列，一般不超过3个；建议性意见：提出进一步检查或治疗观察的建议；若对病变前后认识不一致时，应适当描述原因并对诊断予以更改。 报告一式两份，一份交患者或病室，一份科内存档。 必须按手术分类由具有相应资质的手术医生签名发出,介入诊疗手术记录,术者应在病历的病程记录中详细记录- 本次介入手术名称、操作的过程- 有无与本次操作相关的并发症- 术中采取相应的措施及初步治疗
14、结果 交代术后注意事项。,放射科诊断报告发出时间,普放诊断报告：- 急诊：检查后30分钟内发出诊断报告单。- 普通患者：检查后2小时（工作时间）内取诊断 报告单，（急症报告除外）- 特殊检查：检查后24小时（工作日）取诊断报告单。 CT、MRI、介入放射学诊断报告- 急诊检查：检查后2小时后取诊断报告单。- 一般患者：检查后24小时（工作日）取诊断报告单。- 疑难病例：可延缓至检查后48小时（工作日）取报告,小 结,医学影像文书是病历的一部分 医学影像文书包含文字资料和图像资料，均必须按照病历规范管理 医学影像文书规范管理是法律的规定 医学影像文书规范管理包括：规章制度、人员培训、硬件保障和科
15、室管理 医学影像文书规范化管理是保证医疗治疗的关键，是规避医疗风险的关键，是提高医疗技术水平的关键,核医学科医疗文书规范,放射性核素功能检查申请单,按“基本要求”填写，注明原检查号 重点填写受检者与放射性核素检查有关的简要病史、阳性体征、特殊检查及检验结果 写明放射性核素功能检查部位、检查目的与特殊要求 凡做甲状腺摄131I功能测定者，应注明患者在近期内是否服用过含碘药物或食物（服用日期或停服日期），以免影响检查结果。,单光子发射计算机断层显像申请单（SPECT）,除“基本要求”填写，并填写SPECT号。 应详细填写主要临床症状和体征。 针对不同检查部位，应填写相关疾病的治疗情况，包括药物使用
16、和手术史 填写申请检查部位、项目和目的,SPECT的报告单,按“基本要求”填写，并记录使用的显像剂、放射性活度及给药途径。 描述内容应根据检查部位详细说明，一般包括脏器的位置、形态、大小、显像剂分布情况等。对一些特殊检查应介绍检查的方法，如动态检查、定量分析（包括分析指数及参考值）、介入试验、衰减校正、图像融合等。 复查病例应前后对比，描述病变的变化情况。 科学地提出诊断意见报告单需经主治医师以上核医学科医师（含主治医师）审核签名后发出。 报告一式两份，一份交患者或病室，一份科内存档。,正电子发射计算机断层显像申请单（PET）,按“基本要求”填写，注明原检查号 应详细填写患者病史、相关实验室检
17、查结果及影像学检查结果，填写相关用药史、手术史 填写重点检查部位和目的,PET报告单,除“基本要求”外，还要记录临床诊断、检查项目以及所用显像剂的名称、放射性活度和使用途径。 描述PET影像所见，报告定量分析结果科学提出诊断意见 报告单应由副高职称以上医师（含副高职称）签名后发出。 报告一式两份，一份交患者或病室，一份科内存档,核医学检查报告发出时间,放射性核素功能检查：肾图和甲状腺131I功能测定、化学发光法当日发出报告，放射免疫检查一般于测定后的第2天发出报告； 单光子发射型计算机断层显像（SPECT）：一般为检查结束后第2天发出报告； 正电子发射计算机断层显像（PET）：一般为检查结束后
18、的第2天发出报告,超声科医学文书规范,超声科申请单,按“基本要求”填写。 简明扼要填写主要症状、体征，术后复查患者应注明手术后时间、注明有无充填物及其种类 填写相关的影像及检验检查结果 填写初步诊断意见。,超声科报告单,描写脏器的大小、轮廓及毗邻关系，描写脏器内部回声强弱、光点的粗细、分布情况等。 阐述异常回声及异常回声灶的大小、声像特点及周围关系、描写重要的阴性表现。 发现占位性病变，报告中应体现以下三个方面：超声物理性质（实质性、囊性、混合性）；占位性病变来源；提示病变可能为良性或恶性。 必要时做脏器功能检查 复查病例一定要详细地前后对比 科学地提出诊断报告。 报告单由经治医师以上超声科医
19、师签字。 报告一式两份，一份交患者或病室，一份科内存档。,医学影像科医疗文书保管规范,按照卫生部关于病历保管的规定执行 电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本保管 打印病历按手写病历的管理规范必须打印成纸质版本进行管理 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、等医学影像信息）应当确保随时调阅、内容完整,常见的错误、缺陷,基本信息缺项：如病人年龄，申请科室 基本概念错误- 不同检查项目的术语混杂，如MRI描写“病灶密度”，平片描写“肺内病灶”（应该为“肺野内病灶，CT描写“低信号病灶”- 钡餐将“粘膜皱襞”描写为“粘膜”，后者为胃镜术语,常见的错误、缺陷,格式错误- 年龄格
20、式错误，未按“岁、月、天或出生年、月、日”的格式，特别是新生儿应该精确到“天 ”- 检查项目名称缺陷 病历保管不规范- 报告单、申请单纸张、文字大小不一- 打印病历未保存纸质版本，缺乏手签名- 图像不能随时调阅,常见的错误、缺陷,医疗程序错误- 缺对比剂使用知情同意签名- 碘过敏试验不规范,检验科的医疗文书规范,按“基本要求”填写，应填写标本性质和“检验目的” 检验科报告单与申请单在同一表格，除填写结果外，检查者应签全名（或盖章），并均应写清检查或治疗编号。 各种检验申请单上标本联单亦应填写清楚无误，并紧贴在标本容器上。 正在应用对检查项目有直接影响的治疗或药物的患者，申请医师应在申请单上注明
21、。,检验申请单,检验报告单,血常规、尿常规检验如用自动分析仪器，需严格按全国临床检验操作规程操作 一般常规定性检验结果可用阴性（），可疑（）、阳性（）表示；如以阳性程度报告，可用1、2、3、和4，或弱阳性、阳性和强阳性等方式报告 免疫学检查（如HbsAg等）以及其他特殊检验应盖章，“阳性”盖红色章，“阴性”盖蓝色章（电脑打印者除外） 生化、放免、化学发光免疫测定及其他特殊检查项目用数字报告者，必须附正常值参考范围。所有测定结果必须用阿拉伯数字报告，并使用法定计量单位。 本次诊治结果只是表示当次诊治对象当时状况或当次受检标本的结果。,检验报告时间,急诊检验：标本送到2小时内发出报告（或电话报告）
22、。 常规临检、生化检验、免疫检验于当天下午3点半前发出报告。,输血科/血库医疗文书规范,输血科/血库申请单,按“基本要求”填写 先填写 输血及血液制品治疗同意书，再填写“临床输血申请单”，由申请医师和主治医师审核签字后送输血科/血库。 接受输血的患者，主管医师应于输血前送血型鉴定（ABO、RhD）和交叉配血试验。送检血标本必须核准后标记清楚 交叉配血试验的血标本不能与血型鉴定同时抽血送检；但交叉配血标本应在输血前3天以内抽取，急诊或抢救患者除外。,血型报告,按“基本要求”填写 凡输血患者必须做ABO和RhD血型鉴定（正、反定型）。急诊抢救患者紧急输血时RhD检查可除外 RhD如为阴性，应有红笔
23、书写或盖红章，或有特殊标志 交叉配血试验按要求发报告，ABO血型应有主侧、次侧血型鉴定及交叉配血有无溶血及凝集的报告 交叉配血不合或有输血史、妊娠史或短期内需接收多次输血者，应按有关规定做抗体筛选试验,注意事项,输血及血液制品治疗同意书和“临床输血申请单”中受血者各项化验在每次住院输血前均应检查。 配血合格后，由本病室医护人员到输血科/血库取血，并要求双方查对签名（工人、陪人及其他非医护人员不能取血）。 取回血应尽快输用，不得自行储血。血取出后不能再退回输血科/血库。 对有输血反应者，临床医师应及时与输血科/血库联系，并填好规定的“输血不良反应回报单”，及时交输血科/血库。,临床病理科医疗文书
24、规范,临床病理申请单,按“基本要求”填写： 送检不同标本需根据要求详细填写不同种类的申请单，填写“病理检查申请单”内所列名项，准确填写以往病理诊断及X线诊 临床医师应特别写明手术所见，包括肿块部位及其与周围组织关系、肿块大小、有无完整包膜、肿块生长时间等。填写临床初步诊断意见和有无特殊需求。 填写细胞学检查申请单：除阴道细胞学送检单外，其他细胞学送检包括痰、胸腹水、食管拉网、鼻咽抹片、各种穿刺液、乳头分泌物、尿液等均应按病理申请单规范填写。因该单要装订保存，以备复查，故送检过程应保持其清洁。,尸体解剖申请单,填写“” 包括死者病史、临床治疗经过、死亡情况、临床最后诊断及推测死因，特别应写明死亡
25、时间。 填写各项实验室检查结果及影像诊断资料； 尸解申请单需有死者家属和委托者签字 相关主管职能部门（如医务科）批准 通知太平间有关人员,标本标志单,按“基本要求”填写； 必须注明送检标本个数；不同部位标本应分别标记，分瓶送检； 一般标本用10%甲醛溶液固定，固定液用量应超过标本的10倍，达到充分固定的目的。如标本用特殊固定液，必须在标志单注明； 申请单上患者姓名应与标本容器上标记一致，以防差错；,病理诊断报告单,按“基本要求”填写。 报告应客观描写病理检查方法，大体形态和显微镜下所见，免疫组织化学检查应单独叙述检查所见 病理报告方式：肯定式：有充分形态学根据，可以直接指出诊断；否定式：组织学无特征性病理改变，且不符合临床提示诊断者。 病理报告及细胞学涂片报告应由具有病理医师资质且具有复验权的病理医师签发。 病理图文报告打印后交病人或病房，原始报告在病理科存档。,报告发出时间,一般病理报告书应在收到标本后3个工作日内发出 骨组织标本、需脱钙标本、疑难病例需行特殊染色及免疫组织化学检查的顺延3-5个工作日； 尸体解剖报告应在解剖后3个月内发出,标本保存时间,取材后的标本应妥善保存至病理报告发出后一个月； 尸检标本应保存至尸检报告发出后1年，涉及纠纷和刑事案件者除外； 病理切片、蜡块和阳性细胞学涂片应保存15年，阴性细胞学涂片为1年。,
