血透室持续质量改进

1、手术室质量质控与持续改进,手术室护理质量持续改进记录,手术室质量持续改进,手术室护理质量持续改进,手术室护理质量持续改进与记录,手术室护理质量持续改进记录表,护理质量与持续改进控制重点手术室,护理质量持续改进项目,手术室护理质量持续改进课件,手术室存在问题及整改。

2、夏邑县第二人民医院血透室医院感染管理质量考核评分标准科室： 检查人员： 时间： 年 月 日项目 检查内容 评分要点 评分备注组织管理1. 医院感染管理小组每季度至少召开一次感染管理会议，内容包括本科室在感染控制工作中存在的问题及改进措施，对上季度的改进措施进行的评价和分析。2. 感染管理小组每月至少对全科工作人员进行感染控制及法律法规知识培训，培训内容为医疗机构血液透析管理规范、医疗机构血液透析室基本标准血液净化标准操作规程 2010等。3. 规章制度健全并全员知晓：血透室医院感染控制制度、消毒隔离制度、透析液和透析。

3、血 透 室 医 疗 质 量 管 理 制 度为了切实提高医疗质量，改善服务态度，确保医疗安全，减少医疗纠纷，更好的为患者服务，结合本科室的实际情况，制定本制度。1、 坚持质量教育。科室每月进行一次。其内容应随质量管理的深入而循环渐进。通过质量教育，明确实行质量管理的意义和必要性，了解自己的工作在质量形成中所取的地位，牢固树立“病人第一，质量第一”的观念。时刻保持强烈的质量意识，掌握质量管理的基本知识和方法。2、 建立质量管理组织。科室对医疗、护理质量进行监督、检查、评估并提出改进意见，同时纳入科室、个人年终考核。

4、血透室医疗安全目标责任书进一步贯彻落实“加强医疗安全，提高医疗质量”和“院科两级负责制”的医疗安全工作制度，明确医院科室主任及员工对医疗安全工作应负的职责和目标，有效强化质量意识，防范杜绝医疗纠纷、差错、事故的发生，保障医疗安全，根据医院的部署，结合我院实际情况，特签定医疗安全工作目标责任书：一、医疗安全目标（1） “三基三严”考核合格率 95%；（2）入出院诊断符合率95%；（4）处方书写合格率 90%；（5）住院病历甲级率95%；（6）医疗器械消毒灭菌合格率 100%；（7）医疗事故发生率 0，重大医疗过失行为和不良事。

5、血液透析室技术操作质量检查标准检查时间： 检查人签字： 得分： 被检查人签名：项目 分值 检查标准 检查及扣分方法 扣分及原因透析设备及器材完好，自检完成处于上机前状态。确认患者身份（姓名、住院号） ，必要时另加性别、年龄等相关信息。了解患者基本病情状态（病情、治疗、检查与化验、心理等） 。透前评估观察内瘘血管走向，穿刺部位有无红肿、渗血等，触摸内瘘有无明显震颤及搏动。静脉置管患者观察其敷料情况及管口有无渗血情况。未确认患者身份扣 2 分，基本病情不了解扣 2 分，对内瘘观察不到位扣 2分动静脉穿刺及静脉置管引。

6、1血液透析室护理工作质量考核评分标准(标准分 100 分)项目 标准要求 分值 检查方法 扣分细则 检查人 日期1、护理人员人坚守岗位，不迟到、不早退、不脱岗。3 查排班本上班人员与事实上班人员是否相符迟到、早退者扣 2 分/人次;脱岗扣 3 分/人次2、护士仪表、行为、着装符合要求。2 现场检查护士工作情况 护士着装不符合要求扣 2 分/人次3、 护 士 态 度 热 情 ， 礼 貌 待 人 ， 无护 理 投 诉 。2 到护理部统计相关投诉的例数不使用语言规范扣 1 分/人次;投诉经查实一次扣 1 分护士管理10分 4、护士站无护士扎堆聊天现象，不打私人电话聊。

7、运用PDCA管理法对供应室工作质量持续改进的分析,供应室 戴霞,PLAN(计划),需要改进的问题：随着医院的发展患者大量增加，供应室的工作质量与医院感染的发生率密切相关，直接影响医疗和护理质量。加强消毒供应室规范化、标准化管理，进行持续质量改进，对于保证无菌物品的质量及医疗安全具有重要的意义，同时也是创建三甲医院的重点工作。,。

8、汕头大学医学院第二附属医院血液透析中心 PDCA 质量改进项目记录表质量改进项目名称：心理干预改善维持性血液透析病人抑郁障碍小组负责人：张晓莺 项目执行日期：2014 年 1 月参与人员：周萍、李文庆、林妙芬、池小凤计划 P（plan）调查项目 存在问题维持性血液透析病人的抑郁障碍现况维持性血液透析病人存在不同程度的心理抑郁障碍，多数容易产生悲观、失望等抑郁情绪。维持性血液透析病人抑郁障碍的主要影响因素自身身体上的不适；极大的精神创伤；沉重的经济负担；家庭及社会心理支持不足；医患关系；现状调查医护人员对维持性血液透析。

9、PDCA质量改进项目,项目名称：心理干预改善维持性血液透析病人抑郁障碍,项目名称：心理干预改善维持性血液透析病人抑郁障碍,小组负责人： 参与人员： 项目执行日期：,计划P（plan）,现状调查 调查项目: 1.维持性血液透析病人的抑郁障碍现况 2.维持性血液透析病人抑郁障碍的主要影响因素 3.医护人员对维持性血液透析病人的健康教育情况,计划P（plan）,存在问题: 1.维持性血液透析病人存在不同。

10、血透室手卫生质量考核标准检查内容 标准分 考核方法 扣分标准1、基本要求：手部指甲长度不应该超过指尖；不能佩戴戒指等饰物；不染人工指甲、涂指甲油等；指甲内不能有污物20 分 实地查看 一项不符合扣 2 分2、手卫生指针：（两前三后）直接接触患者前；进行无菌操作或浸入性操作前；直接接触患者后；接触患者血液、体液、分泌物污染后；接触患者使用过的物品或处理分泌物、排泄物后20 分 实地查看 一项不符合扣 2 分3、洗手设施齐全，流动水、清洁剂、一次性干手纸巾 10 分 实地查看 一项不符合扣 2 分4、熟练掌握洗手的方法（六步洗手法。

11、201 年 月份血液净化室医院感染管理质量自查记录检查内容 项目 完成情况科室感控小组每季度组织全科培训，科室培训参加学习人员80% 以上，并记录完整。是 否提问参加培训者相关内容，已正确掌握培训要点。 是 否医院感染相关制度落实及持续改进情况 科室感控小组每月根据科室感控管理情况自查，并记录完整 是 否工作人员、物品出入（物流洁污分开）按规定线路出入，各区域管理到位。是 否根据不同的区域和岗位备防护用品，按防护要求着装。 是 否各区域手卫生用品配备齐全，每床配备快速干手消毒剂。 是 否执行洗手指征，保持手的洁净。 。

12、血透室工作质量评分标准姓名: 评分:项目 自查内容分值评分方法 扣分及原因 扣分6 缺一项扣 2 分病人准备1、病人入血透室应更衣换鞋。2、病人磅体重。3、测量 T、P、R 、BP 。机器准备1、 检查电源、水源。2、 检查水处理运作是否正常。3、 血透机自检是否正常。6 缺一项扣 2 分备物齐全1、 透析液。2、 0.9%生理盐水。3、 内瘘穿刺包。4、 胶布、止血钳、弯盘。8 缺一项扣 2 分透析器准备1、 核对血透病人姓名及透析器。2、 检测透析器消毒液浓度。3、 上管路接盐水循管。4、 预冲透析器及管路，检测消毒液残留是否符号要求。5、 按需调节。

13、血透室 2011 年护理质量改善计划血透室质控架构李 凤（护师）组 长王琼才（护师）护士长罗海宇（护士）组 长湛意梅（护士）彭 炜（护士）苏小妹（护士）责任护士曾宪兰（护士）钟秋凤（护士）责任护士梁丽冰（护师）组 长白伟坚 （护士）丁海铭 （护士）袁楚欣 （护士）责任护士一、组成员分工李风 ：（1）负责每月一次专科质量检查、病人护理质量管理、病区管理、护理质量报表、清洁工人工作.（2）专科护士核心能力培训、护理安全检查.（3）负责新护士培训计划落实追踪。 （4）抢救车管理，每月定期对抢救车药品物品检查工作，保证处于完。

14、血液透析室护理质量考核评分标准（100 分）二级指标 三级指标 分值室内整洁、安静、安全、物品摆放有序 2 1.5 1 0.5护士职业礼仪，行为规范符合标准 2 1.5 1 0.5进入血透室需换鞋、戴口罩、帽子 2 1.5 1 0.5环境卫生管理8 分 每班透析结束后更换床单、被套、枕套 2 1.5 1 0.5严格执行血液透析室消毒隔离制度 2 1.5 1 0.5各种消毒液按规定配置，在有效期内 2 1.5 1 0.5每班透析结束后，透析机内外消毒处理 2 1.5 1 0.5严格执行陪护探视制度，减少家属陪同，危重患者的家属要更衣、换鞋后方可进入透析室2 1.5 1 0.5感染病人和非感染病人分机。

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16、院内感染质量管理与持续改进记录表检查日期 7.29 检查人员 刘英 廖文川检查部门 血透中心存在问题1.工作人员通道入口处鞋子混放，未将工作用鞋与生活用鞋分开。2.入口处无手消毒液1.将工作用鞋和生活用鞋分柜存放2.入口处放置洗手液整改要求整改期限：7 天 迎检人员： 效果评价复查时间： 复查人：负责人签字 时间院感办签字 时间。

17、降低血液透析患者低血压发生率,血透室2016年第一季 度持续质量改进,原因分析,人员方面：1.透析患者自身（高龄、糖尿病血管病变、心脏疾病等）：高龄患者心血管障碍，循环处于不稳定状态，易引起低血压。合并糖尿病等疾病时更易低血压。2.营养不良性贫血，透析耐受性差3体重称量不准，衣物增减计算错误,原因分析,技术方法： 1.透析过程中，超滤率过高超滤过快：易引起血容量快速减少，回心血量减少，导致低血压。 2.透析过程中进餐：增加腹腔脏器血流量，迷走神经兴奋，导致有效循环血容量减少 3.透析器选择不当：透析器生物相容性差，激活。

18、医疗质量管理与持续改进考核标准 血透室 一 质量管理相关目标及相关评价指标 一 质量管理相关目标 1 专业设置 人员配备及其设备 设施符合医院功能任务要求 布局合理 2 有质量管理制度落实措施保障安全 3 严格执行医院感染管理制度与程序 有完整的监测记录与应急管理预案 4 血液透析机与水处理设备符合要求 5 透析液的配制符合要求 透析用水化学污染物 透析液细菌及内毒素检测达标 二 相关评价指标 三。

19、2016年九月份护理质量持续改进反馈表 接受科室 血透室 反馈部门 护理部 日期 20160930 主要 存在 问题 1 无菌持物镊无消毒时间 2 治疗室台面有灰尘 原因 分析 整改 措施 效果 评价 跟进 月 日 督查情况 跟进 月 日 五日内反馈护理部 护士长签名 上交护理部时间 此表一式二份 一份科室存档 一份交护理部 2016年十月份护理质量持续改进反馈表 接受科室 血透室 反馈部门 护理。

20、乐清市中医院血透室护理质量持续改进记录单科室名称：血透室 时间：2010.3项目名称 掌握正确的手卫生方法，保证患者或者高质量保健存在问题1、接触病人后或操作后洗手世界执行效率不高，两个病人之间阴因戴手套而忽略了洗手。2、洗手不规范：无顺序，每步骤时间不够，洗后勿干手措施3、对干手消毒剂缺乏了解，使用不规范。原因分析1、洗手观念不清，认识不足2、工作量增大，为提高效率而忽略洗手或省略洗手，洗手后无干手设备延缓操作3、洗手认识误区，认为戴手套的能代替洗手4、认为洗手液或速干手消毒剂对皮肤有刺激而减少洗手。5、同事。