临时设施验收表通用模板

1、1附件三编号： 年 号危 险 化 学 品 建 设项 目 安 全 设 施 竣 工 验 收 表项目名称： 建 设单 位：（盖章） 法定代表人：（签字） 填 报 日 期： 陕西省安全生产监督管理局印制2说 明1根据安全生产法 、 陕西省安全生产条例的规定，制定本审查表。2此表由建设单位按要求填写，于建设项目试生产之日起六个月内报安全生产监督管理部门审查。3此表是建设项目通过安全生产监督管理部门安全专项验收的正式依据。4未经安全生产监督管理部门验收或经验收不合格的建设项目不得投产使用。擅自投产使用的，安全生产监督管理部门将根据规定，对建设。

2、排 水 设 施 验 收 申 请 表（建筑工程）申请单位（个人）： 公司 联系人员： 张三 联系电话： 13700000000 申请日期： 年月日 深圳市水务局印制填 表 说 明一、项目名称请按地名命名核准行政许可决定机关批复名称填写。二、排水制度应填写项目雨污水分流或合流排放的具体情况。三、预处理设施应填写排水预处理构筑物（如化粪池、隔油池或其他预处理设施）的型号及数量。四、第一、二、三项由申请单位（个人）填写；第四项由水务行政主管部门填写。一、项目概况项目名称 花园排水工程详细地址 区路建设单位 设计单位 公司监理单位 公司施。

3、施工现场临时用电设施验收表施工单位 深圳新国俊建筑装饰设计工程有限公司 工程名称半岛城邦花园（三期）1#、3#、7#大堂/电梯厅精装修工程检查人及验收人员序号 验收项目 验 收 内 容 结 果1 临时用电施工 组织设计 是否按临时施工用电组织设计要求实施总体布设 按方案布置2 工地临近高压 线防护 工 地 临 近 高 压 线 要 有 可 靠 的 防 护 措 施 ， 防 护 要 严 密 ， 达 到 安 全 要 求 无高压线3 支线架设配电箱引入引出线要采用套管和横担进出电线要排列整齐，匹配合理严禁使用绝缘差、老化、破皮电线，防止漏电应采用绝缘子固定，并。

4、表 A.0.2 活动房质量检查记录工程名称 *车间 使用单位 *有限公司 建筑面积 *m2建设单位 *有限公司 安装单位 *有限公司 层数 21层监理单位 *有限公司 验收部位 两层板房办公室（约 300 m2） 验收时间 2010.11.25检查项目 检查情况 使用单位验收意见1.构件应提供出厂合格证。 有板房构件合格证2.钢构件不应明显变形，损坏和严重锈蚀 无变形、无损坏、无锈蚀3.构配件的焊接部位不得脱焊，焊缝便面不得有裂纹、焊瘤等缺陷 无脱焊、无裂纹、无焊瘤4.主要受力构件的防火保护层应符合设计要求。 保护层符合要求5.基础的混凝土、砂浆强度应符合设。

5、附 表 2驻 地 建 设 验 收 表项 目 名 称 ： 项 目序 号 检 查 项 目 检 查 内 容 检 查 记 录 检 查 结 果1.按 建 设 方 案 实 施 ， 选 址 合 理 ， 避 开 泥 沼 、 危 岩 、 陡 坡 、 高 压 线 路 、 最 高 洪 水 位 以下 等 危 险 区 域 和 自 然 灾 害 易 发 区 ， 未 占 压 燃 气 管 道 等 危 险 源 管 道 ； 未 建 设 在 机 械 作业半径、建筑物坠物半径，以及设备倾覆后可能波及的空间内。2.驻地内电线布设、电器配置、防雷接地符合规范规定和建设方案要求。3.防 火 间 距 符 合 规 范 要 求 ， 消 防 通 道 畅 通 ， 消 防 器 材。

6、临时设施检查验收表工程名称 山煤集团河曲 2350MV 低热值煤发电工程验收时间 安装地点检查项目 验收结论1.资料：建筑、结构图纸、安装使用说明书，使用说明书、材料质量证明，本年度检测报告，生产企业资质，构件出厂合格证，主要构件应有生产日期生产企业名称标态。2、主要受力构件不应出现明显变形，损坏和锈蚀，防火层应符合设计要求。3、构配件的焊接部位不得脱焊，焊缝表面不得有裂纹，焊缝缺陷。4、节点螺栓规格，数量应符合设计要求，螺栓应紧固。5、屋面、外墙、外门窗防止雨、雪渗漏清洗应满足使用要求。6、基础的形式，混凝土强。

7、临时设施验收记录表序号 检查项目 验 收 标 准施工单位验收意见监理单位验收意见1 现场围挡工地周围设置高于 2.2米的围挡围挡材料坚固、稳定、整洁、美观围挡沿工地四周连续设置的2 封闭管理施工现场进出口大门的设置合力，进出方便门卫的配备和门卫制度的建立门头设置企业标志的3 施工现场工地地面的硬化处理道路畅通的排水设施并排水通畅、无积水防止泥浆、污水、废水外流或堵塞下水道措施的绿化布置4 材料堆放建筑材料、构件、料具在总平面布局堆放位置明确建筑垃圾堆放应明确位置，且整齐、分类、分规格易燃易爆物品分类存放的明确位。

8、 临时设施验收表工程名称 施工单位序号 项目 验 收 要 求 验收结果1 方案编制 1编制临时设施搭设方案，经审批合格。2 现场围挡1围挡材料坚固、稳定、美观沿四周连续设置。2一般路段设置高于 1.8M 的封闭围挡。3市区主要路段设置高于 2.5M 的封闭围挡。3 封闭管理1施工现场出入口设置大门、门卫及建立门卫制度。2进入施工现场佩带工作卡,安全帽。3大门口设置“九牌一图” 。4施工现场主要出入口设置车辆冲洗装置，落实“三个一”要求。4 道路硬化 1施工现场主要通道、进出道路及材料加工区地面、硬化。5 宿舍1临时活动房屋使用的材料应具备。

9、施工现场临时设施验收记录报验申请表 工程名称： 编号： 致： ：（监理单位） 我单位已完成了 施工现场临时设施验收记录 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：施工现场临时设施验收记录 承包单位（章）: 浙江省东阳三建 项目经理: 。

10、施工现场临时设施验收记录报验申请表工程名称： 编号：致： ：（监理单位）我单位已完成了 施工现场临时设施验收记录 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：施工现场临时设施验收记录施工单位（章）: 项目经理: 日 期: 审查意见：项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份施工现场临时设施验收记录工程名称 施工许可证建设单位 甲方代表施工单位 项目负责人监理单位 总 监序 号 项 目 内 容1 围 栏 基坑四周已安装工具式围挡、警示标语等。