临床用血申请单

1、补假申请单申请日期：补假人 部门 电话准假人补假时间 自 年 月 日 时至 年 月 日 时止； 合计： 时数（ 天）假别给薪假婚 假 丧 假 产 假调休假 年 假 公休假哺乳假 工伤假 病 假扣薪假事 假补假事由董事长审批 总经理核准 分管副总审核 人力行政中心核实 部门负责人确认补假申请单申请日期：补假人 部门 电话准假人补假时间 自 年 月 日 时至 年 月 日 时止； 合计： 时数（ 天）假别给薪假婚 假 丧 假 产 假调休假 年 假 公休假哺乳假 工伤假 病 假扣薪假事 假补假事由董事长审批 总经理核准 分管副总审核 人力行政中心核实 部门负责人。

2、用 印 审 批 单编 号： 年 月 日部 门 技术监督部 经 办 人 陈贤贤用 印 类 型华电电科院（ ） 党委章（ ）电 力 质 标（ ） 其他： 用 途内 容使 用 份 数 1 备案份数部门负责人签字院领导签批盖 章 人备 注。

3、尊尚老年公寓费用申请单部 门 姓 名部门领导申请事由检附证明项次 日期 摘要 金额 凭 证 备注总计 人民币 百 十 万 仟 佰 拾 元整 检附凭证共计 张出纳 会 计领导签字尊尚老年公寓费用申请单部 门 姓 名部门领导年 月 日年 月 日申请事由检附证明项次 日期 摘要 金额 凭 证 备注总计 人民币 百 十 万 仟 佰 拾 元整 检附凭证共计 张出纳 会 计领导签字。

4、XXXXXXXXXX 有限公司 付款 申请单年 月 日付款事由 付款方式 现金 转账汇票 其他申 请 付 款金额（大写）：柒万元整（￥： 70000.00 元 ）小写： ￥收款单位名 称收款单位开 户 行户行收款单位账 号领 款 人签 字申 请 人 财 务 科审核意见相关科室意 见副总经理意 见总 经 理意 见董 事 长意 见XXXXXXXXXXX 有限公司 付款 申请单2018 年 月 日付款事由 付款方式 现金 转账汇票 其他申 请 付 款金额（大写）： （￥： ）小写：￥收款单位名 称收款单位开 户 行户行收款单位账 号领 款 人签 字申 请 人 财 务 科审核意见相关科室意 见副总。

5、调休申请单调休申请人 岗位 所属部门调休事由加班时间申请调休时间部门意见 总经理意见调休单调休申请人 岗位 所属部门调休事由加班时间申请调休时间部门意见 总经理意见调休单调休申请人 岗位 所属部门调休事由加班时间申请调休时间部门意见 总经理意见。

6、公务用车申请单 公务用车申请单车 号 司 机出车时间 回校时间用车单位 用车人签字行驶路线用车单位负责人签字办公室负责人签字备 注1、公务用车范围严格按照学院车辆管理规定第二条执行。2、部门公务用车需填写申请单，经部门主要负责人审核，在用车当天上午或下午上班后 40 分钟内交秘书科，由秘书科统筹安排。车 号 司 机出车时间 回校时间用车单位 用车人签字行驶线路用车单位负责人签字办公室负责人签字备 注1、公务用车范围严格按照学院车辆管理规定第二条执行。2、部门公务用车需填写申请单，经部门主要负责人审核，在用车当天上午。

7、临床用血申请制度1、临床输血由临床医师填写输血申请单（包括血浆），注明输血量及成份，上级医师核准签名，报输血科备血，并在病程记录 中注明用血理由。申请单上要写明用血时间，平诊输血需提前一天报输血科（急诊、抢救可当天用血）。输血申请单由输血科存档保管。电话、口头备血无效。 2、申请用血必须抽取受血者血液 3mL 连同申请单送检验科备用。如果用血量超过 800 mL 以上，标本须酌量增加。 3、受血者配血实验的血标本必须是输血前 3 天的，逾时需重新抽血。4、血液均有不长的保质期，所有用血量尽量按照病情需要申请避免浪费。 。

8、 申 请 单申 请 单 位申 请 事 项营业执照编号联 系 人 联系电话申请材料目录根据中华人民共和国行政许可法第三十一条“申请人申请行政许可,应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况,并对其申请材料实质内容的真实性负责。 ”的规定,申请人对提供的下列材料的真实性负责,并承担因提供不真实材料而产生的法律后果。申请人（签章） 年 月 日申 请 单（制造计量器具申请样单）申 请 单 位 北京海淀 XXXX 有限公司申 请 事 项 中华人民共和国制造计量器具许可证营业执照编号 110108XXXXXXX联 系 人 XXX 联系方式 XXXXXXXX申请材料目录根。

9、xxxx 医院临床急需药品请购申请单药品名称 商品名剂 型 规格 中标价（元）生产厂家配送公司 联系人及电话是否基本药物 是否有目前同类的代 表药类别（甲类、乙类、自费） 同类同规格产品价格功能、主治申请理由（产品优势）申请数量大概需要：_盒申请数量为一个疗程治疗量超过过以上医生申明保证此次申请药品能如实给患者使用，保证不给医造成损失。签字：申请类别 1、常规用药 口 2、临时用药 口；申请科室意见 科主任签字： 日期： 年 月 日药剂科审核意见 科长签名： 日期： 年 月 日主管院长审核意见 院长签名： 日期： 年 月 日说明。

10、请假申请单申请人 单位 部门 职务 请假类别 事假 病假 婚假 丧假 产假 陪护假 工伤假请假事由 请假时间 年 月 日 时 至 年 月 日 时，累计 天部门经理审核签字 总经理审核签字 备注 依据请假天数，核定请假审核审批权限。请假申请单申请人 单位 部门 职务 请假类别 事假 病假 婚假 丧假 产假 陪护假 工伤假请假事由 请假时间 年 月 日 时 至 年 月 日 时，累计 天部门经理审核签字 总经理审核签字 备注 依据请假天数，核定请假审核审批权限。出差申请单出差申请人 单位 部门 职务 出差事由 出差时间 年 月 日 时 至 年 月 日 时，累计 天。

11、 ZYYJ-Form-002 浙江大学医学院附属第一医院 国家药物临床试验机构 临床试验用药入库申请单 项目名称： 申办单位： 合同号 主要研究者姓名： 试验承担科室： 药物名 规格 数量 批号 生产日期 有效期 生产厂家 保存条件 备注 入库人员：_/_（药师/研究者（临床协调员）双签名） 复核人员：_。

12、 重庆市九龙坡区第一中医院重庆市九龙坡区第一中医院临床输血申请单NO:姓名：_ 性别：囗男 囗女 年 龄：_ _岁 临床诊断：_ 科别：_科 床号：_床 住院号：_ 输血指征：_ 输血目的：囗 1 纠正贫血；囗 2 补充凝血因子；囗 3 预防性输注；囗 4 术中备血；囗 5 其他 定输血时间：_年_月_日 输血需求状态： 囗常态 囗紧急 囗大量 囗特殊预订输血方式： 囗 1.异体输血 囗 2.自体输血 3、异体+自体输血预定输血成分及用血量:1、辐照悬浮少白红细胞_ _单位， 2、灭活普通冰冻血浆 毫升3、辐照少白洗涤红细胞_ _单位， 其它_ _ _ 按规定是否需报医。

13、珠海市第二人民医院临床输血申请单姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 病案号： . 预定输血日期: 年 月 日 时 分受血者姓名: 性别: 年龄: 身份证号: 临床诊断： .输血目的： .输血史： 有 / 无 孕 产 .受血者属地： 本市/外埠预定输血成分及数量：1、 下拉式 （内容见下） 预定输血量： 2、 下拉式 （内容见下） 预定输血量： 3、 下拉式 （内容见下） 预定输血量： 4、 下拉式 （内容见下） 预定输血量： 预定输血地点： 病房输血 术中输血 门急诊输血预定用血类型： 常规 特殊 紧急 手术备用 预约 预定配血方式： 同型输血 配。

14、1(新版)临床输血申请单响水县人民医院临床输血申请单 NO:预定输血时间：_年_月_日 输血需求状态：囗常态 囗紧急 囗大量 囗特殊预定输血成分（品名）及用血量（U/治疗量）:按规定是否需报医务主管部门/授权人批准： 1.无需报批囗 2.应报未报囗 3.已报批准囗已报批准时间：_年_月_日_时_分姓名：_ 性别：_ 年龄：_ 科别：_ 病区：_ 床号：_ 住院病历号：_ 临床诊断: _输血史: 1.有 囗 2.无 囗 生育史：孕_ 产_输血目的：_ 受血者户籍属地：1.本市 囗 2.外省 囗受血者输血前检测项目：（应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原。

15、XXXXXXXX 医院临床输血申请单申请日期 年 月 日 科室： 受血者姓名： 床号： 病案号： 一般项目： 受血前检验记录：性别：男 女 年龄： 岁临床诊断 孕 产 ABO 血型 型 Rh（D） 性 输血史： 无有：最后输血时间： 年 月 日 近期血常规：最后输血地点：本院 外院 Hb g/L HCT %输血反应：无 PLT G/L WBC G/L有 症状：发热、过敏、血红蛋白尿、其它预约输血种类和数量： 输血前九项实验室检查：（请在所需项目序号上打“ ”号，并注明数量）： ALT 1.红细胞悬液 单位 2.血小板 治疗量 HBsAg 性 AntiHBs 性 3.洗涤红细胞 单位 4.冰冻血浆 毫升 。

16、 岫 岩 县 玉 都 医 院临 床 输 血 申 请 单预定输血日期： 年 月 日 受血者姓名： 性别：（男 女）年龄： 病案号： 科别： 病区： 床号： 临床诊断： 输血目的： 继往输血史：（有/无）： 孕 产 受血者属地：（本市/外埠）预定输血成分： 预定输血量： 受血者： 血型： 血红蛋白： HCT： 血 小 板： ALT： U/L HBSAg： 。

17、临床输血申请单填写说明1、申请类型：分常规、预约、特殊、手术备血、火急、紧急发血、六种。2、不需采集标本的输血申请可以不填“采标本时间”和“采样人”，除此之外，输血类型凡属常规、预约、特殊的，除身份证等个别信息确实无法获取外，所有项目必填；输血类型凡属火急、紧急、手术备血的，带 “ ”部分的内容必填，其他信息尽可能填写完整，其中“审核医师”等重要内容未填的，事后应补填。接收标本时间由输血科（血库）人员填写。3、临床诊断：按国家规定的临床病种命名方法规范书写，不能使用英文缩写。4、除检验日期可以只精确到。

18、XXXXXX 医院临床输血单门诊号/住院号： 科室： 床号： 输血申请： RBC： *1012/L HG： g/LHCT： % PLT: *109/L 输血适应症APTT: 秒 TT: 秒 Fbg： g/L （申请血浆需填写）ALT： U/L HBsAg： 姓 名： 性 别： 年 龄：ABO 血型： RH（D）： 输血史： 妊娠史：输血目的：临床诊断： 输血前检查抗 HIV： 抗-HCV： 梅毒：红细胞悬液： U 全 血： ml血 浆： ml 血小板： 治疗量洗涤红细胞： U 冷沉淀： U用血类别和用血量其 他：常规用血： 年 月 日手术备用： 年 月 日用血时间紧急输血： 年 月 日 请严格按照规定申请与审批用血：1、 同一患者。