xxxx 医院临床急需药品请购申请单药品名称 商品名剂 型 规格 中标价（元）生产厂家配送公司 联系人及电话是否基本药物 是否有目前同类的代 表药类别（甲类、乙类、自费） 同类同规格产品价格功能、主治申请理由（产品优势）申请数量大概需要：_盒申请数量为一个疗程治疗量超过过以上医生申明保证此次申请药品能如实给患者使用，保证不给医造成损失。签字：申请类别 1、常规用药 口 2、临时用药 口；申请科室意见 科主任签字： 日期： 年 月 日药剂科审核意见 科长签名： 日期： 年 月 日主管院长审核意见 院长签名： 日期： 年 月 日说明一、申请医生要对资料的真实性负责，并保证所申请药品与自己没有任何经济利益关系。二、药剂科一定要按照（处方管理办法的相关规定进行审核报批。三、申请人有责任保证药品用完，不能造成医院和患者的损失。四、凡是临时请购药品药剂科概不负责退换。五、需要长期使用的药品必须要经过药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后才可以采购。六、请将此表填写完成后及明交药剂科办公室。xxxxxxx 医院药事管理与药物治疗学委员会备注：此表可复制
