康复病历

1、脑卒中康复治疗病历姓名 性别 女 年龄 55 床号 职业住院号 家庭住址及电话 联系电话 诊断 脑梗塞 偏瘫侧 右侧病程（受伤及手术情况） 患者于-发病送至人民医院治疗 5 月后转入我院进一步康复治疗既往病史及个人史 高血压 2 级入院时间 出院时间 预计住院日 8 周 实际住院日 10 周入院/评估人: 出院/评估人:并发症或合并症 患侧肩关节疼痛（NT）半脱位，失语 肩关节半脱位，失语关节活动度 正常 正常肌张力上肢屈肘肌 2 级，手指屈肌 2 级下肢屈髋肌 1 级，伸膝肌 2 级上肢屈肘肌 3 级下肢屈髋肌 2 级肌力肱二头肌张力 1 级，手指屈肌张力 。

2、康复医学科入院记录入院记录由床位医师书写，其内容和要求原则上与住院病历相同，但应简明扼要，重点突出。格式及内容如下：入院记录姓名： 职业：性别： 工作单位：年龄： 住址：婚姻： 供史者（注明与患者关系）：出生地： 入院日期：民族： 记录日期：主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间。现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写） 。内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能障碍的特点及其发展变化情况，与疾病相关的主要并发。

3、 医院康复医学科（小儿脑瘫）入院记录姓 名 科 别 病 区 床 号 住院号姓 名 家长姓名性 别 家长工作单位年 龄 家庭住址出生地 供史者（与患儿关系）民 族 入院日期联系电话 记录日期主 诉现病史既往史个人史（出生史，发育史，喂养史，预防接种史）家族史体 格 检 查体温 脉搏 次分 呼吸 次分 体重 kg一般情况 发育： 营养： 神志： 精神：体位： 移动： 检查合作程度：皮肤黏膜淋 巴 结头 面 部颈 部胸 部肺 心 腹 部 脊柱四肢 肛门及外生殖器 专 科 检 查神 志：清醒 嗜睡 朦胧 浅昏迷 中昏迷 深昏迷 谵妄 惊厥精神状态：灵活 安静 萎靡。

4、脑瘫康复训练登记表姓 名 性别 男 女 出生年月 年 月所属福利院 养育方式 机构集中供养家庭寄养 其他所 长 联系电话是否伴有其他残疾视力 听力 语言 精神诊断诊断结果：智商（IQ）：社会适应行为（DQ）：诊断机构：诊断时间： 年 月 日既往治疗及康复情况1.药物治疗 4.手术治疗2.传统方法 5.其他3.康复训练其他需要说明的情况：（如有无癫痫等）康复医师（员）签名： 登记日期： 年 月 日脑瘫康复训练评估姓名初期 中期 末期领域 编号 项 目月 日 月 日 月 日1 头部控制（抬起、竖直、活动） 4 个月2 翻身（仰卧、侧卧、俯卧变化 7 个月3 。

5、xxx 中医院住院志姓名：xxx 病区：康复科 床号：11 床 住院号： 20131894入 院 记 录姓 名： xxx 国 籍： 中 国性 别： 男 出 生 地： 四川 开江年 龄： 56 岁 住 址： xxx 县新宁镇孙家沟村 1 组婚 姻： 已 入院日期： 2013-04-11 11:00职 业： 务农 记录日期： 2013-04-11 11:30民 族： 汉 病史陈述者： 患者本人发病节气： 雨水 可靠程度： 可 靠身份证号码：主 诉：腰部及右下肢疼痛麻木1月。加重10天。现病史：患者入院前1月因长时间站立劳动出现腰部疼痛不适，痛处固定，按之痛剧，坐卧位转换时有短暂剧烈疼痛，右臀部及右下肢疼痛。

6、康复病历书写规范与质控,概念,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病 历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、 诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进 行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,病历的重要性,档案：记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况； 管理：便于考核、评价。 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。,规范化病历,粗化：把康复科作为一个专科进行规范；细化：根据不同专业组的特点进行规范。

7、,康复科病历书写规范,7/10/2018,康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，一般采用临床医学病历的模式书写；但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。,7/10/2018,康复科与临床专科病历要求比较,7/10/2018,困难之处,临床医学：成熟，完善；分科细，每个系统都有相应的规范要求；康复医学：大科设置，相对专业组；涉及面广，全科性质；规范化？,7/10/2018,规范化病历,粗化：把康复科作为一个专科进行规范；细化：根据不同专业组的特点进行规范；神。

8、1朝阳区八里庄社区卫生服务中心康复病历记录医保 公费 自费 病案(档案)号：姓名：.性别：年龄：民族：出生日期：文化程度：婚姻状况：职业：工作单位：通讯地址：联系人：联系电话：家庭电话：入院日期：评价日期：病历摘要：头颅CT/MRI：既往史：。

9、 北京康复中心 公费 工伤 医保 自费入院评定记录姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 职业： 教育程度： 联系方式： 临床医师： 康复医师： 主管治疗师： 主 诉： 病残史： 既往史：一般健康状况：疾病史：个人史：吸烟史：无 有 支/日 饮酒史： 无 有 两/ 日其它：体 格 检 查生命体征：体温 脉搏 次/分 呼吸 次/ 分 血压 / mmHg一般情况：发育：正常 不良 超常 营养：良好 中等 不良 恶病质体形：无力型 正力型 超力型 步态：正常 不正常 体位：自动体位 被动体位 强迫体位 其它：辅助检查： 康 复 评 定一、高级脑功能评定1。

10、康复医学科病历康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例康复病例是功能评定的病例康复病例是综合评估的病例康复病例是跨科性评估的病例1基本要求同一般病历。2主诉写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。3现病史应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：（1）身体伤病发生的部位及造。

11、 1*镇卫生院病例首页科别：中医科病房： 2 床号： 2 住院号：门诊号：入院记录（第 1 次 ） 过敏史：无姓名： 性别：男 年龄：51岁籍贯：郏县镇村职业：农民 婚配：已婚 民族：汉族 入院日期：2012-8-14-14:00现在住址：郏县镇村 病史采集日期：2012-8-14-14:00联系人姓名： 与病人关系：配偶 病史陈述者：本人联系人住址：镇村 电话： 可靠程度： 可靠主诉：左侧肢体活动不便 1 年余。现病史：1 年前患者早晨起床后发现左侧肢体活动不便，但无头疼、头晕症状，急到郏县第二人民医院医院就诊，查头部 SCT 示：脑梗塞，经住院治疗 10天（具。

12、郑 州 大 学 附 属 洛 阳 中 心 医 院患 者 姓 名 性 别 住 院 号 诊 断1、 高级脑机能检查内容检查项目第一次 月 日 第二次 月 日 第三次 月 日意识状态 （清醒 嗜睡 昏睡 昏迷） （清醒 嗜睡 昏睡 昏迷） （清醒 嗜睡 昏睡 昏迷） 言语 （流利 失音 失语 口吃） （流利 失音 失语 口吃） （流利 失音 失语 口吃）对答 （切题 不切题） （切题 不切题） （切题 不切题）理解力 （正常 减退） （正常 减退） （正常 减退）注意力 （正常 减退） （正常 减退） （正常 减退）计算力 （正常 减退） （正常 减退） （正常 减退）定向力 （正。

13、 北京康复中心 公费 工伤 医保 自费入院评定记录姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号：职业： 教育程度： 联系方式： 临床医师： 康复医师： 主管治疗师： 主 诉： 病残史：既往史：一般健康状况：疾病史：个人史：吸烟史：无 有 支/日 饮酒史：无 有 两/ 日其它：体 格 检 查生命体征：体温 脉搏 次/分 呼吸 次/ 分 血压 / mmHg一般情况：发育：正常 不良 超常 营养：良好 中等 不良 恶病质体形：无力型 正力型 超力型 步态：正常 不正常 体位：自动体位 被动体位 强迫体位 其它：辅助检查： 康 复 评 定一、心理评定 精神状态：。

14、北京康复中心 初期评定病历摘要：入院诊断：康复评定：一、高级脑功能评定：1.意识状态：清楚 模糊 嗜睡 昏迷 格拉斯哥（Glasgow）总分合作程度：2.认知功能：记忆力： 定向力： 注意力：计算力： 解决问题能力： 二、脊髓损伤功能评定1. ASIA 分级： 级 神经平面：R/L： / 感觉平面：R/L： / ，感觉评分右侧 分，左侧 分，总分 分运动平面：R/L： / ，运动评分右侧 分，左侧 分，总分 分2.肌肉容积：肌萎缩 有 无 肢体周径 上臂鹰嘴突上 10cm 左 cm 右 cm前臂鹰嘴突下 5cm 左 cm 右 cm大腿髌上 15cm 左 cm 右 cm小腿髌下 10cm 左 cm 右 c。

15、绿康源康复养老中心康复病历姓 名 籍贯住址性 别 婚姻状况年 龄 入院日期民 族 记录日期职 业 病史陈述者家属联系人 联系方式主 诉现 病 史既 往 史个 人 史月经.婚 育 史家族史及遗传病史体 格 检 查T： P： R： Bp： 一般情况 体型（中、高、矮、胖、瘦） 发育（正常 畸形）营养（良好 中等 不良） 体位（自动 被动 强迫）查体（合作 不合作） 步态（正常 异常 描述 ）皮肤、粘膜 颜色（红润 苍白 黄染） 温度（温 冷 热）水肿（无 有 部位 ） 皮疹（无 有 部位 ）瘀斑（无 有 部位 ） 褥疮（无 有 部位 ） 淋巴结 肿大（无 有 部位 ） 。

16、 1安良镇卫生院病例首页科别：中医科病房： 2 床号： 2 住院号：门诊号：入院记录（第 1 次 ） 过敏史：无姓名： 性别：男 年龄：51岁籍贯：郏县镇村职业：农民 婚配：已婚 民族：汉族 入院日期：2012-8-14-14:00现在住址：郏县镇村 病史采集日期：2012-8-14-14:00联系人姓名： 与病人关系：配偶 病史陈述者：本人联系人住址：镇村 电话： 可靠程度： 可靠主诉：左侧肢体活动不便 1 年余。现病史：1 年前患者早晨起床后发现左侧肢体活动不便，但无头疼、头晕症状，急到郏县第二人民医院医院就诊，查头部 SCT 示：脑梗塞，经住院治疗 10天。

17、骨科康复病历的书写,靳婷婷 康复医学科 日期：2016-12-24,病史部分体格检查,病史部分,主诉以症状、体征等功能障碍的表现及其持续时间为主诉“*功能障碍*”不能做为主诉,病史部分,现病史起病情况、主要症状特点、病情的发展及演变、伴随症状、与鉴别诊断相关的阴性资料、诊疗经过、一般情况、功能状态的变化、对现存功能障碍的简单描述、患者行康复治疗的目的（个人的需求）。,病史部分,例如：患者*状态下起病，有*症状（肢体力弱、麻木、感觉异常、行走障碍、踩棉花感、一脚深一脚浅、晚上走路不如白天行走稳当、觉得地面不平，大小便情况。

18、康复病历的书写,孙晓天,病历,是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,重要性,档案：记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况； 管理：便于考核、评价。 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。,规范化病历,粗化：把康复医学科作为一个专科进行规范 细化：根据不同专业组的特点进行规范神经系统康。

19、康复病历,康复教研室 谢芹,康复病历的分类,按医疗部门分 住院康复病历 门诊康复病历 社区康复病历,按病历性质分 综合康复病历 分科康复病历 专科病历,病历的格式与内容,一般情况 病史 主诉 现病史 既往史 体格检查 实验室检查 诊断与诊疗计划（问题小结与康复计划）,家族史 个人生活、职业、心理、社会生活史,一般情况,姓名 性别 出生日期 民族 籍贯 职业 婚姻情况,文化程度 入院日期 病史采集日期 病史陈述者 病史可靠性 家庭住址 工作单位,主诉,症状时间 突出患者最关注的症状或问题 康复病历突出功能障碍,现病史,时间 原因 主要症状与。