护理文件书写规范及管理制度

1、次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
5、凡与现疾病相关的病史，虽年代久远亦应在现病史中进行描述。
患者存在与本次住院诊疗无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病的相关情况，可在现病史后另起一段记录。
6、首次病程记录，是指患者入院后由在本院注册的执业医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院 8 小时内完成，实习、试用期医务人员和进修医师均不能书写。
7、首次病程-病例特点：经治医师通过对患者的病史、体格检查和辅助检查结果进行全面分析、归纳和整理后，写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
8、出院主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。
外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
9、入院病情：1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。
2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。
3.。

2、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及处治意见和医师签名等。
复诊病历记录可不记录既往史外，与初诊病历相同。
急诊病历书写时间应当具体到分钟。
5.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
6.抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
（二）住院病历书写要求1.新毕业医师、进修、实习人员写全病历。
批准的本院医师和主治医师以上进修医师可写住院志。
2.病历的一般项目应包括：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、职业、工作单位、入院日期、记录日期、病史陈述者。
3.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
5.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
6.个人史、婚育史，女性患者的月经史、家族史。
7.体格检查应当按照系统循序进行书写。
8.专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
9.辅助检查资料。
10.初步诊断。
11.医师签名及病历完成时间。
12.再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。
13.患者入院不。

3、往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或初步诊断和治疗、处理意见等均需记载并签字。
2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。
一般都应同初诊病员一样的格式书写。
3、请求他科会诊，应将本科初步诊治意见及请求会诊目的在病历上填写清楚。
5、被邀请的会诊医师应在病历上认真记录检查所见、诊断和处理意见并签字。
6、门诊病员需要住院诊治时，由医师填写住院证，并在病历上写明初步诊断。
7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
四、住院病历的书写要求：1、对新入院病员接诊医师应严格按照病历书写规范要求认真书写入院记录及首次病程记录，入院记录内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、女病人月经婚育史、男病人婚姻史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断等。
首2次病程记录内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、病史检查、辅助检查、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划。
主管医师或值班医师等签字。
2、住院病历书写力求内容真实、准确、详尽，要求入院后 24 小时内完成，急危病人要求立刻完成。
3、病历可由具有执业医师资格的主管医师或值班医师。

4、护理文件书写与医疗文件管理制度 一 护理文件书写严格按照卫生部 病历书写基本规范 试行 四川省护理文件书写规范 试行 等规定执行 二 护理文件书写必须由具体独立执行资格的护理人员完成 三 护理部 科室定期对护理文件书写质量监控 检查 评价 反馈 促进书写质量持续改进 四 体温单 医嘱单 长期医嘱执行单 一般护理记录单 危重病人护理记录单 手术护理记录单归入病历保存 五 病房护士长负责医疗文件的管理。

5、字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清楚、可辨。
不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6. 护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。
7. 护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。
8. 护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单（含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单） 、手术护理记录单、长期医嘱执行单。
治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。
二、 护理文书写基本规范护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。
护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了我院的护理质量乃至管理水平。
为规范我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全，根据卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知 （卫医政发20107 号） 、 卫生部关于印发的通知 （卫医政发201011 号） 、 卫生部办分厅关于在医疗机。

6、后及时放回原处。
3、护理文件应妥善保管，体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单，应作为病历的一部分放入病历中，按病历管理规定保管。
4、严格病历管理制度，病历中的各种表格均需排列整齐，保持清洁，防止污染，不得有破损、涂改、隐匿、拆散、撕毁、抢夺、丢失或窃取。
5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何人，包括患者及家属均不得擅自查阅医疗护理文件的记录资料，不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只允许携带病历摘要。
6、患者出院或死亡后，病历须按规定排列整齐后,面交病案室负责保管。
7、各种护理文件的保存期限须按要求进行，病室交班报告本用完后须妥善保存二年，以备查阅。
医嘱本及各种医嘱执行单的保存期限一般不少于二年。
2护 理 文 件 书 写 规 范一、基本要求：1、护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的综合，是病历的组成部分。
包括体温单、医嘱单、护理记录、手 术护理记录、入院患者护理评估单、健康教育指导单、出院指导单、病室护理交班志等。
2、记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名，盖章无效。
3、按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水或碳。