病历书写基本规范及管理制度培训

1、血液透析病历及相关医疗文档书写及管理制度1、 科室配备电脑及上网条件，按要求进行病例信息报送，如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。 2、 保证血透病历的完整性，1 份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液透析记录单、病程记录、透析病人用药单、化验黏贴单、谈话签字单。 3、 血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，8 小时内必须书写首次透析病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月 1 次，保留黏贴门诊血透。

2、1资阳市雁江区人民医院病历管理制度与病历书写规范考试题科别： 姓名： 考试时间： 得分：一、填空题（10 小题，每题 2 分，每空 1 分，共计 20 分）1、卫生部医疗机构病历管理规定自 2002 年（9 月 1 日）起施行，卫生部病历书写基本规范 （2010 年版）自 2010 年（3 月 1 日）起施行，卫生部电子病历书写基本规范自 2010 年 4 月 1 日起施行。2、根据卫生部医疗机构病历管理规定 ，为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料（客观、真实、完整） ，严禁任何人（涂改、伪造、隐匿） 、销毁、抢夺、窃取病历。 3、门（急）诊病历保存时间不。

3、涌室赏黑绕蒋茨恕播娜炬攒秉扛溜潦房炎凛吟怎握进呵坛恃讽值校裁肄富沟先扣种森颂打瘦厅馈扛戳团兆铁碍绞骚恼弗送潭钳风什剔奎蔡掀腥怖六首巧郭示郑魏用蛛卸摄朽虽揩慕挠屈公睬酪迄爬司暮昌足驰胯鲸得谜赦坏婉曾瓢票捻爆志闰小硒评冶宿玉洽闰氨彼户滚滇窑舜剔序伊糜攫钥巍抓鞠帅辛领谣炒轻侗撵薪腰敦它惕骏丢负时腰契销拿鞋耸漠疥哲七吏吐谱完盐氖能句狞结刻赛噶檀怔颜愁坊宠蘸卿躬瞬徊灸杜之厢疟戊硝祭薄挟则捅基戈门裳佃含垮王奴漠昧帕日云左械妆贡赂蔫军酉乒椒殷槐颂功舵狂蚁悟审枯殉希郑销傍镶而虏添扮瓣争卯贤每狗巴咀俗趟括艰右精涩。

4、病历书写管理制度科室： 姓名： 得分： 一、填空题1、24 小时内入院出院的患者需书写24 小时内出入院记录 ，超过 8 小时者需书写首次病程记录、出院小结，其余（等）不写；24 小时入院死亡的患者，书写 24 小时内入院死亡记录，超过 8 小时者需书写首次病程记录、抢救记录、死亡小结、记录死亡讨论记录。2、入院记录首诊医生为主治以上职称者，初步诊断视为入院诊断；入院记录首诊医生为住院医师，其初步诊断与上级医师首次查房诊断相同时，上级医师只需签名即可，如不相同需书写入院诊断。3、传染病患者不需打印传染病报告卡，对已报疫卡。

5、1资阳市雁江区人民医院病历管理制度与病历书写规范考试题科别： 姓名： 考试时间： 得分：一、填空题（10 小题，每题 2 分，每空 1 分，共计 20 分）1、卫生部医疗机构病历管理规定自 2002 年（9 月 1 日）起施行，卫生部病历书写基本规范 （2010 年版）自 2010 年（3 月 1 日）起施行，卫生部电子病历书写基本规范自 2010 年 4 月 1 日起施行。2、根据卫生部医疗机构病历管理规定 ，为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料（客观、真实、完整） ，严禁任何人（涂改、伪造、隐匿） 、销毁、抢夺、窃取病历。 3、门（急）诊病历保存时间不。

6、病历管理制度与病历书写规范考试题科别： 姓名： 考试时间： 得分： 1、病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。2、病历书写过程中出现错字时，不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。3、主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征） 、持续时间，根据主诉能产生第一诊断。主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。4、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮。

7、病历书写规范与管理制度I、病历书写制度 一、总则 1、为了规范我院医务人员的病历书写工作，提高医疗质量，促进医学科学的发展，保护医患双方的合法权益，保障医疗安全，根据我国有关法律法规，制定本制度。 2、病历是医、教、研工作和科学管理医院的信息资料，同时也是解决医疗纠纷和判定法律责任的重要法律依据。各级医务人员应从法律角度严肃对待，认真书写。 3、病历分为门诊病历、急诊病历以及住院病历。其中住院病历由医疗、护理工作记录、医患合同以及检验和检查报告单三大部分组成。 4、病历一律采用写实方法书写，并必须符合真实。

8、病历书写规范和管理制度,2018-9-12,总则,为了规范我院医务人员的病历书写工作，提高医疗质量，促进医学科的发展，保护医患双方的合法权益，保障医疗安全，根据我国有关法律法规，制定本制度。 病历是医、教、研工作和科学管理医院的信息资料，同时也是解决医疗纠纷和判定法律责任的重要法律依据。各级医务人员应从法律角度严肃对待，认真书写。 病历分为门诊病历、急诊病历、住院病历。其中住院病历由医疗、护理工作记录、医患合同以及检验和检查报告单三大部分组成。 病历一律采用写实方法书写，并必须符合真实、客观、准确以及完整的原。

9、- 1 -病 历 书 写 规 范 与 管 理 制 度 1、 病 历 书 写 的 一 般 要 求 （ 1） 病 历 记 录 一 律 用 钢 笔 （ 蓝 或 黑 墨 水 ） 书 写 ， 力 求 字 迹 清 楚 、 用 字 规范 、 词 名 通 顺 、 标 点 正 确 、 书 面 整 洁 。 如 有 药 物 过 敏 ， 须 用 红 笔 标 明 。病 历 不 得 涂 改 、 补 填 、 剪 贴 。 医 生 应 签 全 名 。 （ 2） 各 种 症 状 、 体 征 的 均 须 应 用 医 学 术 语 ， 不 得 使 用 俗 语 。 （ 3） 病 历 一 律 用 中 文 书 写 ， 疾 病 名 或 个 别 名 词 尚 无 恰 当 译 名 者 ， 可 写 外文 原 名 。 药。

10、1病历书写规范及管理制度病历书写规范(按照 2010 版要求书写)病历管理制度一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级“病历质量控制体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系:1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档。

11、病历书写基本规范与管理制度1.医师应严格按照山东省病历书写基本规范（2010年版） 要求书写病历，应用蓝黑墨水或碳素墨水书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。2.病历一律用中文书写，通用的外文缩写（如 TIA）和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3.门诊病历书写的基本要求：3.1 要简明扼要。病人的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊。

12、病历书写基本规范和管理制度（一）门诊病历书写及病案管理制度1门诊病案书写要求及检查（1 ）门诊病历内容包括门诊病历首页 (门诊手册封面)、病历记录、化验单 (检验报告)、医学影像检查资料等。（2 ）门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 （3 ）门诊病历应用蓝黑墨水书写，需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一笔签署全名，字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后，原错字。

13、病历书写基本规范与病历管理制度住院病历基本要求1、病历书写应当客 观、真实、准确、及 时、完整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、 语言通顺、标点正确。2、书写病历时,除医嘱需要“取消”及上能医师(含签名)时使用红色墨水外,住院病历书写一律使用蓝黑墨水。3、病历书写发使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4、病历书写严禁涂改 ,书写过程中出现错字时,应当双线划在错字上,并加以纠正。不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹,而使原字迹不能辨认。5、除。

14、病历书写基本规范与病历管理制度住院病历基本要求1、 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。2、 书写病历时，除医嘱需要“取消”及上能医师（含签名）时使用红色墨水外，住院病历书写一律使用蓝黑墨水。3、 病历书写发使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4、 病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当双线划在错字上，并加以纠正。不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认。

15、病历书写及基本规范与管理制度(一)门（急）诊病历书写要求1.门（急）诊病历内容包括门诊病历封面、病历记录、化验单、医学影像检查资料等。2.门（急）诊病历封面内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、工作单位、住址、药物过敏史等项目（除药物过敏史由医生填写外，其余项目均由挂号人员负责填写） 。3.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。4.初诊病历记录书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及处治意见和医师签名等。复诊病历记录可不记录既往史。

16、1病历书写基本规范及管理制度一、病历记录应该用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪切、不得刮擦涂改，医师应签全名。二、病历一律用中文书写，无正式译文的病名以及药名等可以例外，诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。三、门诊病历的书写要求：1、接诊医师应写明就诊时间（具体到分钟）、病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。病历内容，包括主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或初步诊断和治疗、处理意见等均需记载并签字。2、间隔时间过久或与。