护理安全案例分享

1、护理安全案例分析,西南医院心内科 陈尹,“病人以性命相托， 我们怎能不诚惶诚恐， 如临深渊，如履薄冰。”,著名内科专家、医学教育家张孝骞,一个滑落在跑道上的小铁片造成了空难 一个小小的零件不合格造成航天飞机爆炸 一份电文翻译错误造成一场战役的失败 一个错误可能造成病人损伤甚至死亡 ,容易被忽视的细节往往造成难以挽回的损失！,小细节，大事件！,我们在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。,案 例 分 析,案 例 一：,某科39床病人邹某对自己未留取大小便标本却产生检验费用提出质疑。,经核查：40床王某。

2、护理安全案例分析讨论,Teaching methods :discussion ,LecturingSchool hour arrangement：2学时,Learning Contents,护理安全事件分析讨论如何规避风险保障安全护理安全意义,Learning Objectives,1、体悟护理安全重要意义。2、掌握如何规避风险保障患者安全。3、强化责任意识和自我防护理念。,患者安全相关概念,1、医疗相关损害(healthcare-associated harm)：在指定医疗服务计划或提供医疗服务期间由医疗服务直接引起或间接相关的损害。 2、损害（harm)：指机体结构不完整或功能不正常或疾病、损伤、残障或死亡等导致的对个体生、心社会。

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4、护理安全案例体会患者，*，女性，初中学历，工人，*岁，因腹痛三天加剧 3 小时于 2011年*月*日 17:00 由急诊收入我科。诊断：急性重症胰腺炎。患者入院后遵医嘱给予一级护理，持续禁食胃肠减压，吸氧，抗炎抑制胰酶分泌抑酸补液等对症治疗。入院后患者生命体征较平稳，腹痛持续加剧，夜间遵医嘱给予NS100ml+杜冷丁 0.1 缓慢静点。患者入院后夜间血压一直持续维持在130/70mmhg 左右波动。当班护士认真按照一级护理的要求，严格执行护理级别制度，至少每半小时巡视一次病房，观察生命体征。患者于凌晨 4 点半时，测血压为 90/60mmhg，当班护。

5、护理安全案例分析,案例1,某医院一名护士对输液前液体配制未做到“一看二倒三摇四再看五拧瓶”，导致将结晶的甘露醇给病人输入，尽管病人未出现任何临床症状和体征，但病人认为，由于护士的过失行为，给病人的心理和生理均带来了潜在的不良影响，侵犯了病人的健康权，因此要求索赔。,分析：,这位护士行为上的确存在过错，违反了医院的规章制度和操作规程，尽管无明显的损害后果，但存在对病人的侵权行为，院方只能承担了赔偿责任。 试想如果这种药输入后，病人发生病情变化抢救无效死亡，我们面对的不仅仅是金钱赔偿，而是牢狱之灾了。,给。

6、护理安全案例汇总XXX 保健院妇科 thy ? 通过别人的错误或教训找出我们自已改进工作的方法及措施，切实推行问题管理理念严格执行护理操作流程、护理常规及护理工作制度，特别是核心制度的学习及坚持，确保护理质量、护理水平及护理安全。 病例 1 ：一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上预备静点，忽然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一位护士发现女孩的静点没扎上，负责任的为女孩扎上了静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么。

7、1、护士夜间给病人注射时，错记为是病人旁边另一床的病人。夜间也没仔细核对病人的姓名，给病人注射扩管药。病人家属觉得奇怪询问医生，医生说并未开注射的医嘱，后发现是护士打针打错了病人。病人家属提出因增加了痛苦， 给精神上带来了紧张。医院给予减免医疗费用 2000 元冰赔礼道歉。2、病人入院生产，根据护士的记录，凌晨 2：45 开始使用静脉缩宫素诱发分娩。按照操作规定，使用缩宫素的病人应该持续监护。然而直至凌晨 5：15 分护士的护理记录单上却未记录病人的临床表现。分娩后，病人出现严重子宫出血。由于无法止住，医生为她做。

8、库车勘探开发项目经理部 2014年6月,博孜1井“6.15”闪燃事件 安全经验分享,汇报提纲,事件经过 原因分析 措施建议,事件经过,2014年6月15日，承包博孜1井试采运行的塔西南油气开发部试采大队接到库车勘探开发项目经理部采油技术部通知，配合辽河油建一公司对博孜1井试采地面工程遗留问题进行整改。塔西南油气开发部试采大队班长卢英在检查气液分离器进出口阀门、闪蒸罐进出口阀门处于关闭状态下后，打开集输管线出站球阀和集输管线泄压放空阀，在焚烧池高压放空口放置火把后，于12点37分缓慢打开集输管线泄压放空节流截至阀泄压放空。在放空。

9、安全案例分享2 0 1 7年1 2月1 5日下午，某先生在联合站准备核实变压器室内隔离措施，跨越电缆沟时被返出虚土滑倒后翻身落入电缆沟内，造成软组织挫伤。经医院拍片检查确认并无大碍。一、事故原因1、直接原因工程队未在管沟上搭建临时通道，形成了物的不安全状态。某先生明知通道缺失确仍然跨越，是典型的人的不安全行为。二者同时出现，造成事故，符合轨迹交叉理论。2、间接原因施工现场管理不严，监理未有效履行职责。隐患未被识别并整改。某人存在冒险作业的思想。相互提醒不够，四不伤害执行不到位。三、吸取教训1、严格施工现场管理，。

10、一季度护理安全警示教育护理工作需要细致、慎独，但是由于工作经验欠缺，难免会有疏漏的地方。学习这些案例，堵工作中的一个个漏洞。希望大家吸取其中的教训，认真对待每一件事件。案例 1：葡萄糖也过敏 ，凡事不能想当然那天我科收治了一例支气管感染的患者。评估时，问到药物过敏史，该患者称有青霉素过敏葡萄糖过敏。对青霉素过敏可以理解，但对葡萄糖过敏我认为这不可能，肯定是病人描述错误。一个人怎么可能对葡萄糖过敏呢？我们吃的食物在人体内不都是分解成糖了吗？我从来没有见过葡萄糖过敏。我坚持认为是葡萄糖里加了药物导致过。