出院记录管理持续改进记录表

1、护理质量管理与持续改进记录表科室：内 科年度：2013 年护理质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任、护士长为组长的医疗护理质量管理小组，并设有质控员，质控员职责明确。2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持续改进计划，各质控员按职责定期进行检查并作好记录。3、护士长根据护理部护理质量控制重点内容制订本科室每月护理质量控制重点内容。4、日常科室护理质量持续改进记录要求每月每项至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长审阅后签字。5、每月底。

2、 护理质量与安全管理持续改进记录表 检查时间 责任人 检查人质控级别 一 级质控 二级质控 三级质控问题分类：A.病区管理 B.急救药品器材、 药品管理 C.护理文书 D.特一级护理 E.基础护理 F.满意度 G.优质护理服务 H.物品消毒 I.责任制 护理 J.院感检查 K 环节质量问题 L.护理不良事件存在问题原因分析整改措施整改情况 已整改 部分整改 未整改持续改进情况复查时间 护士长签名修改日期：20147.15。

3、病区管理质量检查持续改进记录表持续改进效果评价时间 得分 合格率 检查情况 检查者 主要存在问题原因分析、改进措施及落实情况 评价 护士长24/01 96 100% 1、病区地板不够整洁。-22、12床床单位不够整洁，床头柜物品放置多、乱。-2韦丽丹 原因分析：1、保洁员工作不到位，未及时清扫地板。2、责任护士、护工工作不到位，未做好晨间护理及宣教。整改措施及落实情况：1、保洁员每天要完成本班职责工作，清扫病室地板，保持病区环境整洁、干净。2、责任护士、护工要做好晨间护理及跟家属做好宣教 ，保持床单位整齐、干净。27/01已整改落实黄。

4、 医院药事质量持续改进记录表2012 年 药剂科/各临床医师 二类精神药品处方质量改进措施单1.监测项目：二类精神药品处方质量 2. 预期目标：提高二类精神药品处方合格率3.监测结果：2012 年 3 月 2012 年 4 月/5 月/6 月/7 月/8 月4.问题叙述：药剂科 3 月科室内部质量考核检查发现，门诊二类精神处方存在很多问题，1多张处方口服药品超出规定七日常用量2处方诊断与用药不相符3所有处方诊断都是焦虑症唑比坦/氯硝西泮均无焦虑症的适应症5.原因分析：a.医师对二类精神药品的管理规定了解不足，对药品药理作用了解不够b药师审方不严格，不合格。

5、XX 市人民医院1护理记录单书写规范持续改进记录表科室：急诊综合病房 2016年改进目标提高护理记录单书写规范率预期目标1、 规范科内护理记录单书写，提高护理文件书写质量，使护理记录单体现客观、真实、准确、及时、完整，并具有专科特色。确保护理质量安全。2、 预期目标：护理记录单书写规范率达 95%。XX 市人民医院2监测状态2016 年 06 月 01 日至 06 月 30 日，共抽查急诊综合病房住院病例病例 150 份，其中护理记录单规范记录数为 112 份，不规范记录数为 38 份，未按规范记录的主要包括以下几方面：病情观察及护理措施，出入量记录。

6、于都县第二人民医院持续质量改进记录表年度 科室 质量改进措施单 编号：1.监测项目: 2.预期目标： 月 日 月 日3.监测结果：4.问题叙述: 5.原因分析：6.是否展开调查与改进：展开 PDCA 调查与改进 偶发性异常，不需调查计划（Plan ）1. 改进方案2. 时间： 至 实施（Do）处理（Action）1 标准化： 2 持续监控：3 进一步改进空间：检查（Check）时间改进后监控数据追踪 指标名称。

7、质量持续改进记录表骨 科室 2014 年度 质量改进项目编号 项目名称 内植物患者术后出院一月复诊率时间 2014 年 1 月-2014 年 5 月项目负责人 组员目的/目标 内植物患者术后出院一月复诊率80%问题陈述1、回顾 2014.1.1-5.31 月骨科内植物患者内固定断裂率 1.5%2、脊柱钉棒系统断裂 2 例、钢板断裂 2 例，均为出院后未按时来院复诊，过早负重或持重所致。3、内植物患者术后出院一月复诊率为监测期间内内植物患者术后出院一月复诊总人次/监测期间内内植物术后出院总人次原因分析主观原因：1 、出院告知不详细 、没有告知患者拆除附加外固定时。

8、（ 抗菌药物管理 ）持续改进记录表负责单位 药剂科项目名称 抗菌药物管理持续性改进改进方法 PDCA 循环来源描述从 2011 年 5 月全国开展抗菌药物专项整治，我院对 2011 年 14 月相关抗菌药物临床应用进行调查，与相关要求差距比较大。如住院患者抗菌药物使用率；I 类切口抗菌药物预防使用率；门急诊抗菌药物处方使用比例。原因分析通过相关调研，召开抗菌药物专题会议，从制度、人员、方法等多角度进行分析：1、缺少相关抗菌药物临床应用规范及抗菌药物管理制度2、无责任制，无相应监管3、部分医师抗菌药物临床合理应用认识不高，习惯性应。

9、 海都医院（ 日间手术）持续改进记录表负责单位 医务科项目名称 日间手术改进方法 制定相关制度，鼓励科室进行日间手术来源描述诊断明确单一、临床路径清晰、风险可控的中、小型择期手术住院的时间长，医疗费用高，为缩短患者诊治时间、降低医疗费用、减少院内交叉感染机会，加快医院床位周转，高效利用医疗资源，可进行日间手术，但是目前我院尚未开展。原因分析1.医保政策的限制，门诊的检查、检验医保、农保是无法报销的。2.我院地处城乡结合部，病人文化程度较低，日间手术的围手术期、术后康复等方面进行有一定难度。3.麻醉与围手术。

10、医院感染管理质量持续改进记录表科室: 日期:督查内容：重点环节、重点人群与高危因素监测督查情况要点：落实监测制度及监测计划；有对高危因素的风险评估单及针对性控制措施；有重点部位医院感染预防与控制制度与措施；科室自查情况及持续改进记录；职能部门核查指导及持续改进反馈单；存在问题:原因分析:改进措施:督查者： 科室接收者：改进措施落实情况： 结果评价: 评价人： 评价时间：注：请科室三天内将改进措施落实情况报感染管理科此表一式两份，一份留医院感染科，一份留在科室。

11、 医院感染管理质量持续改进记录表科室： 日期：督查内容：1、清洁、消毒、灭菌执行情况 2、手卫生与自身防护落实 3、医疗废物的管理4、无菌操作 5、传染病报告卡的制度执行情况 6、医院感染暴发事件应急处理 7、一次性无菌物品是否按规范使用 8、多重耐药菌的预防与控制 9、加强医院感染预防与控制的各项工作 存在问题：原因分析：改进措施：督查者：科室签名： 时间：改进措施落实情况科室签名： 时间：效果评价签名： 时间：医院感染管理质量持续改进记录本。

12、医疗质量管理与持续改进记录表科室： XX 科年度： 2017 年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。6、每月底对科室质量控制情况。

13、出院病人出院小结情况检查及改进记录表科室： 检查时间：项目项目总分 评估要求评估方法 分值 得分 缺陷 改进措施 总结评价科室有患者出院小结书写记录规范 10 有相关的培训 5 建立规范20所有医生知晓出院小结书写记录规范查文件5 患者出院小结记录主要内容完整 10 患者出院小结与住院病历记录内容保持一致10 出院小结有责任医师签名 10 相关医务人员主动向患者告知出院记录中的主要内容10 出院小结按规定时间及时完成 15 执行情况60出院小结交代复查时间查病 历、文件 现场检查5 科室对病人出院小结记录有定期检查 10 对检查中发现的问题。

14、持续质量改进记录表-zwols科室名称：护理部 项目执行日期：2010 年 4 月-6 月改进项目：提高基础护理落实合格率小组负责人：参与人员：问题叙述：（1） 病区环境整理不到位，存在床底杂物多，白天陪人躺椅未及时收拢。（2） 患者反应：护士协助，了解病人进食不够（3） 晨间护理未做到每天一床一刷（4） 按常规每周三为基础护理日，护士没有全程参与协助、督促患者剪指、趾甲（5） 鼻饲液灌注由患者家属或陪人代操作现象时有发生（6） 禁食患者未做口护或督促漱口（7） 未按规定时间更换患者被套，枕套，大单（8） 患者床头出入量记录单没。

15、XXXX 医院职能部门监管及持续改进记录表职能部门： 督导科室：督查内容存在问题督查反馈改进措施督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日对存在问题持续性改进成效评价评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间： 年 月 日本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档。

16、科室持续质量改进记录表201 年度 科室 区 1.项目名称: 降低各种护理执行单签名的漏签性 2.预期目标：1%3.问题叙述：各种护理执行单的签名缺漏或及时性不够。4.原因分析：1 护士对各项护理执行单的签名不够重视。2 科室护理人员缺编，工作繁忙。3 护士的法律意识淡薄，对记录的重要意义了解。4 护士长督查不够，没有及时处理不规范现象。5 护士执行操作流程的依从性不够。6 部分护士的责任心不够强。7 低年资护士增加，实习生存在单独操作现象。5.是否展开调查与改进：（）展开 PDCA 调查与改进 （ ）偶发性异常，不需调查计划（Plan）改进。

17、2015 年出院记录持续改进记录为加强对出院患者的健康教育，督促我院医生为出院患者提供较详细的出院医嘱及康复指导意见，2015 年我处继续对出院记录书写情况进行监督检查。根据河北省三级医院评审细则和河北省病历书写规范（2013 年版） 并结合我院的实际情况，我处将出院记录的书写内容，检查方式等逐步改进、细化，在全院推广，并进行专项检查，检查结果表明，经过此阶段的培训和专项检查，我院所有临床科室出院记录书写趋向正规，书写水平逐步提高，具体措施如下：一、进一步细化、规范化出院记录书写内容。2015 年，我院组织人员根据。

18、 （ 出院记录管理）持续改进记录表负责单位项目名称 出院记录管理改进方法 利用 PDCA 管理与统计手段来源描述 检查发现出院记录管理欠缺，患者出院记录不规范等现象。原因分析1、医师工作站电子病历出院小结简单，内容不完整，缺少少量责任医师签名2、出院病历复核出院小结发现内容不全，格式不规范3、相关科室重视程度不够，认识不足4、培训不到位。计 划（Plan）1. 修订出院记录管理制度2. 培训，认识不到位3. 建立质量监控小组，定期检查和分析4. 加强监督5. 主动向患者告知出院记录中的主要内容，并提供相应咨询。实 施（Do）1. 修订。