病历书写基本规范试题 1

1、病历书写基本规范软件简介软件研制缘起：病历书写时每一名医生的基本功，是记录病人诊治过程的唯一法定文件，要求客观、真 实、准确、及 时、完整、 规范。学生必须掌握病历书写的基本要求。鉴于目前临近毕业实习的学生对书写病历掌握得不完全、不规范的现状研制此软件，目的在于使学生尽快掌握标准、 规范的病历书写方法和内容，同时也是对学生全面把握患者病情和检查、治疗方案的一次系统的梳理。软件根据中华人民共和国卫生部下发的并于 2010 年 3 月 1 日施行的“病历书写基本规范” 编制。软件简介：病历书写基本规范软件由天津中医。

2、1病历书写基本规范与原“试行”版的主要区别一、对病历书写的基本要求方面1除了仍然要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整以外，还增加了病历书写应当“规范”的要求。 （第三条）2原规定“门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔” ，现规定只有需复写的病历资料才可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，也就是说，门（急）诊病历书写也应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。 （第四条）3针对越来越多的医疗机构使用机打病历，新增加了“计算机打印的病历应当符合病历保存的要求”的规定。 （第四条）4明确规定病历书写。

3、病历书写基本规范考试试题一、填空题：1、 医师书写病历及签署有关医学证明文件，必须，并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。2、 各种病历资料完成的时限、门（急）诊病历：。、抢救记录：抢救结束后 小时内。、首次病程记录： 小时内。、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求： 小时内完成。、上级医师首次查房记录： 小时内完成。、死亡病例讨论记录： 内完成。、化验单、影像资料，结果出来后 小时内归入病历。、病案首页： 小时内完成。3、 手术记录应当由 书写，特殊情况下由第一助手书写。

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5、病历书写基本规范培训考试试卷（一）姓名 成绩一、选择题1 上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（ ）内完成，包括节假日、双休日。A24 小时 B48 小时 C72 小时 2病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（ ） 。A “” B阴性 C无 3需长期或终身随访的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用（ ）表达。A长期定期随访 B终身随访 C5 年4首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由（ ）审签。A 高年资住院医师 B高年资主治医师 C主治医师5多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记。

6、病历书写基本规范制度（一）病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。（二）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。（三）门诊病历的书写要求：要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应。

7、1河南省病历书写基本规范实施细则（试行）第一章 病历的定义与基本要求第一节 病历的定义与类型第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。第二条 病历的类型(一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。(二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案） 。第二节 病历书写的基本要求第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。第四条 医务人员必须按照规定的格式内。

8、病历书写基本规范试题一、选择题1、 对主诉描述不正确的是 DA 提示疾病主要属于何系统 . B. 提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病的发展和预后 E.文字简练术语准确2、 病程记录书写哪项不正确 DA.症状及体征的变化 B.检查结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施3、 主诉的含义下列描述哪项正确 CA.指病人的主要症状或体征及其看病的时间 B.指病人的主要症状或体征及起病时间 C. 指病人的主要症状或体征及其持续的时间 D. 指病人的主要症状或体征及其发作的频率 E. 指病人的主要。

9、 住院病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历内容包括入院记录、病程记录、手 术同意书、麻醉同意 书、输血治疗知情同意书、特殊 检查（特殊治疗 ）同意书、病危（重）通知 书 、医嘱 单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资 料、住院病案首 页等。入院记录内容及要求入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、 辅助检查获得有关资料，并 对这些资料归纳分析 书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院 记录、24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录。

10、2014 版病历书写基本规范详解卫计委医政局编写 2014 年 3 月 科学出版社出版 16K 定价：60 元为认真落实 2013 年最新医疗机构病历管理规定 ，进一步规范病历书写工作，卫计委医政局依据病历书写基本规范和电子病历基本规范 ，结合医院文书书写的特点和实际情况，编写了此书，旨在帮助广大医务工作人员更好地防范医患纠纷，掌握规范要求，提高病历质量和医疗文书书写水平。最新病历书写规范将作为工具书，指导各级医院和医务人员书写病历，促进病历质量的持续提高。本书内容系统、全面、准确、实用，适合各级医院使用，是医院管理人员、临。

11、 病历书写基本规范第一章 基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图 表、影像、切片等 资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书 写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治 疗、 护 理等医疗活动获得有关资料，并进行 归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条 病 历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条 病历书写应当。

12、病历书写基本规范试题答案一、选择题：1、 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由 医师书写？（ D ）A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可2、 书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少 天记录一次病程记录。 （ C ）A、1 B、2 C、3 D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院 小时内完成。 （ B ）A、24 B、48 C、36 D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 小时内据实补记，并加以注明。 （ B ）A。

13、病历书写基本规范试题科室： 姓名： 分数：一、填空题1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。3、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。4、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。5、入院记录中患者一般情况包括姓名、性别、。

14、 病历书写基本规范 测试题 A 科室 姓名 分数 一 选择题 1 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性 连续性记录 由 医师书写 A 经治医师 B 实习医师 C 试用期医师 D 以上均可 2 书写日常病程记录时 对病情稳定的患者 至少 天记录一次病程记录 A 1 B 2 C 3 D 5 3 主治医师首次查房记录应当于患者入院 小时内完成 A 24 B 48 C 36 D 72 4 抢救记。

15、病历书写基本规范培训考试科室 姓名一、填空：（每空 1 分）1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的 、 、 、 、 等资料的总和，包括 和 。2.病历是关于患者疾病 、 、 、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊 、 、 以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、 、 、书写而成的档案资料。3.病历按种类分为 、门诊手册 、 、 和 。4.病历书写基本原则 、 、 、 、 、 。5.病历书写出现错字时，应当用 划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明 、 。6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。 、病危重患。

16、www.themegallery.com,病历书写基本规范,卫生部2010版河南省信阳市第四人民医院张富远2010、02、26,www.themegallery.com,www.themegallery.com,病历书写基本规范,1、要求书写时间和日期全部按24小时制。 2、对术前术后麻醉访视提出了明确要求。 3、添加了手术安全核查记录单。 4、对有创操作记录做了明确规定。 5、取消了一般护理记录。 6、要求电脑打印病历需要手工签字,2010版病历特点,www.themegallery.com,五章 三十八条,Description of the contents,1.第一章 基本要求共十条,2.第二章 门（急）诊 病历书写 内容及要求共五条,3.第三。

17、1 病历书写基本规范第一章 病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。五、病历书写应当使用中文，通用。

18、病历书写基本规范（试行）第一章 基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括 门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝黑或黑色油水的圆珠笔。第五条 病历书写应 当使用中文和医学术语。通用的外。

19、病历书写基本规范（2010 版）测试题单选题1、病历书写应当做到:(A)A. 客观、真实、准确、及时、完整、规范B. 客观、真实、准确C. 客观、真实、准确、及时D. 客观、真实、准确、及时、完整2、病历书写基本规范（2010 版）规定书写日期和时间：（A）A一律使用阿拉伯数字，采用 24 小时制记录B. 一律使用中文小写，采用 24 小时制记录C. 可以使用中文大写，采用 24 小时制记录D. 一律使用阿拉伯数字，采用 12 小时制记录3、急诊病历书写就诊时间（D）A 应当具体到年月B. 应当具体到年月日C .应当具体到小时D. 应当具体到分钟4、对需取得患者。

20、病历书写基本规病历书写基本规病历书写基本规病历书写基本规范培训测试题 姓名 成绩 填空题1、 病历书写的总体原则是 、 、 、 、 、规范。2、病历书写过程中出现错字时，应当用 划在错字上，保留原记录 ，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 3、病历书写一律使用 书写日期和时间，采用 24 小时制记录。4、急诊病历书写就诊时间应当具体到 。5、主诉是指促使患者就诊的 。 6、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过 审阅、修改并签名。7、入院记录、再次或多次入院记录应当于 内完。