1、病历书写基本规范培训考试试卷（一）姓名 成绩一、选择题1 上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（ ）内完成，包括节假日、双休日。A24 小时 B48 小时 C72 小时 2病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（ ） 。A “” B阴性 C无 3需长期或终身随访的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用（ ）表达。A长期定期随访 B终身随访 C5 年4首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由（ ）审签。A 高年资住院医师 B高年资主治医师 C主治医师5多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（ ）记录。A 综合方式 B选择性
2、 C按发言人分列6患者离院请假，采用（ ）方式解决，书面材料归入病历中归档。A 经治医师书写由患者签名 B 医患协议书 C患者书写请假条交护士长、科主任批准7首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（ ）内完成，并注明时间。A6 小时 B8 小时 C12 小时8主治医师首次查房记录至少应在患者入院（ ）内完成。A24 小时 B48 小时 C72 小时9经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（ ）内完成。A8 小时 B12 小时 C24 小时10死亡记录应由经治医师在患者死亡后（ ） 。A24 小时内完成 B12
3、小时内完成 C及时完成，最迟不超过 24小时二、填空题1进修医务人员应当由_的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况_可否书写病历。2各项记录的时间应注明_、_、_，急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至_、_，采用_制和_记录方式。3门诊_次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应书写_、_，并签字确认。4主诉是患者就诊最主要的原因，包括_、_、_。主诉应能导致第一诊断，总字数不超过_个。5处方书写格式以“每药两行全量书写法”为准，即第一行为药品_、_、规格（含量、浓度） 、_、_；第二行为用法，包括剂量、_、_、_等。三、判断题1手术记录由手术者书写，特殊情况由一助书写，属于新
4、、大疑难、特殊的手术必须由主刀医师书写。 （ ）2死亡讨论记录在患者死亡二周内进行，特殊情况及时进行。 （ ）3入院诊断是指由接诊住院医师所作的诊断。 （ ）4上级医师修改病历可以签名或盖章以示负责。 （ ）5首次病程录，不管是急诊还是门诊都必须注明书写日期和时间。 （ ）四、问答题1病史记录内容有哪些？现病史书写应注意哪四个方面？2 体格检查的要求是哪些？3 病历书写的定义和价值，临床医师应该如何正确对待它？4 病程记录是病历评价中最重的部分，哪些内容是必不可少的？病历书写基本规范考试试卷（二）姓名 成绩一、选择题1上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录
5、均应在（ ）内完成，包括节假日、双休日。A24 小时 B48 小时 C72 小时 2抢救危重患者，未能及时书写病历，允许在抢救结束后（ ）内及时补记有关病历。A24 小时 B12 小时 C6 小时 3病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（ ） 。A “” B阴性 C无 4卫生部查房制度规定：科主任、主任医师、副主任医师查房应为（ ） 。A2-3 次/周 B3-4 次/周 C1-2 次/ 周5多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（ ）记录。A综合方式 B选择性 C按发言人分列6实行病人选择医疗小组的科室，病例讨论根据卫生部规定应由（ ）组织人员参加讨论。A主治医师 B副主
6、任以上医师 C临床科主任7死亡记录应由经治医师在患者死亡后（ ） 。A24 小时内完成 B12 小时内完成 C及时完成，最迟不超过 24小时8病毒肝炎肝硬化肝功能失代偿期的患者，住院期间并发“食道、胃静脉破裂”致上消化道大出血，死亡原因应选择（ ） 。A上消化道大出血 B食道静脉曲张破裂 C病毒性肝炎肝硬化失代偿期9质控医师是指各科指定的对病案终末质量进行检查的（ ） 。A主治医师 B副主任医师 C主治医师或以上人员10住院病历、入院记录应在次日查房前完成，最迟应在患者入院后（ ）完成。A24 小时内 B12 小时内 C6 小时内二、填空题1实习、试用期医务人员书写的病历，应当在本医疗机构合法
7、执业的医务人员_、_并_才具有法律效力。2各项记录书写结束时，应在_签名，字迹应清楚易认。上级医师用_笔签全名于署名医师的_侧，并以_相隔。3书写婴幼儿病历时，年龄记载患儿_年龄，一个月内写_，半岁以内写_，半岁以上写_，一岁以上写_。4出院记录由_医师书写，_医师审签，出院医嘱包括：_；_、_；_。5_、_医务人员不许使用表格式病历。三、判断题1来自三级医院不同时期的各种检查报告或复印件留存病案中，都可作为入院诊断依据。（ ）2首次病程录、术后首次病程录必须由本院医师书写，每三次病程录中必须有一次是本院医师书写的。 （ ）3示教病例是指有教育意义的病历。 （ ）4病历评分低于 70 分的即为
8、丙级病历。 （ ）5首次病程录涉及诊断及诊疗计划的抉择，因此必须由主治医师审签。 （ ）病历书写基本规范考试试卷（三）姓名 成绩一、选择题1首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由（ ）审签。A高年资住院医师 B高年资主治医师 C主治医师2首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（ ）内完成，并注明时间。A6 小时 B8 小时 C12 小时3主治医师首次查房记录至少应在患者入院（ ）内完成。A24 小时 B48 小时 C72 小时4经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（ ）内完成。A8 小时 B12
9、小时 C24 小时 5公安、司法机关因办理案件，需查阅、复印及复制病历资料的，医疗机构应在公安，司法机关出具（ ）后，才予以协助。A公安、司法机关的法定证明和有效身份证明 B采集证据的法定证明 C执行公务人员的有效身份证明6转入科如修正诊断后增加新诊断，( )。A需要在病历的入院记录上修改 B需要在住院病历及入院记录上修改 C仅在转入记录、出院（死亡）记录、病理首页上修改7住院病历、入院记录应在次日查房前完成，最迟应在患者入院后（ ）完成。A24 小时内 B12 小时内 C6 小时内8二级以下医院所发的病理、X 线报告等，需（ ） ，才可作为诊断依据。A将报告或复印件留在病案中 B记录有关检查
10、结果 C经本院相关科室会诊并出具会诊报告，在病案中留存9疑难病例讨论是指：（ ）讨论。A危重病员，诊断不明 B老年患者有多种疾病 C对确诊困难或疗效不佳病例10手术记录由（ ）完成。A手术者书写 B手术者书写后一助二助书写 C一助书写，手术者签字二、填空题1实习、试用期间住院医师书写的住院病历，经上级医师_、_、_并_以示负责后，该上级医师可不再写入院录，但必须认真书写_。2病员住院治疗必须做到_、_、_。如不正确、不及时、不合理，病历评价时各扣 5 分，延误抢救和误治不得分。3会诊申请内容由_书写。_审签。院外会诊需经_或_审签。本院医疗机构_同意和批准，院内普通会诊应在_完成。急诊应_完成
11、。4根据规范要求，凡在临床诊治过程中，需行手术治疗、_、_、试验性临床医疗和_的患者，应对其履行告知义务，应详尽填写_。5下级医师不能越权代签名，上级医师也不能将签名权交给下级医师，否则要负_。三、判断题1刚毕业来院工作的试用期医生，在轮转期间完成 50 份住院病历书写任务的自动转入书写入院录。 （ ）2严禁任何人篡改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 （ ）3科主任可以在一周、最迟在两周内完成审签。 （ ）4上级医务人员修改病历可以盖章或签名。 （ ）5终止妊娠、避孕、节育手术和医疗美容由就医者本人和监护人签署意见即可行手术治疗。（ ）参考答案卷一选择题 C C C C C B B B C
12、 C填空题 1. 接受进修、认定 2. 年、月、日、时、分、 24 小时、国际 3. 三、会诊意见、会诊时间 4.症状、部位、持续时间、20 5. 名称、剂型、数量、总量、给药途径、时间及次数、特别嘱咐判断题 T F F F T简答题1. 主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查；一、主诉中症状的详细描述；二、疾病的发展过程；三、诊疗经过；四、目前的一般情况。 2. 体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖。对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处
13、理，待病情稳定后再做详细检查；不要过多搬动，以免加重病情。3. 病历书写是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富，病历书写对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用；书写完整而规范的病历是每个医师必须掌握的一项临床基本功, 各级医师必须以高度负责的精神和实事求是的科学态度来对待,努力学习和刻苦练习, 认真地书写好病历。4.病 程 记 录 是 指 继 住 院 志 之 后 ， 对 患 者 病 情 和 诊 疗 过 程 所 进 行 的 连 续 性 记 录 。 内 容包 括
14、 患 者 的 病 情 变 化 情 况 、 重 要 的 辅 助 检 查 结 果 及 临 床 意 义 、 上 级 医 师 查 房 意 见 、 会 诊意 见 、 医 师 分 析 讨 论 意 见 、 所 采 取 的 诊 疗 措 施 及 效 果 、 医 嘱 更 改 及 理 由 、 向 患 者 及 其 近亲 属 告 知 的 重 要 事 项 等 。卷二选择题 C C C C C C C C C A填空题 1. 审阅、修改、签名 2. 右下角、红、左、斜线 3. 实足、天数、几个月几天、几岁几个月 4. 经治、主治、继续治疗（药物、剂量、用法、疗程期限） 、休息日期、复诊及应注意事项、转院时病情及注意事项 5. 实习生、试用期判断题 F T T F T卷三选择题 C B B C A C A C A A填空题 1. 补充、修改、确认、签字、首次病程录 2. 正确、及时、合理 3. 经治医师、主治医师、科主任、主任医师、医务处、24 小时、及时 4. 特殊检查、特殊治疗、医疗美容、同意书 5. 法律责任判断题 F T T F F
