必备资料盒医院管理部分

1、 大型医院巡查实施细则 第三部分 医院管理 第三部分 医院管理 检查要点 检查内容及要求 需要提供的文档资料及检查方法 1 切实维护人民群众健康权益 落实公立医院改革重点任务工作和 三好一满意 工作情况 1 改进医院服务管理 方便群众看病就医的措施 1 普遍开展门诊预约诊疗服务 文档资料 1 医院开展门诊预约诊疗工作的相关制度和规范 2 医院门诊预约诊疗服务的相关统计数据 检查方法 1 查阅上述文。

2、程 7910、重大手术上报审批制度 8011、手术中输血制度 816、手术风险评估制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者的详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。
1. 手术患者都应进行手术风险评估。
2. 医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。
3. 术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。
必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。
手术风险评估分级超过 NNIS2 级时，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可组织院内会诊后再进行评估。
4. 病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。
5. 手术。

3、务质量及后勤支持系统质量控制及改进体系，使医院内部制度正规化、合理化，规范医疗行力，降低医疗成本，提高医院运作效率和运行效果，创优质服务品牌。
一、医院质量管理的内涵医院质量管理是为了保证和不断提高医院各项工作质量和医疗质量而对所有影响质量的因素和工作环节实施计划、决策、协调、指导及质量信息反馈和处理等以质量为目标的全部管理过程。
质量管理的内容涵盖医疗技术质量、医疗服务质量和后勤支持系统质量；管理流程涵盖基础质量、环节质量和终末质量；医院质量管理是一个全面、全过程、全员参与的一个全方位系统化的质量管理。
二、医院质量管理的基本原则根据质量管理的理论，结合医院所面临的卫生改革的新环境、新要求，医院质量管理的基本原则是：1、树立病人至上，质量第一，费用合理的原则。
2、预防为主，持续改进的原则。
3、系统管理的原则，强调全过程、全部门和全员参与的质量管理。
4、标准化与数据化的原则。
5、科学性与实用性相统一的原则。
三、医院质量管理方针医院质量方针：以人为本，患者至上；开拓创新，科技兴院；精益求精，竭诚奉献。
以人为本，患者至上是医院服务理念的改变途径和方向，围绕医院服务宗旨，最终达到患者满意的目的。

4、对科内中长期护理规划工作落实中存在的问题与缺陷进行追踪分续改进护理工作的实例或数据证明。
3.各科建立护士岗位责任制，有岗位责任和工作规范。
4.科室对责任制护理工作有自查、分析、整改记录（每季度一次） 。
5.科护士长对护理管理目标及护理质量有评价与分析。
6.护士长制定本科室护理常规 ，可操作、适用，有修订。
有病区护士培训包括护理常规 、临床护理技术操作规范 、基础护理操作技术 、 护理工作应急预案 、 护理核心制度 ，对落实情况有检查资料，有分析、反馈及整改。
7.护士长定期调查病人满意度并分析结果，有持续改进有成效的资料。
如不低等材料。
8.科护士长制定的护理常规中有专科护理内容，并对科室护理人员9.科室有开展新项目、新技术相应的专科护理常规培训记录。
10.科室对病区护士有培训考核记录（包括修订后的 护理规章制度、护士常规） 。
11.科护士长有对护理人员关于护理管理制度专项考核登记。
12.科护士长有对护理人员关于永昌县二院护理人员管理制定 、岗位考核记录，要与绩效考核挂钩，每月将考核表交护理部。
13.科护士长有对护理人员关于护理人员执业准入制度培训考核。

5、职工资质证书复印件；4) 医院对出院病历管理的规定文件；插件 2：1）病案管理委员会成立文件、人员资质 及职责、工作制度；2）病案科主任职称证书；3）病案管理人员及职责；文件盒 2：病案管理系统与制度1） 病案科管理规章制度汇编；2） 病案科工作流程，病案科工作人员医疗事故处理条例；3）病案编号系统；4） 病案科电子化索引系统或手工索引系统，实地查看归档病案管理；5）住院病案首页管理系统；6）病案示踪管理系统；文件盒 3：病案科继续教育与培训1）2015-2018 年病案科年度业务学习及人才培养计划；22）病案科人员参加各类培训的记录及获得的学分或者证书；3）病案科 PDCA 循环法改进措施；文件盒 4：病案质量管理、控制与改进插件 1：（病案管理质量的控制标准）1）病案内容质量控目的基本点，病案首页填写缺陷及今后的对策的报告；2）入院记录部分，准备出院病历若干，医务科监管记录及病历质量改进成效分析；3）手术记录部分；4）出院病历回收记录，出院病历催收、催还记录，病历上交延迟的原因分析及解决方法，病案借出(封存)登记本，病案复印登记本，查阅病案登记本；插件 2：1）病历书写规范培训及考。

6、提供并存档原始资料） 。
6、2013 年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表，工作计划及 2012 年工作总结（医务科提供并存档）8、完成下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医疗集团、防保科）注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。
资料盒 2类别：医院管理依法执业1、医院依法执业情况的简介。
执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。
无科室出租和变相合作经营的情况说明（医务科） 。
2、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科、护理部、医务科、维修中心、总务科提供并存档） 。
3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）24、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药剂科、器械科提供复印件并存合格证书）5、2013 年开展新技术新项目申报、审批文件。
（医务科提供复印件并存档）6、2013 年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供）资料盒 3类别：医院管理依法执业1、全院职工花名册（人事科）2、分科室人员资格、资质。

7、疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等） ：规章制度和岗位职责汇编 3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料 4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。
如 (1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等 (2)医务科下发的各项政府文件如“2010 年病历书写规范、2009 年卫生部关于加强抗菌药物管理 38 号文件” 、 “抗菌药物临床合理应用”文件等 5.药物不良反应登记本及相关制度 三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1科室各级人员岗位职责、工作制度：规章制度和岗位职责汇编 ；其他各类质控小组人员职责另建。
2科室前五位病种诊疗常规、操作规范 3科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限） 4. 医疗技术分级管理制度等四.医疗安全管理 1医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 2医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案） 3.科室医疗安全管理制度：如 1） 、危急值报告制度及危急值记录本 2） 、。

8、医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科8、完成抗洪、扫雪、防火、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等） （医务科、办公室、保卫科）注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。
资料盒 2类别：医院管理依法执业（医务科负责）1、医院依法执业情况的简介。
执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。
无科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室）2、医院各级各类人员持证执业一览表（政工科负责，护理部、医务科、总务科存档） 。
3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（办公室、护理部、医务科、院感科）4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书） （器械库、药库）5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。
开展大输血审批资料。
（医务科）6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录）资料盒 3类别：医院管理依法执业（根据需要定多少） （政工科负责）1、全院职工花名册（政工科）2、分。