1、医院等级评审必备资料之手术质量管理制度二目录6、手术风险评估制度 70附件二：手术风险评估流程 71附件三：*人民医院手术风险评估表 727、非计划再次手术监控管理制度 73附件一：非计划再次手术管理流程 75附件二：非计划再次手术上报表 76此表一式两份，一份科室保留，一份交医务部。 768、术后患者管理制度与处理工作流程 769、手术安全核查管理制度 79附件：手术安全核查的内容及流程 7910、重大手术上报审批制度 8011、手术中输血制度 816、手术风险评估制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患
2、者的详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。1. 手术患者都应进行手术风险评估。2. 医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。3. 术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级超过 NNIS2 级时，应及时向科主任请
3、示，请科主任再次评估，必要时可组织院内会诊后再进行评估。4. 病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。5. 手术风险评估填写内容及流程术前 24h 手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下：手术切口清洁程度手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：类手术切口（清洁手术）类手术切口（相对清洁切口）类手术切口（清洁-污染手术）类手术切口（污染手术）麻醉分级（ASA 分级）参照美国麻醉医师协会(ASA)病情分
4、级标准：I-级：P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人；P6：脑死亡的患者。手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在 3 小时内完成组” ；“手术超过 3 小时完成组”属急诊手术在“ ”打“” 。手术类别由麻醉医师在相应“ ”打“” 。随访：切口愈合与感染情况在患者出院后 24h 内由主管医生填写。附件二：手术风险评估流程术前医师按照手术风险评估表对病人评估，内容包括评估结束后拟定手术方案告知患者评估结果及手术方案，嘱患者或委托人签名评
5、估有疑问或困难，组织会诊并上报医务科病情评估心理评估附件三：*人民医院手术风险评估表科室： 床号： 姓名： 住院号： 日期： 年 月 日 拟实施手术名称： 1、手术切口清洁程度I 类手术切口（清洁手术） 0III 类手术切口（清洁-污染手术） 1 手术野无污染；手术切口周边无炎症； 患者没有进行气道、食道和/或尿道插管； 患者没有意识障碍 开放、新鲜且不干净的伤口； 前次手术后感染的切口； 手术中需采取消毒措施的切口II 类手术切口（相对清洁手术） 0IV 类手术切口（污染手术） 1 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术； 患者进行气道、食道和/或尿道插管； 患者病情稳定；
6、 行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。手术的患者。手术医生签名： 2、麻醉分级(ASA 分级) 3.手术类别P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病 01.浅层组织手术 P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病 02.深部组织手术 P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力 13.器官手术 P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全 14.腔隙手术 P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人 1 P6：脑死亡的患者 1麻醉医生签名： 4、手术持续时间T1：手术在3小时内完成 0T2：完成手术，超过3小时 1 随访：切口愈
7、合与感染情况 切口甲级愈合 切口感染-浅层感急诊手术 染 深层感染 在与评价项目相应的框内“”打钩“”后，分值相加即可完成！巡回护士签名： 手术风险评估：手术切口清洁程度（ 分）+麻醉 ASA 分级（ 分）+手术持续时间（ 分）= 分，NNIS 分级：0- 1- 2- 3-*人民医院7、非计划再次手术监控管理制度为了提高手术安全性，降低医疗风险，保障医疗安全，减轻患者负担，减少非计划再次手术的发生，促进手术科室医疗质量的持续改进，按照卫生部“二级综合医院评审标准实施细则（2012 年版）最新要求，制定我院”非计划再次手术监控管理制度”。一、“非计划再次手术” 的定义：非计划再次手术是指在同一次
8、住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。二、制定“非计划再次手术”监测管理制度的目的 非计划再次手术是手术科室质量管理的重点，手术科室必须加强围术期医疗安全制度的落实，重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实，加强医生的责任心。以杜绝非计划再次手术风险的发生。三、“非计划再次手术” 监测管理制度的具体措施 1、实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗手术方案，依据患
9、者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。2、完成患者的手术前评估与术前各项准备后，方可下达择期手术医嘱（急诊抢救手术除外）。 3、加强围手术期各环节管理：术前环节: 开展术前讨论，诊断、手术适应证是否明确，术式选择是否合理，风险评估，填写手术风险评估表（手术切口清洁程度、麻醉分级评估、手术持续时间等），手术方案，患者术前准备，针对患者病情术中意外情况处理的方案；与患者沟通并签署手术知情同意书、输血知情同意书、委托书等；术前麻醉医师查房与患者沟通并签署麻醉知情同意书；手术安全核对表（患者麻醉手术前、皮肤切开之前、患者离手术室之前）内容完整。制定患者术后治疗计划和护理计划，并记录病历
10、中。术中环节: 按照手术安全核对表查对患者身份、手术部位等并签字；手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，意外处理以及术中术式改变履行告知等；器械敷料查对无误。术后环节: 观察及时、严密，并发症的早期预防、早期发现、及时妥善处理；麻醉医师查房等。落实术后医疗护理计划并记录。手术、麻醉记录书写规范，手术记录在 24小时内完成，记录者必须是术者或第一助手（术者审签）。4、各手术科室患者同一次住院期间的再次手术必须主动上报，由手术科室医疗组长填写非计划再次手术上报表上报，科室主任进行监管。由医务部调查确定再次手术是否为非计划再次手术。任何科室不得瞒报和漏报，如发生瞒报和漏报，一经查实，将按医
11、院有关规定对科主任和当事人进行处罚。5、非计划再次手术的管理由医务部牵头，护理部、手术室及各手术科室等协作管理，医务部负责再次手术病例的收集、监控，组织对再次手术的调查、干预等工作。 6、医务部在运行病历管理系统中采用实时监控，随机抽查的方式，随时发现和预警再次手术的发生。 7、手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。 8、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时申请医务部进行全院会诊，讨论的内
12、容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，讨论内容记录在“术前病例讨论记录本”中，并注明“再次手术术前讨论”字样。9、科室至少每季度开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，讨论结果上报医务部；医院每半年开展一次 “非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、汲取教训，提出整改措施，并整改要求反馈给有关科室责任人认真整改。10、 各手术科室要加强医生“三基三严”训练，按照医院手术管理制度做好术前准备工作及术后观察工作，加强责任心，尽可能减少非计划再次手术。11、其他的手术并发症上报制度参照医疗不良事件上报制度执行。 12、二次手术上报属于无责上报制度，针对上报非计划手术本身，是医院
13、对手术医生的要求。非计划再次手术的上报将纳入对科室的考核范围，医院将对科室进行监管。对积极上报的科室，将按照医疗质量安全事件报告管理规定予以奖励。四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行围手术期管理制度和手术分级管理制度基础上，保证非计划再次手术由高一级职称医师（医疗组长或科主任甚至外请专家手术）主刀，第一次主刀医师协助手术。五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。六、对非计划再次手术瞒报的科室，扣除当月绩效工资的 20%，由此产生的相关费用（如欠费、纠纷赔偿费等）由科室及当事医师承担。七、本规定自下发之日起执行。*人民医院二零一二年六月一日附件一：非
14、计划再次手术管理流程发现需再手术患者组织会诊确认科室组织讨再次手术术前讨论论及时报告给科主任发现需再手术患者填写非计划再手术上报表报医务部调查确认填写非计划再手术登记表记录在术前讨论记录本中（特别标志）由高一级医师实施再次手术科室季度总结讨论 全院季度分析、讨论、总结、反馈附件二：非计划再次手术上报表此表一式两份，一份科室保留，一份交医务部。*人民医院患者 科别 住院号入院时间 入院诊断首次手术时间 再次手术时间首次手术术中及术后情况再次手术原因分析及手术情况再次手术后情况8、术后患者管理制度与处理工作流程一、术后患者管理制度1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和
15、填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录） 。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室） 。并对重点病人实行术后 24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。 3、凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后 24 小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后 3 天之内必须至少有 1 次查房记录。二、术后患者处理工作流程实施者 病房护士 流程编号 H
16、L-016流 程单元手术室护士 病房护士节点A B1234准备单元床根据不同的麻醉方法给予病人不同卧位ji观察伤面观察生命体征处理观察病情固定引流管静脉输液失血量及输液输血量麻醉程度了解术中情况书写护理记录全麻，去枕平卧位，头侧向一边；腰麻，去枕平卧 6 小时；硬膜外麻醉，去枕平卧 46 小时。交接病人并妥善安置于床上搬运患者时注意将病人头部托住，不使后仰摇摆，以免因体位改变引起血压下降；动作轻稳，步调一致，不压迫手术部位，保护好每根引流管，勿使其滑脱。注意保护引流管、输液、输血通道，保持呼吸道畅通；避免意外损伤；注意保暖等。根据病情指导病人在床上做深呼吸运动和四肢屈伸活动；每 2 小时协助病
17、人翻身，更换卧位；痰液多的病人在协助翻身时拍击背部鼓励做有效咳嗽，使支气管内的痰液易于咳出，也可用超声雾化，使痰液稀薄后咳出。9、手术安全核查管理制度56789做好麻醉清醒前护理ji向病人和家属讲述术后注意事项ji根据不同麻醉方式定时测量生命体征ji做好麻醉清醒后护理ji指导病人进行康复锻炼，有效避免病人术后并发症1、病房主班护士负责填写手术患者信息并配戴病人信息腕带以便核查。2、手术安全核查由麻醉医师主持手术安全核查表的核查工作，手术医师、麻醉医师、手术护士分别负责相应分工核查内容，核查三方共同签字确认。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持、负责手术安全核查内容并填写表格。3、手术安全核查必
18、须按照上述步骤手术安全核查的内容及流程要求依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。4、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱,由巡回护士负责口头复述医师确认无误后执行，并留药品安瓿以备核查。口头医嘱执行后巡回护士负责及时做好相应记录。5、手术安全核查表应归入病案中保管。6、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。*人民医院2010-5-20附件：手术安全核查的内容及流程一、手术室护士的自行核查：1、术前访视，第一次核查：术前一天巡回护士到病房了解病情，内容包括：查阅病例核对姓名，床号，性别，年龄，病案号
19、，手术名称，手术部位，手腕或脚腕佩戴标记带，手术部位标记，药物过敏史，皮肤，检查报告。2、第二次核查：手术当天早晨，持接病人交接单到病房与病房护士交接核对，病房护士在交接单上签名确认。核对时让清醒患者自己说出姓名，对神志不清的患者或年幼的患儿，其身份的确认由其合法亲属或外科医师共同完成。患者资料及物品出入手术室有记录。3、手术前等候区核查，第三次核查：手术患者接入手术等候区由巡回护士核查接病人交接单所填写内容与病例、手术间是否符合。4、手术间内核查，第四次核查：巡回护士将各自的手术患者从等候区接入手术间后，再次核查患者相应内容，并检查仪器设备完好情况，洗手护士备齐手术所需器械。麻醉医师核查手术
20、患者相应内容及完成麻醉前的准备工作。二、手术团队核查1、第一次团队核查：实施麻醉前由麻醉医师主持，手术医师、麻醉医师及手术护士共同确认患者身份、姓名、手术部位、手术方式、手术部位标识、手术病人标识、手腕或脚腕佩戴标识带。知情同意书、皮肤完整性、过敏史等内容，假体/植入物/金属无误后方可实施麻醉。有回答能力的均由病人自己叙述。2、第二次团队核查：摆放手术体位前由巡回护士主持，手术医师、麻醉医师及手术护士核查手术部位的标记（术前由医生做好标记） ，特别注意成对器官的单侧手术；有左右之分的手术；有两个以上部位的手术。3、第三次团队核查：皮肤切开之前（暂停）手术开始前暂停一分钟由手术医师、麻醉医师及护
21、士共同确认患者身份、手术部位、手术方式、手术体位、手术风险预警。手术医师陈述：预计手术时间、预计失血量、强调关注点。麻醉医师陈述：强调关注点、应对方案。手术护士陈述：物品灭菌合格、应对方案、仪器设备完好、术前给予预防性抗生素情况、相关影像资料、术中体内植入物等是否准备就绪且功能良好。并填写手术病人核查表。4、第四次团队核查：手术结束前核查由手术医生主持，手术医生宣布实施手术的名称、各类管道防治情况、手术医生、巡回护士、洗手护士共同清点手术用物，三方确认无误后，关闭切口，认真记录。5、第五次团队核查：病人离开手术间前，手术医师、麻醉医师及护士共同确认记录实施手术的名称、清点手术用物数量正确、手术
22、标本确认、患者姓名、病案号、皮肤完整性检查、引流管、其他管路、病人去向、术中出血量。10、重大手术上报审批制度为降低手术风险保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行重大手术报告审批制度。本制度适用于大手术以上类型。重大手术报告审批制度一、重大手术界定及手术权限重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。包括资格准入手术，高度风险手术，新技术新项目、科研手术及其它特殊手术。副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术，包括一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，但手术医师的手术
23、权限均不可超出我院的手术权限。二、重大手术审批权限重大手术审批权限是指对拟施行的重大手术（包括不同情况、不同类别手术）的审批权限。1、资格准入手术：资格准入手术是指按省卫生厅的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由省卫生厅或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。任何级别的资格准入手术均由手术医院业务副院长或院长审批同意后，手术科室主任签发手术通知单。2、高度风险手术：高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务部备案并提交业务副院长
24、或院长审批同意后，手术科室科主任负责签发手术通知单。3、新技术、新项目、科研手术：一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任签字同意后报医务部，由医务部备案并提交业务副院长或院长审批同意，手术科室主任签发手术通知单。高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅委托指定的专家委员会评审同意后方能在医院实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目需按规定上报省卫生厅批复。4、其他特殊手术：可能导致毁容或致残的，已经或预期可能引致司法纠纷的，本院因术后并发症需再次手术的，外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行），以上手术，须经科
25、内讨论，科主任签字同意后报医务部，医务部备案后提交业务副院长或院长审批同意后，由手术科室科主任签发手术通知单。三、重大手术管理要求1、在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超医院手术权限的手术，在不影响病人安全的前提下，应邀请上级医院会诊并电话报请省卫生厅批准后方可进行，术毕一周内补办书面手续。2、科研项目手术必须征得患者或直系家属同意。3、超权限手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，报省卫生厅批准。申请批准时需提供以下材料：医院相关科室、医护人员学历、职称、资格准入证明、技术开展情况、设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况。近二年本科室医疗事故争议、重
26、大医疗差错、医疗事故发生情况统计。开展新手术的可行性论证报告。人员进修学习情况，是否有上级指导医师。其他需要提供的资料。卫生行政主管部门要在接到申请后组织专家进行资料审核、现场考察、评审验收，书面批复。4、对违反本制度超权限手术的责任人，将追究相关人员的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。重大手术申报审批制度是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各科室必须严格遵照执行。11、手术中输血制度1、凡术中需输血者，主管医师应于术前备好血标本，填好输血申请单，注明手术输血日期和备血量送血库。如需血量大或有特殊要求（如成分输血等） ，主管医师均应提前与输血科直接联系妥当。2、术中需输血时，应由手术配合人员携带病历及时联系取血。取血人员每次只许取 1 名病人所需的血液，以免发生差错。3、输血前应仔细查对病人姓名、住院号、血型及输血申请单等 3 遍，取血人在血库查对 1 遍，麻醉医师与巡回护士查对 1 遍，输血或加血者查对 1 遍。4、按手术进行情况调整好输血速度，密切观察输血反应。有特殊反应者，应保留余血备检。凡输两个以上供血者的血液时，应在两者之间输以少量生理盐水，两者不可直接混合。5、输血毕，保留血袋，以备查对。6、输血起始、完毕时间及输血量，由麻醉医师记录于麻醉记录单上。
