1、1,慢性病患者健康管理 漳州市人民医院 李阿标,国家基本公共卫生服务项目绩效考核,根据林曙光老师原稿增加,2,内容,1、慢性病健康管理 2、老年人健康管理 3、居民健康档案管理,3,健康管理的基本步骤(健康管理的五部曲),第一步：健康信息是收集服务对象的个人健康信息，即健康信息。个人健康信息包括个人一般情况(性别、年龄等)、目前健康状况和疾病家族史、生活方式(膳食、体力活动、吸烟、饮酒等)、体格检查(身高、体重、血压等)和血、尿实验室检查(血脂、血糖等),4,健康管理的基本步骤(健康管理的五部曲),第二步：健康评估是进行健康及疾病风险评估，即健康评估。即根据所收集的个人健康信息，在体检的基础上
2、对个人的健康状况及未来患病或死亡的危险性用数学模型进行量化评估。 其主要目的是帮助个体综合认识健康风险，鼓励和帮助人们纠正不健康的行为和习惯，制订个性化的健康干预措施并对其效果进行评估。患病危险性的评估也被称为疾病预测。可以说是慢性病健康管理的技术核心。其特征是估计具有一定健康特征的个人在一定时间内发生某种健康状况或疾病的可能性。,5,健康管理的基本步骤(健康管理的五部曲),第三步：健康干预是制订健康干预计划和实施方案，即健康干预。在以上两部分的基础上，由健康管理师制订出一套完整的健康管理干预计划和实施方案，根据干预计划和方案来进行管理服务与督导，以期达到健康干预与维护的目的。,6,健康管理的
3、基本步骤(健康管理的五部曲),第四步：1-1健康改善是执行健康干预计划制订的管理措施，即健康改善。依据健康管理干预计划，有步骤地以多种形式来帮助个人采取行动、纠正不良的生活方式和习惯，控制健康危险因素，实现个人健康管理计划的目标。它与一般健康教育和健康促进不同的是，健康管理过程中的健康干预是个性化的，即根据个体的健康危险因素，由健康管理师进行个体指导，设定个体目标，并动态追踪效果。,7,健康管理的基本步骤(健康管理的五部曲),第四步：1-2健康改善如健康体重管理、糖尿病管理等，通过个人健康管理日记、参加专项健康维护课程及跟踪随访措施来达到健康改善效果。一位糖尿病高危个体，其除血糖偏高外，还有超
4、重和吸烟等危险因素，因此除控制血糖外，健康管理师对个体的指导还应包括减轻体重(膳食、体力活动)和戒烟等内容。,8,健康管理的基本步骤(健康管理的五部曲),第五步：健康跟踪是对健康改善的状态进行跟踪随访，即健康跟踪。基于上述干预措施的实施方法和手段，健康管理师对其进行动态的跟踪随访，观察其健康改善的效果与健康动向，为更好的管理健康进行效果评价。,9,高血压患者健康管理项目考核,10,高血压患者健康管理服务规范,辖区内35岁及以上原发高血压患者,11,1.35岁以上居民首诊测血压 2.血压异常者复查 3.高危人群每半年至少测1次血压 4.接受生活方式指导,筛查,高血压患者健康管理服务规范,12,考
5、核指标,高血压患病率大约为18.8% *70%)=13% 糖尿病患病率大约为9.7% *80%=7.7%,13,我国高血压现状 1,2004年的中国居民营养与健康现状调查结果显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数超过1.6亿。与1991年相比，患病率上升31%，患病人数增加约7 000多万人。 我国的高血压患病率已高达18.8%，有约2亿高血压患者，但高血压知晓率只有30%、治疗率24%，控制率则仅为6%。这意味着100个高血压病人中，只有30人知道有关防控基本知识，24人就医治疗，只有6人得到有效控制。,14,最新调查显示： 中国高血压患者1.6亿知晓率30.2
6、治疗率24.7控制率6,我国高血压现状 2流行病特点,15,我国高血压现状 3流行病特点,1、三高-高发病、高致残、高死亡2、三低-低知晓、低治疗、低控制3、北高、南低,16,我国高血压现状 3,据中国疾控中心慢病社区处处长施小明说，我国岁及以上人群高血压患病率，全国高血压患者人数亿，每个成人中至少有人患高血压病, 合并心血管并发症约70%，发病率70%，三B（血压、血糖、血脂）正常者只有7%。 高血压患者患病知晓率不到，患者管理率仅约，管理人群服药依从率约，血压控制率约 “在我们每天接治的病人中，高血压相关患者占到70%以上。“广东省人民医院老年医学研究所心内科陈勇驰主任告诉记者，最近的调查
7、显示，我国64-74岁的老年人高血压患病率已接近50%。,17,健康体检,对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括：,高血压患者健康管理服务规范,18,附件4 健康体检表3.12,症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 (高血压？）7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 (慢支、肺气肿？）10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节 肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 (前 列腺肥大？） 19便秘 20腹泻21恶心呕吐 22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他,19,附件3 个人基本信息表3.8,残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力
8、残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 /（如：白内障、青光眼、耳聋 精神病）,20,附件4 健康体检表3.13,体 温脉 率次/分钟 呼吸频率次/分钟 血 压（140/90142/92 mmHg) 左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg 身 高cm体 重kg 腰 围cm 体质指数（BMI）Kg/m2,21,高血压定义,经过非同日,三次血压测量, 血压增高 =140/90 mmHg时称为 高血压。（分级）其定义是：在未使用抗高血压药物的情况下，收缩压大于、等于140毫米汞柱，舒张压大于、等于90毫米汞柱；既往有高血压史，目前正在使用抗高血压药物，现血压虽未达到上述水平，
9、亦应诊断为高血压。,22,附件4 健康体检表3.17,脏器功能 口 腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 听 力1听见 2听不清或无法听见 运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作,23,附件4 健康体检表3.19,肺(慢支、肺气肿？） 桶状胸：1否 2是呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏(心房颤动？） 心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有 ,24,随访评估,高血压患者健康管理服务规
10、范,25,附件4 健康体检表3.23,肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L (高胆固醇血症或高脂血症？）我国成人血脂异常患病率为18.6%，估计全国血脂异常现患人数1.6亿，其中高胆固醇血症2.9%，高甘油三酯血症11.9%，低高密度脂蛋白血症7.4%。我国成人超重率为22.8%，肥胖率为7.1%，估计全国超重人数2.0亿，肥胖人数6000多万。儿童肥胖率已达8%，,26,附件4 健康体检表3.26,现存
11、主要健康问题 脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 / 肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 / 心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7其他 /,27,附件4 健康体检表3.27,血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 （高血压） / 眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他 / 神经系统疾病1未发现 2有 其他系统疾病1未发现 2有 （糖尿病）,28,附件4 健康体检表3.31,健康评价 1体检无异常
12、2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4,29,分类干预,高血压患者健康管理服务规范,30,附件4 健康体检表3.32,健康指导 1纳入慢性病患者健康管理 2建议复查(慢病?) 3建议转诊 /,31,附件4 健康体检表3.34,填表说明 3一般状况 体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。 老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。 4生活方式 体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。,32,附件4 健康体检表3.35,5
13、脏器功能 视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。 听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。 运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。（做没做？）,33,附件4 健康体检表3.36,7辅助检查 该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。老年人，高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行。,34,附件4 健康体检表3.37,9现存主要健康问题：指
14、曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。（本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写） 10住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。,35,附件4 健康体检表3.38,11主要用药情况（老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏）：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此
15、药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。（健康教育？）,36,附件4 健康体检表3.42,健康体检表附件9 填表基本要求 一、基本要求 （一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。,37,附件4 健康体检表3.43,三、各类检查报告单据及转诊记录粘贴服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归
16、档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。（专门粘贴单？） 双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档。,38,附件4 健康体检表3.44,四、其他各类表单中涉及的日期类项目，如体检日期、访视日期、会诊日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写。,39,高血压患者健康管理服务规范4-4,四、服务要求 （一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。（至少要医生审核！） （五）加强宣
17、传（健康教育），告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。,40,高血压患者健康管理服务规范,高血压患者随访服务记录表,健康体检表,41,高血压患者健康管理考核指标,42,43,44,45,46,3.7高血压患者健康管理,47,48,记录最后1次随访记录的血压值，判断是否达标,调查员签字 填写调查时间,49,50,51,参考提示,52,,Company Logo,存在的主要问题： 1.对高血压患者健康管理项目的服务规范理解不到位 2.少数健康体检没有落实 3.健康评价与现存主要健康问题有误 4. 服药依从性差。（无服药） 5.血压现场测量真实性需要强化。 6,2016年高血压健康管理情况考
18、核情况,53,小结问题5,1、重点人群建档率低、规范管理率低（体检、随访、生化、心电图） 2、重点人群管理不够（该建档未建）、部分生化、心电图未做 （慢阻肺、肺心病建正常档案 ） 3、健康评价不足（下肢浮肿原因待查？可以双向转诊）健康评价无反馈、无跟踪（死亡） 4、检查单粘帖不完整 、检查结果未分析. 5、随访不到位，体检、用药、住院等记录不完整 6、档案管理混乱，调档均需半小时以上。档案涂改多 （档案使用率？）,54,小结建议5.1,1、领导重视，公卫组人员素质要提高：培训（全科、相对固定、参与门诊诊疗） 2、规章制度健全、落实。 周会-组会：解决日常问题 月会-科会：讨论管理科及各组协调
19、季会-分管会：需要院部参与、解决 半年会-分析半年考核结果及改进问题 年会-分析年度考核结果及明年计划、改进等,55,小结建议5.2,3、加强宣传、健康教育。可以开展以乡、村、院为单位做有关慢病、精神病、65岁老年人讲座，普及健康教育。（本院或者其他医院培训）。 4、设立体检日，如每周星期五为社区、卫生院体检日，当日安排公卫人员免费为辖区内慢病、精神病、65岁老年人体检。 5、加强社区、乡村医生培训。抽查、督查乡村医生建立的慢病、精神病、65岁老年人档案，建立考核制度。,56,小结建议5.3,6、 下乡做好准备工作： （1、 红布横幅：石亭卫生院公共卫生服务医疗队 (2、 红布横幅：高血压、糖
20、尿病知识讲座 (3、村医配合 (4、 听诊器、血压计、血糖仪 (5、 准备下乡村花名册：包括65岁以上人员及高血压、糖尿病等重点人群 (6、 高血压、糖尿病知识讲座材料 (7、 照像机、签到本 (8、 桌子、椅子,57,小结建议5.4,7.加强重点人群管理，做好双向转诊。社区、卫生院做好重点人群管理，医院做好重点人群治疗。,58,2型糖尿病患者健康管理项目考核,59,辖区内35岁及以上2型糖尿病患者,糖尿病患者健康管理服务规范,辖区内35岁及以上2型糖尿病患者,60,筛查,糖尿病患者健康管理服务规范,建议2型糖尿病高危人群每年至少测1次空腹血糖并 接受生活方式健康指导,61,我国糖尿病现状 1
21、,我国已成为世界第一糖尿病大国，患病率为9.7%，糖尿病人 9700万.已高于世界平均水平的6.4%。18岁以上居民对于糖尿病知晓率仅为36.1%。1996年统计糖尿病成年人发病率为3.21%. 11月14日是“联合国糖尿病日”，今年我国的宣传主题是“糖尿病教育与预防”。由中华医学会内分泌学分会前任主任委员、上海交通大学医学院附属瑞金医院宁光教授与中国疾病预防控制中心赵文华带领的研究团队的最新研究结果显示：我国18岁及以上成人样本中，根据国际最新临床诊断标准进行诊断的糖尿病估测患病率为11.6,约为1139万人，其中一半以上患者不知自己患病。,62,我国糖尿病现状 2,2016年糖尿病日的主题
22、是“着眼糖尿病”，“共同关注糖尿病”,呼吁大家提高对糖尿病的认识，加强糖尿病的预防，健康生活每一刻。 T2DM为主,占93.7%,T1DM占5.6%,其它占0.7% 经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关 20岁以下T1DM发病率明显增高 未诊断糖尿病比例高于发达国家,63,随访评估,糖尿病患者健康管理服务规范,64,分类干预,糖尿病患者健康管理服务规范,65,健康体检,糖尿病患者健康管理服务规范,血糖、足背动脉搏动,66,2型糖尿病患者随访服务记录表,糖尿病患者健康管理服务规范,健康体检表,67,糖尿病患者健康管理考核指标,68,糖尿病患者健康管理考核指标,69,70,71,72,73,7
23、4,75,参考提示,76,,Company Logo,存在的主要问题： 1.对糖尿病患者健康管理项目的服务规范理解不到位 2.少数健康体检没有落实 3.健康评价与现存主要健康问题有误 4. 服药依从性差，疾病危害认识不足 5.血糖现场测量真实性需要强化。 6,2016年糖尿病健康管理情况考核情况,77,血糖测量方法注意,参考提示,1.末梢血糖的监测就是自己用血糖仪测血糖，检查试纸 ,插入试纸显示的编码是否与包装上的编码一致等。2 注意在要用针刺指尖的之前要用酒精消毒一下，待酒精晾干之后在刺手指，3.刚挤出来的血一般不要，直接擦了，然后再挤一点血再测血糖，,78,欢迎提出宝贵意见！,咨询邮箱： 谢 谢！,79,谢谢聆听！,
