北京凤凰妇科医院宫颈修复术手术知情同意书 患者： 性别： 年龄： 门诊号： 婚姻状况： 生育状况： 拟定手术名称、方式： 临床诊断：(打“” ）宫颈糜烂（度 度 度 单纯型 颗粒型乳突型 ） 宫颈息肉 宫颈湿疣 宫颈腺囊肿 宫颈上皮内瘤变（CIN级 级 ） 医生将如实告知患者及家属以下情况，如同意行宫颈修复术请签字。 1、术中腹部稍有不适或腹痛。二、术中或术后可能有出血多，需来院治疗。3、术后感染：有盆腔炎、阴道炎、创面感染的可能。4、病变面积大者或创面炎性增生者有再次手术的可能。5、宫颈狭窄的可能，对怀孕及分娩可能有影响。六、其他不可预料的情况等。 医生签字： 日期： 年 月 日经医生告知，我已了解手术的风险及注意事项，我自愿接受该手术治疗。患者或家属(授权委托书）签字： 与患者关系： 日期： 年 月 日
