1、入户调查问卷县（区） 乡镇 村 时间：2017 年 月 日第一部分：贫困户家庭基本信息1.户主姓名 2.家庭人口数 人3.识别标准 国家标准；省定标准4.贫困户属性 一般贫困户；低保贫困户；五保贫困户5.2016 年是否实现脱贫 是；否第二部分：贫困户收入情况2016 年家庭纯收入 元，人均可支配收入 元.主要收入来源：1.种植业 （包括种植面积、品种及收入）；2.养殖业 （包括养殖面积、品种及收入）；3.经商 （包括项目及收入） ；4.务工收入 （包括地点及收入） ；5.转移性收入 （包括项目及收入） ；6.其他 （包括项目及收入） ； 第三部分：贫困户“两不愁三保障”情况1.是否有适龄人口
2、在义务教育阶段辍学 是；否.若是，原因是 2.是有家庭成员全部都参加了城乡居民基本医疗保险 是；否. 若否，原因是 3.2016 年全家医疗支出 元，其中：医保报销 元，自费 元4.住房面积 平方米；建房时间 年5.房屋结构为 钢混；砖混；砖木；土坯；石结构；竹结构；其他 6.是否有安全住房 是；否. 若否，原因是 第四部分：挂钩帮扶措施落实情况1.帮扶责任人姓名、单位、职务 2.2016 年帮扶责任人入户 次，时间分别为 3.对帮扶责任人工作到位情况是否满意 满意；基本满意；不满意. 若不满意，理由是 4.是否获得了帮扶措施 是；否. 若是，获得了哪些帮扶措施 劳动技能培训；发展特色产业（如：引进果蔬种植或禽畜养殖、制造业、加工业等） ；扶贫贷款；造福工程易地扶贫搬迁和危房改造；医疗救助；子女就学补贴；最低生活保障；其他 5.对现有的帮扶方式是否满意 满意；基本满意；不满意. 若不满意，理由是 6.对帮扶工作成效是否满意 满意；基本满意；不满意. 若不满意，理由是 贫困户签字： 问卷填写人员：
