临床诊疗指南-阴道癌.doc

1、临 床 诊 疗 指 南阴 道 癌概 述 原 发 性 阴 道 癌 很 少 见 ， 约 占 女 性 生 殖 系 统 恶 性 肿 瘤 的 1-2 。 鳞 状 细 胞 癌 约 占 85-95 ， 余 为 腺 癌 。 结 构 上 其 前 、 后 与 尿 道 、 膀 胱 、 直肠 紧 邻 ， 阴 道 本 身 各 部 位 的 淋 巴 引 流 方 向 不 同 。 使 本 病 治 疗 困 难 ， 疗 效 提 高 受 限制 。临 床 表 现 绝 经 后 的 老 年 妇 女 多 见 。 其 症 状 是 与 宫 颈 、 宫 体 癌 相 同 的 阴道 排 液 ， 不 规 则 阴 道 出 血 为 主 。 检 查 时 充

2、分 暴 露 阴 道 各 壁 ， 可 见 发 生 于 阴 道 任 何部 位 及 不 同 表 现 的 肿 物 。 主 要 的 辅 助 性 检 查 是 可 疑 部 位 的 细 胞 学 及 病 理 学 诊 断 ，以 确 定 诊 断 。 其 它 诊 断 检 查 同 宫 颈 癌 ， 血 清 中 SCC 值 升 高 ， 可 作 为 鳞 癌 诊断 的 参 考 。临 床 诊 断 原 则 1.肿 瘤 原 发 于 阴 道 ， 方 可 诊 断 为 阴 道 癌 ， 由 妇 女 生 殖 器 官 或 生 殖 器 官 外 的 肿瘤 转 移 至 阴 道 不 属 于 原 发 性 阴 道 癌 。2.肿 瘤 累 及 至 宫 颈 阴

3、道 部 ， 并 达 子 宫 颈 外 口 区 域 时 ， 应 归 于 宫 颈 癌 。3.肿 物 局 限 于 尿 道 者 ， 应 属 尿 道 癌 。淋 巴 结 转 移 情 况 阴 道 壁 淋 巴 丰 富 ， 互 相 交 融 ， 形 成 淋 巴 网 ， 并 于 阴 道 两侧 汇 合 成 淋 巴 干 ， 肿 物 位 于 阴 道 上 段 向 盆 腔 淋 巴 结 方 向 引 流 同 宫 颈 癌 ， 下 段 向 腹股 沟 淋 巴 结 方 向 引 流 同 外 阴 癌 ， 位 于 中 段 时 可 形 成 双 向 引 流 ， 但 主 要 是 髂 内 淋 巴结 ； 中 、 晚 期 肿 物 往 往 侵 及 阴 道 大

4、 部 或 全 部 ， 故 其 淋 巴 引 流 范 围 广 泛 。治 疗 方 案 及 原 则 由 于 解 剖 上 的 原 因 ， 阴 道 与 尿 道 、 膀 胱 间 隔 及 阴 道 直肠 间 隔 约 5mm， 并 靠 近 尿 道 外 口 及 肛 门 ， 使 中 、 晚 期 患 者 手 术 时 ， 往 往 损 及 尿道 口 及 肛 门 括 约 肌 ， 患 者 不 易 接 受 ； 另 外 ， 阴 道 淋 巴 引 流 复 杂 ， 中 、 晚 期 患 者 往往 涉 及 到 盆 腔 及 腹 股 沟 两 个 部 位 ， 根 治 性 手 术 涉 及 范 围 太 广 ， 患 者 难 于 耐 受 ， 执行 困 难

5、 ， 故 而 放 射 治 疗 在 原 发 阴 道 癌 的 治 疗 中 就 占 了 很 重 要 的 地 位 。原 发 阴 道 癌 不 论 手 术 及 单 纯 放 射 治 疗 的 处 理 ， 原 则 上 肿 瘤 部 位 仅 限 于 阴 道 上1/3 而 宫 颈 存 在 时 ， 按 宫 颈 癌 处 理 原 则 ， 肿 瘤 仅 位 于 阴 道 下 1/3 时 ， 按 外 阴癌 处 理 原 则 ； 若 病 变 位 于 阴 道 中 段 ， 或 侵 及 部 位 广 泛 ， 或 阴 道 全 部 时 ， 需 采 取 高度 个 别 对 待 的 原 则 ； 慎 重 处 理 ， 原 则 如 下 ：1） 阴 道 肿 物

6、 原 发 灶 处 理 ： a) 按 上 述 原 则 手 术 可 达 到 根 治 目 的 时 ， 首 选手 术 ， 有 并 发 症 者 首 选 放 疗 ， b) 若 单 纯 根 治 性 手 术 不 损 及 尿 道 及 肛 门 括 约 肌时 ， 并 估 计 单 纯 放 疗 不 能 消 除 肿 瘤 时 ， 可 先 选 择 局 部 扩 大 肿 物 切 除 ， 而 后 用 腔 内（ 针 对 根 除 局 部 肿 物 ） 加 体 外 放 疗 （ 针 对 盆 腔 及 腹 股 沟 淋 巴 结 ， 是 否 包 括 两 者 ，视 病 变 包 括 部 位 及 范 围 而 定 ） ， 达 到 根 治 性 治 疗 的 目

7、 的 ， C) 是 否 采 用 先 放疗 而 后 手 术 ， 视 情 况 而 定 。 但 应 注 意 放 疗 并 发 症 引 起 之 手 术 操 作 及 伤 口 的 愈 合 困难 ， 并 应 注 意 放 疗 后 给 予 一 定 的 休 息 时 间 ， 以 减 少 上 述 两 者 的 困 难 。2） 淋 巴 引 流 区 域 的 处 理 ： 原 则 上 首 选 手 术 ， 若 无 法 切 除 时 ， 选 用 体 外 放 疗 ，原 则 不 采 用 两 种 手 段 同 时 应 用 。 否 则 下 肢 脉 管 回 流 障 碍 严 重 。 临 床 技 术 操 作 规 范 原 发 阴 道 癌放 疗 适 应

8、症 阴 道 癌 的 治 疗 十 分 复 杂 ， 适 应 症 需 高 度 个 别 对 待 ， 这 不 仅 需要 放 疗 ， 手 术 的 丰 富 临 床 经 验 ， 更 需 对 各 种 放 疗 手 段 理 论 基 础 的 掌 握 ， 这 对 临 床上 只 掌 握 一 种 治 疗 手 段 的 临 床 大 夫 治 疗 阴 道 癌 时 比 治 其 它 妇 科 肿 瘤 更 加 困 难 。单 纯 根 治 性 放 疗 ：1. 期 和 期 早 （ 仅 侵 及 粘 膜 下 ， 未 达 真 正 阴 道 旁 ） ， 腔 内 及 体 外 放 疗相 结 合 ， 可 达 根 治 目 的 ， 特 别 是 病 灶 位 于 阴

9、道 中 1/3 者 ， 放 疗 优 于 手 术 。2. - 期 患 者 ， 从 临 床 角 度 用 单 纯 放 疗 ， 可 达 根 治 性 目 的 者 ， 必 要 时 放 -化疗 同 时 应 用 。3. 放 疗 计 划 应 使 原 发 灶 及 相 应 淋 巴 结 引 流 区 域 均 得 到 合 理 ， 充 足 剂 量 ， 以 达根 治 性 放 疗 的 目 的 ， 若 原 发 灶 位 于 阴 道 上 1/3， 需 子 宫 颈 完 好 ， 否 则 达 不 到根 治 目 的 。辅 助 性 放 疗 ：手 术 及 单 纯 放 疗 从 临 床 角 度 均 不 能 单 独 达 到 根 治 性 目 的 时 ，

10、 以 高 度 个 别 对 待的 原 则 采 用 手 术 ， 放 疗 及 化 疗 的 不 同 方 式 的 综 合 治 疗 。 典 型 的 情 况 是 阴 道 原 发 灶位 于 阴 道 上 1/3 而 子 宫 已 切 除 者 ， 不 仅 常 规 手 术 及 放 疗 及 /或 两 者 结 合 均 很难 弥 补 对 盆 腔 处 理 的 不 足 （ 无 子 宫 情 况 下 很 难 达 到 足 够 的 盆 腔 放 射 剂 量 ， 除 非 很早 期 ， 否 则 达 到 根 治 目 的 十 分 困 难 ） 。1.术 前 放 疗 ：a. 原 发 灶 ： 原 发 灶 过 大 ， 涉 及 阴 道 范 围 广 或 全

11、 部 时 ， 临 床 估 计 单 纯 手 术 、 放疗 均 达 不 到 根 治 目 的 时 ， 依 高 度 个 别 对 待 。 可 给 予 术 前 腔 内 及 组 织 间 和 /或体 外 放 疗 ， 以 达 到 可 根 治 性 手 术 的 目 的 。b. 尿 道 ： 肛 门 括 约 肌 受 累 ， 可 先 用 适 当 剂 量 给 予 局 部 放 疗 ， 然 后 手 术 以 达 保留 括 约 肌 功 能 的 目 的 。2.术 后 放 疗 ：a. 一 些 肿 物 较 大 或 范 围 较 广 者 ， 也 可 采 用 局 部 肿 块 扩 大 切 除 ， 然 后 给 予 根 治性 放 疗 ， 可 节 约

12、 腔 内 治 疗 之 剂 量 ， 减 少 直 肠 、 膀 胱 、 并 发 症 的 目 的 ， 两 者 的结 合 与 术 前 放 疗 一 样 ， 要 有 经 验 的 临 床 医 生 掌 握 。b. 对 手 术 适 应 症 估 计 不 足 ， 首 先 采 用 了 手 术 切 除 ， 局 部 切 缘 不 净 或 周 边 及 基底 肿 瘤 距 切 缘 不 足 8mm 者 ， 采 用 适 当 的 术 后 放 疗 。c. 手 术 时 为 保 留 尿 道 括 约 肌 ， 切 除 不 充 分 者 ， 术 后 可 给 予 适 当 的 区 域 性 放 疗 ，但 肛 门 区 域 因 其 耐 受 性 差 ， 难 以

13、耐 受 放 疗 。操 作 方 法 及 程 序 一 、 放 疗 前 的 准 备反 复 细 致 的 进 行 病 灶 及 全 身 检 查 ， 以 及 必 要 的 临 床 各 项 常 规 化 验 及 影 像 学 检 查 ，定 出 正 常 的 临 床 分 期 ， 依 此 设 计 合 理 的 单 纯 放 射 治 疗 方 案 及 其 它 治 疗 方 法 及 程 序 。二 、 放 疗 方 案 ：本 病 的 放 射 治 疗 基 本 原 则 与 宫 颈 癌 放 疗 相 同 ， 采 用 体 外 与 腔 内 （ 包 括 组 织 间 ）放 疗 相 结 合 ， 除 外 极 早 期 病 例 ， 否 则 缺 一 不 可 。（

14、 一 ） 体 外 放 疗 野 的 设 置 及 剂 量1. 病 变 位 于 阴 首 上 1/3 者 ， 盆 腔 照 射 范 围 基 本 同 宫 颈 癌 。 若 肿 瘤 范 围 较 广 ，体 外 照 射 野 的 下 缘 可 随 肿 瘤 下 缘 的 高 低 所 变 化 。 模 拟 机 定 位 时 ， 放 置 不 透 光 物 ，标 出 肿 瘤 下 界 ， 在 解 剖 部 位 允 许 时 照 射 野 下 界 超 过 其 下 缘 1-2cm。 盆 腔 中心 剂 量 40-45Gy（ 30Gy 后 中 心 挡 铅 ） 。2. 若 病 变 涉 及 到 阴 道 中 、 下 段 时 ， 体 外 照 射 前 野 除

15、 包 括 全 阴 道 外 还 应 包 括 双侧 腹 股 沟 及 邻 近 盆 腔 淋 巴 结 ， 其 后 野 位 置 同 常 规 盆 腔 外 照 射 野 ， 上 野 达L5 下 缘 ， 宽 15-16cm 而 前 野 与 后 野 相 平 行 ， 但 在 腹 股 沟 部 位 向 外 扩 展 至 髂 前 上棘 内 ， 宽 约 5-7cm， 下 缘 向 外 阴 延 伸 ， 包 括 了 全 阴 道 。 野 中 心 剂 量 仍 为40-45Gy（ 30Gy 后 仍 需 中 心 挡 铅 ） 。 然 后 为 增 加 双 侧 腹 股 沟 浅 层 剂 量 在 原 来 设野 基 础 上 ， 增 设 常 规 腹 股

16、沟 野 （ 不 包 括 盆 腔 野 ） ， 注 意 两 侧 野 中 间 要 有 距 离 ，不 要 有 剂 量 的 重 叠 发 生 。 腹 股 沟 增 加 剂 量 15-20Gy 用 CO60 或 6-12MeV 电 子线 双 侧 腹 股 沟 总 剂 量 达 60-70Gy。（ 二 ） 腔 内 放 射 治 疗1. 后 装 腔 内 施 用 器 类 型 ：1） 中 心 单 通 路 柱 形 容 器 （ 阴 道 塞 子 ） ： 为 2-4cm 不 同 直 径 的 有 机 玻璃 园 柱 体 。 可 根 据 病 灶 范 围 来 选 择 布 源 长 度 ， 不 需 要 照 射 部 位 在 塞 子 的 相 应

17、表 面贴 专 用 敷 铅 片 防 护 。因 该 容 器 中 心 的 放 射 源 距 病 变 有 一 定 距 离 ， 此 距 离 越 大 ， 靶 区 内 的 剂 量 梯 度 变化 越 小 ， 可 使 靶 区 内 剂 量 更 均 匀 ， 故 而 适 合 于 瘤 体 厚 、 浸 润 深 的 病 变 类 型 。 但 在参 考 点 外 侧 的 膀 胱 、 直 肠 受 量 与 参 考 点 的 剂 量 差 别 较 小 ， 故 要 注 意 膀 胱 、 直 肠 的受 量 是 否 超 出 了 它 的 耐 受 范 围 。 依 此 原 理 ， 可 根 据 肿 块 厚 度 选 择 不 同 直 径 的 阴 道塞 子 。2

18、） 八 通 路 中 心 屏 蔽 柱 形 施 用 器 ： 为 有 机 玻 璃 棒 ， 设 8 条 可 置 软 塑 管施 源 器 的 等 距 离 通 槽 ， 表 面 设 硬 塑 外 套 ， 总 直 径 3-4cm。 塞 子 中 心 设 置 直 径10-12mm 通 孔 ， 孔 中 置 铅 柱 ， 容 器 前 端 配 以 卵 园 头 ， 后 端 设 固 定 板 。使 用 时 依 病 变 范 围 选 择 布 源 长 度 ： 依 病 变 位 置 选 择 不 同 象 限 布 施 源 器 软 管 ， 被屏 蔽 的 健 侧 组 织 受 量 可 分 别 降 至 20 -50 ， 至 使 不 需 照 射 的 部

19、分 阴 道 、 膀 胱 、直 肠 得 到 更 好 的 防 护 。容 器 之 放 射 源 距 瘤 体 近 ， 可 使 其 获 得 较 高 剂 量 并 使 治 疗 时 间 缩 短 。 其 次 因 照射 距 离 短 ， 靶 体 积 内 剂 量 下 降 梯 度 大 ， 剂 量 分 布 不 均 匀 而 适 合 于 糜 烂 型 或 瘤 体 较薄 ， 浸 润 较 浅 的 病 变 类 型 。 又 因 靶 体 积 内 剂 量 下 降 梯 度 大 ， 位 于 参 考 点 外 侧 的 膀胱 、 直 肠 受 量 与 参 考 点 剂 量 差 别 较 大 ， 故 在 参 考 点 剂 量 与 单 通 路 阴 道 塞 子 照

20、 射 相同 时 ， 直 肠 、 膀 胱 可 受 到 较 好 的 距 离 防 护 。3） 组 织 间 插 植 ： 适 合 于 巨 块 型 局 限 性 病 变 ， 用 治 疗 计 划 系 统（ TPS） 计 算 插 植 针 的 布 局 及 参 考 点 剂 量 ， 确 保 插 针 之 间 距 离 准 确 及 平 行 ， 最 好使 用 模 板 式 插 植 。2. 腔 内 治 疗 的 参 考 点 设 置 及 剂 量 ：1） 阴 道 参 考 点 设 置 及 剂 量 ： （ 指 高 剂 量 率 HDR）一 般 采 用 阴 道 粘 膜 下 0.5cm 做 参 考 点 ， 若 瘤 体 很 厚 时 该 点 不 能

21、 代 表 肿 瘤基 底 ， 可 采 用 体 表 面 下 1cm 做 参 考 点 。 参 考 点 的 设 置 不 同 ， 总 剂 量 应 有 所 变 动 。一 般 认 为 体 外 +腔 内 肿 瘤 基 底 量 为 60-70Gy/6-7 周 为 宜 ， 若 体 外 照 射 联 合 腔 内放 疗 ， 盆 腔 体 外 照 射 中 心 总 剂 量 DT40-45Gy， 因 体 外 DT30Gy 时 ， 中 心 档铅 后 给 予 腔 内 治 疗 。 腔 内 肿 瘤 基 底 随 参 考 点 设 置 不 同 ， 给 予 剂 量 不 同 ， 在 治 疗 过程 中 ， 也 可 依 肿 块 厚 度 的 变 化 改 参 考 点 的 设 置 ， 更 复 杂 者 加 用 于 组 织 间 插 植 ， 故局 部 的 放 射 剂 量 ， 可 参 照 肿 瘤 的 消 退 及 膀 胱 、 直 肠 受 量 两 者 决 定 ， 不 可 机 械 掌 握 ，因 放 射 并 发 症 能 随 分 次 量 的 降 低 而 降 低 ， 即 总 疗 程 时 间 延 长 ， 每 周 一 次 ， 单 次 量5-7Gy， 依 参 考 点 的 设 置 不 同 而 变 更 。