1、 胸痛临床诊疗指南【概述】胸痛是主观感觉胸部刺痛、锐痛、钝痛、闷痛或有东西压迫而表现紧闷压迫感，喘不过气。常伴有紧张、焦虑、恐惧感，是临床常见急诊症状之一。因为胸痛发生机制复杂，可能不是一种疾病。因为真正的心脏病不一定表现典型胸痛，而非心因性胸痛也会表现为像心脏的问题。为此作为急诊医师要认真对待胸痛、仔细评估、进一步观察治疗，以减少危及生命的胸痛疾病的漏诊误诊。【临床表现】1严重威胁生命的胸痛常见于：急性冠脉综合征(不稳定型心绞痛、ST 段抬高型心梗、非 ST 段抬高型心梗)；急性心包填塞；主动脉夹层；上腹部腹主动脉瘤破裂；急性肺动脉栓塞；张力性气胸。这些疾病的共同特征：发病突然、朐痛剧烈(有
2、糖尿病者可为无痛性，但伴有呼吸困难)、大汗、恶心呕吐、脉搏快或慢、血压升高或降低、呼吸窘迫感呼吸困难志不清、烦躁不安、恐惧、面色苍白、皮肤湿冷、少尿。初发胸痛如果没有上述生命体征变化，心电图检查亦正常者也应给以足够的重视，因为新发心绞痛可以没有任何生命体征变化，在心电图检查正常情况下，突然发生心性猝死。(1)胸主动脉夹层：胸痛突然发生呈撕裂样疼痛，伴有晕厥出汗恶心呕吐焦虑不安伴血压高或低，如发现脉搏缺失或异常肿块，要做尿潜血试验，有利于发现主动脉瘤或夹层，床旁 X 线胸片，患者病情稳定做胸腹部 CT 如有指征做盆腔 CT。(2)张力性气胸：在用力后突发剧烈胸痛，发病局限于患侧，呈刀割或针刺样疼
3、痛，伴呼吸困难或窘迫，大汗，查体可见患者胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音多消失，气管向健侧移位，心率、呼吸快，颈静脉怒张，血压下降或休克，胸片可确定诊断。(3)心包填塞：典型为胸痛偶可有上腹痛，类似急腹症，卧位加剧，坐位前倾减轻，伴呼吸困难，呼吸快而浅，大汗，颈静脉怒张，血压低或休克脉压减小或奇脉，心音遥远，心电图示低电压或 ST 段凹面向上抬高，或心电交替，胸片无帮助，无肺水肿。确诊最佳途径是床旁急诊超声检查，在极度危险病例心包穿刺可独立确诊并治疗心包填塞。(4)肺动脉栓塞：胸痛伴呼吸困难及气短、晕厥等休克表现，尤其伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等症状，心电图有右束支阻滞或 S1QT
4、改变，X 线胸片示肺纹理稀疏，肺野局部浸润性阴影，肺不张；动脉血气、低氧血症、过度换气、血浆 D-二聚体升高，心脏超声示肺动脉压高或右心负荷过重，放射核素肺通气灌注扫描，螺旋 CT 和磁共振显像和肺动脉造影可确诊。(5)心肌梗死伴心源性休克：胸痛伴呼吸困难、咳嗽、发绀、颈静脉怒张、血压下降常见，如疼痛缓解而收缩压仍低于 80mmHg，烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉速快，大汗，尿量少180 次分)控制心率心律。6床旁放置心电除颤仪。7请相关科室会诊。 【注意事项】1对胸痛就诊患者要严谨认真对待，不得有半点马虎大意。2特别是对经过一系列心电图、心肌酶、胸片、B 超等检查仍不能明确诊断者，一定要留观，反复评估。3对新发生的胸痛，特别是第一次发生胸痛的男性年龄 3050 岁患者，更应引起注意，即使心肌酶心电图正常者也应重视，因为此类新发生心绞痛更易发生心源性猝死。4经过一系列检查仍不能明确诊断者，应及时请相关专业科室会诊。5对即刻威胁生命胸痛，血流动力学不稳定者，一定要先稳定生命体征，积极处理并寻找原因。6经过反复评估，经一系列检查仍未发现问题，家属要求回家或转院者，一定要有履行告知和签字手续。7对明确诊断要送病房或导管室者要有医师陪护并监护。8对胸痛诊断的思维是先想到危及生命的，其次是重的，再其次是一般的，但要注意潜在危及生命的因素。9对特殊胸痛患者要注意随访反馈结果，便于总结经验。
