1、第一章创伤与急救基本问题骨折系指骨的完整性和连续性受到破坏。绝大多数骨折为各种各样暴力所引起；也有一些少见的骨折并无明显外伤史，如病理性或疲劳性骨折。关节失去正常的对合关系称为脱位。骨折、脱位的诊断依靠病史、查体和影像学检查往往并无困难，但对于没有明显移位的成人骨折及儿童、青少年的青枝骨折需注意不可过度依赖影像学检查，以免漏诊；高能量损伤，如交通事故、高处坠落等严重创伤造成的多发性骨折也易出现漏诊，接诊时要注意全面检查。骨折、脱位的治疗方法很多，但均包括复位、固定、功能锻炼三大内容。良好的复位及恰当的固定是早期功能锻炼的基础，而积极、正确的功能锻炼是患者早日恢复正常生活、工作能力的关键。软组织
2、损伤较骨折、脱位更为常见，诊治过程中往往因骨折、脱位的存在而被忽略，但其却能直接影响到骨折、脱位的修复；严重的软组织损伤可因局部血供障碍而继发组织坏死、感染而致骨折延迟连接、骨不连、骨髓炎等不良后果，加重治疗困难。第一节多发骨与关节损伤首次检查和抢救在首次检查时应用“ABCDE”法则，包括气道(Airway)、呼吸(Breathing)、循环(Circulati。n)、伤残(Disability)和暴露(Exposure)。优先考虑的身体功能是主要核心器官的氧气和营养的供应，如果这些功能受损，将很快导致死亡或永久性损伤。需要注意的是呼吸功能受损比血压下降和循环衰竭更快地威胁生命，而气道阻塞比呼
3、吸功能受损更快地引起死亡。另外，发现随时威胁生命的问题，应在首次检查时立即实施抢救措施。1气道处理是对所有创伤患者应优先考虑的，呼吸噪声、打鼾、发出咯咯声或尖声及呼吸困难都表明有气流异常和口腔、气管的不通畅。必须检查口腔和咽部，清除所有阻塞物；必须给予吸氧；必须经常重复检查气道的通畅，尤其是对于有面部损伤的患者。2.快速评估患者的呼吸精神状态改变或呼吸音异常提示氧合或通气功能受损。首次检查最常发现的威胁生命的胸部损伤是张力性气胸、大量血胸、心脏压塞、连枷胸、胸部开放伤和气胸。3.在建立静脉通路、输液的同时进行循环的判断。二、第二次检查在了解和稳定危及患者生命的损伤后，应从头到脚进行彻底的检查。
4、对那些已经在首次检查中发现的问题必须重复检查。最重要的是持续监测、重新判断，在第二次检查和最终治疗的同时进行复苏。尽可能地获取完整的病史。第二次检查时应彻底体格检查，应考虑进行其他诊断试验。经钝性伤后高度可疑脊柱损伤的患者，还应拍骨盆、胸椎和腰椎的正位及侧位 X 线片。动脉造影、CT 扫描、泌尿生殖系统造影等，可根据具体情况采用。应避免就医于无法进行重要生命体征监测或不能进行急诊抢救的地方。三、最终治疗和第三次检查在鉴别和处理威胁生命的损伤后，进行最终治疗，包括可能需要的所有特殊检查。此时可以实施总体治疗计划，同时根据患者的损伤类型考虑优先顺序和专科会诊意见。第三次检查应在第二次检查后尽早进行
5、，重新仔细进行有序的评估和全面检查。其他检查应根据患者的病情稳定情况和继续抢救的需要加以考虑。第三节骨筋膜室综合征【概述】骨筋膜室综合征是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜组成的骨筋膜室内的肌肉和神经因室内压力增高、急性缺血而产生的一系列症状和体征。常见于前臂掌侧和小腿闭合性严重创伤，间隔内组织进行性水肿、出血，或因肢体包扎过紧、严重局部压迫导致相应间隔内压力增高、肌肉、神经急性缺血，如不及时治疗，常造成缺血性坏死、挛缩(如 V()1kmann 挛缩)，带来严重病残。【分类】1濒临缺血性肌挛缩指严重缺血早期，经积极处理及时恢复血液供应，可避免发生或只发生少量的肌肉坏死，而不影响患肢的功能或影响很小
6、。2缺血性肌挛缩时间较短的完全缺血，或程度较重的不完全缺血经积极治疗，恢复其血供后，有部分肌肉组织坏死，由纤维组织修复，形成瘢痕挛缩，出现特有的畸形如爪形手、爪形足等。3.严重的完全缺血性组织坏疽。【诊断】骨筋膜室综合征的早期临床表现以局部为主。只是在持续缺血，发生广泛坏死时，才出现全身症状，如体温升高、脉搏增快、血压下降、血沉加快、尿中出现血红蛋白等。临床表现为：1患肢持续进行性剧烈疼痛，为早期症状，到晚期疼痛消失。2神经组织对缺血最敏感，感觉障碍出现早，表现为受压神经支配区感觉麻木、异常。3手指或足趾呈屈曲状态，肌力减弱，被动牵伸指或趾时可引起剧烈疼痛，为肌缺血的早期症状。4患肢表面皮肤略
7、红、温度稍高、肿胀、压痛、张力增高，到晚期出现患肢苍白或发绀。5早期患肢远端脉搏、毛细血管充盈时间可能正常，晚期脉搏消失。【治疗】l本症一旦确诊，应立即切开所有内压增高的骨筋膜间隔。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血坏死的唯一有效方法。如张力过高，伤口可不缝合，待消肿后进行二期缝合或植皮闭合伤口。2处理全身症状，包括抗休克、纠正酸中毒和高钾血症、处理肾衰竭。【临床表现】患肢可见皮肤及软组织创面，部分患者就诊时骨折尖端尚暴露在外；多发生于交通事故、高空坠落、机械绞轧、枪弹伤等高能量损伤之后，患者可同时伴有烦躁、精神萎靡、虚汗、手足发冷、心率加快、血压进行性下降等创伤性、失血性休克表现。
8、【诊断】1直视下见到骨折端，或伤口内流出漂浮油滴的血液，或急诊探查时可直接触及骨质，可诊断为开放性骨折。2X 线表现(1)X 线片上骨折端露出于软组织阴影之外。(2)软组织内有空气阴影。3开放性骨折常合并血管、神经损伤，应检查患肢远端动脉搏动、皮温皮色及肢体感觉、运动有无异常。疑有血管损伤者应行多普勒超声波检查。4注意全身情况，警惕有无内脏或其他伴发损伤。5分型 开放性骨折 Gustil0 一 Anderson 分型：I 型：伤口清洁，长度不足 1cm。型：伤口长度超过 lcm，但无广泛软组织挫伤，骨折端仍有血供。型：软组织损伤严重，创缘血供不良，可伴有重要神经血管损伤。6潜在性开放骨折，由于
9、重力碾锉，在造成骨折的同时使皮肤广泛皮下剥离；此时皮肤不一定有伤口，但以后往往部分或全部坏死，转化为开放性骨折。治疗】1视全身情况和生命体征而定，复合伤患者应由有关科室人员共同处理。2止血带的应用伤口内有活动性出血时需加压包扎或用止血带，并立即转送手术室探查血管损伤。如患者来院时已使用止血带，必须询问止血带使用时间和是否曾定时放松，应即行伤口包扎后松除止血带，松除止血带后如仍有后续出血，应立即使用器械止血。如止血带持续安放时间过久，估计组织已广泛坏死，则止血带不宜立即放松，必须做好输血、补液等准备工作后方可缓慢松除止血带，以免毒素骤人血循环引起血压突降。3伤口用消毒敷料或尽可能干净的毛巾、衣物
10、等加压包扎，并抬高患肢，未经清创，切勿将外露的骨折端还纳。4治疗原则为尽早变开放性骨折为闭合性骨折。伤口的关闭需考虑以下因素：(1)受伤时间：一般 8 小时以内的新鲜伤口可以彻底清创后一期缝合，伤口张力过大的可通过成形手术缝合或做减张切口；824小时以内伤口仍可做清创术，能否缝合则应根据伤口的具体情况而定；超过 24 小时的创口已有感染者，不宜做清创术，可去除伤口内可见到的异物。(2)伤口情况：如有严重污染、天气炎热、创面已转灰暗并有异味时，即使伤后不满 8 小时，清创后仍不宜一期缝合；反之如果伤后已超过 8 小时，但创面比较洁净，清创后仍可缝合。(3)皮肤缺损：皮肤有缺损时首先考虑用中厚层皮
11、肤移植。骨骼、神经、血管和裸露肌腱表面均不宜做游离植皮，可根据具体情况和条件采用转移皮瓣、带蒂皮瓣或吻合血管的皮瓣移植来覆盖创面。由于创伤区周围皮肤可能也受过暴力，做转移皮瓣需慎重考虑。(4)皮肤剥脱：广泛的皮肤皮下剥脱伤，虽无明显伤口或伤口较小，但经判断已有明显血运障碍者，应急诊切除后植皮。若判断不清时，应抽出皮下血、密切观察，可在伤后 4872 小时在麻醉下检视伤口，做第 2 次清创术，清除在 4872 小时内新形成的坏死组织，并采用合适的皮瓣覆盖创面。5骨折固定伤后时间短且伤口洁净可采用内固定，以简便、可靠而又不增加软组织损伤为原则，感染机会较多的小腿和大腿开放性骨折可考虑外固定架，或采
12、用骨牵引，以便于更换敷料。如骨折复位不佳，需待伤口完全愈合后再行处理。在伤口未可靠愈合时强行手法复位可能使伤口感染。已做骨牵引者，可调整骨牵引以矫正畸形。6血管、神经损伤的处理(1)神经断裂者需争取对端缝接。有缺损者应用黑丝线或金属丝将两断端固定在邻近软组织上，有助于二期修复时辨认，且可防止神经回缩。(2)主要血管断裂者应迅速吻合。动脉缺损可采用自体静脉倒置移植，血循环建立后应第 2 次清创。(3)动脉缺损又有皮肤缺损者可考虑运用显微外科技术设计一期组织移植，同时解决皮肤和血管的缺损。7常规使用破伤风抗毒素 1500U，给药前须做皮肤过敏试验，阳性者需用脱敏注射。污染严重者应给 4500U，或
13、伤后每周 1 次，共给 3 次。对有粪便、污泥等重度污染的伤口，伤后应注射多价气性坏疽抗毒素 10 000U。如疑有气性坏疽，应立即一次注射抗毒素30 00050 000U。8开放性骨折本身的主要潜在危险为感染。重度开放性骨折还涉及肢体能否保留的问题。预防感染主要依靠彻底的清创，同时应尽早使用抗生素预防感染，选用广谱抗生素。术后严密观察患肢的血循环和有无感染发生。如有感染需及早引流。第二节 下肢骨折一、股骨颈骨折股骨颈骨折多数为关节囊内骨折，是 50 岁以上老年人最常见的骨折，尤以女性或骨质疏松者多见。致残和病死率较高，严重危害老年人生活质量。中青年股骨颈骨折常由较大暴力引起。由于局部血供因素
14、，常可导致骨不连接或股骨头缺血性坏死等并发症。【临床表现】多见于老年女性，多有绊倒、扭伤或其他外伤病史，暴力有时不剧烈，可因疏忽而延误诊治。【诊断】1症状(1)外伤后引起髋部疼痛。(2)髋关节主动活动受限。(3)除少数外展嵌顿型骨折以外，多数患者伤后站立、行走功能明显受限。2体征(1)患者髋部轻度屈曲、内收位。(2)下肢 45。60。外旋、短缩畸形。(3)髋关节被动活动感觉疼痛。(4)腹股沟中点压痛。(5)大转子上移并有叩痛。(6)下肢纵向叩击痛阳性。3辅助检查髋关节 X 线正侧位片可明确诊断，注意有无骨质疏松。按骨折线移位程度(Garden 分类)可分为：(1)不完全骨折，外展嵌顿型。(2)
15、无移位的完全骨折。(3)部分移位的完全骨折。(4)完全移位的完全骨折。如早期 X 线片阴性，而临床症状明显，怀疑有骨折可能，应卧床休息，穿防旋鞋制动，相隔 23 周后再次摄片，以排除骨折。【治疗原则】1无移位(Garden 工、)或外展嵌顿型骨折对于老年人，如条件允许，可行简单内固定治疗，稳定性骨折端，减少再移位可能，亦便于护理，减少并发症。如无条件，可采用患肢外展位皮肤牵引或穿防旋鞋保持患肢于外展、旋转中立位。鼓励半卧位、股四头肌舒缩活动。2有移位(Garden、)骨折 明确诊断后，检查和调节全身状况，除外手术禁忌，择期手术。手术治疗方案应根据患者具体情况，包括年龄、体质、骨骼密度、内科疾病
16、、外伤持续时间、骨折移位程度和经济情况以及手术的医师经验与条件，选择 F 列手术：(1)闭合复位内固定：内固定可选用多钉固定，如 3 枚加压空心螺钉内固定。(2)人工股骨头或全髋关节置换术：多根据患者生理年龄、体质、活动度、骨折类型、髋臼有无病变等诸多因素选择。3年龄过大、体力较差、伴有严重的内科疾病而不宜采用手术治疗或患者与家属拒绝进一步治疗者，如骨折无移位，可做下肢皮肤或骨牵引。牵引时下肢外展、中立位，在抬高床脚的同时患者取半卧位，加强护理，避免并发症的发生。如骨折已有移位，则不可能通过牵引使骨折愈合，可放弃骨折治疗，早期坐起，有条件时即离床用双拐或轮椅活动。4儿童和青少年股骨颈骨折骨骼牵
17、引、闭合复位、细圆针或螺纹钉内固定，应推迟开始负重时间。二、股骨转子间骨折股骨转子间骨折指股骨颈基底到小转子下平面区域内的骨折，为关节囊外骨折。该部位血供良好，因此很少有骨不连接或股骨头缺血性坏死发生，但常可引起髋内翻畸形。【临床表现】多见于老年患者。患髋直接暴力外伤史。【诊断】1症状(1)外伤后引起髋部剧烈疼痛。(2)髋关节活动受限。(3)不能站立、行走。2体征(1)患髋肿胀，局部皮下淤血。(2)下肢 90。外旋、短缩畸形。(3)髋部前方压痛。(4)大转子有叩痛。(5)下肢传导叩痛。3辅助检查对疑有骨折的患者均应拍髋部正侧位 X 线片以明确诊断和分型。特别注意小转子区骨折情况。通常按照骨折后
18、稳定程度分类：工型骨折：指骨折线自外上方向内下方延伸。(1)骨折沿股骨转子间线延伸，自大转子到小转子而骨折无移位，属稳定性骨折。(2)骨折复位后，骨折部位股骨内、后侧皮质可获得稳定接触，属稳定性骨折。(3)骨折复位后，骨折端股骨内、后侧皮质未接触，属不稳定性骨折。(4)粉碎骨折，复位后不稳定，属不稳定性骨折。型骨折：指骨折线从外下方向内上方延伸，属不稳定性骨折。【治疗原则】恢复或保持正常颈干角及前倾角，防止髋内翻畸形。1稳定性骨折可行保守治疗，多为骨牵引，但患者可因长期卧床引起其他并发症，所以如果条件允许，建议手术内固定。固定方法有动力髋螺钉(DHS)等。术后可早期不负重活动。2不稳定性骨折由
19、于小转子骨折，股骨距受损，内侧支柱稳定性减弱，复位后有明显髋内翻倾向，多采用手术内固定，固定方法有 Gamina 钉、角形接骨板、动力髋螺钉(DHS)等。术后宜早期活动，防止并发症发生。第四节脊柱骨折一、颈椎骨折【概述】有头部外伤痕迹者，应注意是否有颈椎损伤的可能。【颈椎骨折分类】1按损伤节段(1)寰枢椎骨折脱位(2)寰椎爆裂性骨折(Jefferson 骨折)(3)枢椎齿状突骨折及伸展型骨折(Hangman 骨折)(4)C3C7 椎体骨折2按损伤部位(1)单纯椎体压缩骨折(2)椎体压缩骨折合并附件骨折、脱位(3)一侧或两侧小关节交锁导致颈椎脱位(4)无骨折脱位的颈脊髓损伤( 挥鞭伤)3按稳定程
20、度(1)稳定性颈椎损伤1)单纯椎体楔形压缩骨折，椎体前缘压缩不超过 13，后纵韧带无损伤。2)椎体前缘撕脱骨折3)单纯椎板骨折4)单纯棘突骨折5)无移位的侧块骨折6)单纯横突骨折(2)不稳定性颈椎损伤1)颈椎屈曲压缩型骨折2)泪滴样骨折3)颈椎前脱位4)颈椎爆裂骨折5)颈椎后脱位【临床表现】颈椎损伤后，头颈枕部疼痛，活动受限，损伤部位有压痛。脊髓休克表现：损伤平面以下感觉消失，胸式呼吸消失；四肢迟缓性瘫痪，生理反射消失。肢体感觉运动障碍：上颈髓(C1C4)：累及呼吸中枢，导致呼吸麻痹，同时因膈肌瘫痪造成呼吸困难。不同程度的四肢痉挛性瘫痪。可伴有心血管症状。中颈髓(C5C7)：累及躯干部位感觉平
21、面；下肢痉挛性瘫痪；上肢迟缓性瘫痪。下颈髓(C8T1) ：累及躯干部位感觉平面；下肢痉挛性瘫痪；上肢可见爪形手。【诊断】根据严重外伤史，临床表现和 X 线检查可以明确诊断。X 线正侧位片不仅可以显示骨折，并能判断骨折的类型和移位情况，必要时应行脊髓造影、CT 或 MRI，以明确骨折、椎间盘突出及脊髓损伤。注意评估患者的生命体征和脊髓损伤情况。【治疗】1现场急救2支持治疗首先对患者的生命体征进行评估，积极抢救患者生命。呼吸困难者，要保持呼吸道的通畅，甚至机械通气。待病情稳定后再处理脊柱骨折。3保守治疗稳定性颈椎骨折脱位、压缩或移位较轻者，可行保守治疗。常用方法包括：卧床休息、枕颌带卧位牵引复位、
22、颅骨牵引、Halo 头胸固定架牵引等。除去牵引后，改用头颈胸石膏或支具固定。4手术治疗手术治疗的目的是通过脊髓和神经根减压、骨折和脱位的复位以及早期的固定，使颈椎的正常生理序列和稳定性得到恢复。手术方式较多，应根据外伤的类型和脊髓神经根受压的具体情况加以选择。内固定的指征是：各种不稳定的颈椎外伤。按照手术人路可将内固定分为前方内固定和后方内固定两类。前者用于脊髓和神经根前方受压，行前方减压和植骨后。第十四章腰椎疾病第一节腰椎问盘突出症【概述】腰椎间盘突出症是指腰椎问盘退行性改变、纤维环破裂、髓核突出压迫神经根或马尾神经所产生的临床症候群。【临床表现】1腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛
23、常发生于腿痛之前也可两者同时发生；大多有外伤史，也可无明确诱因。疼痛具有以下特点：放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为L3、L4 间隙突出，因 L4 神经根受压迫，产生向大腿前方的放射痛。一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。2脊柱侧凸畸形 主要弯曲在下腰部，前屈时更为明显。侧凸的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯。例如，髓核突出位于神经根内
24、前方，脊柱向患侧弯曲，如向健侧的弯曲则疼痛加剧。3脊柱活动受限髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。4腰部压痛伴放射痛椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。5直腿抬高试验阳性 由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。6神经系统检
25、查 L4、L5 突出(L4 神经根受压)时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退；L4、L5 突出(L5 神经根受压) 时，小腿前外侧足背感觉减退，伸踇及第 2 趾肌力常有减退；L5、S1 间突出(S1 神经根受压)时，小腿外后及足外侧感觉减退，第 3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。如突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区常较广泛，可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状，但一侧较重；应注意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退
26、，常有小便失控、湿裤尿床、大便秘结、性功能障碍，甚至两下肢部分或大部分瘫痪。【辅助检查】需拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加拍左、右斜位片。常有脊柱侧凸，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生。x 线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据，但可借此排除一些疾患，如腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。重症患者或不典型的病例，在诊断有困难时，可考虑作脊髓造影、CT扫描和 MRI 等特殊检查，以明确诊断及突出部位。上述检查无明显异常的患者并不能完全除外腰椎间盘突出。【诊断】大多数腰椎间盘突出症患者，根据临床症状或体征即可做出正确的诊断。主要的症状和体征是：(1)腰痛合并 “坐骨神经痛” ，放射至
27、小腿或足部，直腿抬高试验阳性；(2)在 L4、L5 或 L5、S1 棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛；(3)小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失。X 线片可排除其他骨性病变。【鉴别诊断】1腰椎小关节紊乱相邻椎体的上下关节突构成腰椎小关节，为滑膜关节，有神经分布。当小关节上、下关节突的关系不正常时，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁 15cm 处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。对
28、鉴别困难的病例，可在病变的关节突附近局部封闭，如症状消失，可排除腰椎间盘突出症。2腰椎椎管狭窄症间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓造影和 CT 扫描等特殊检查可进一步确诊。3腰椎结核早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧烈，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT 扫描对 X 线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特诊断价值。4椎体转移瘤疼痛加剧，夜间加重
29、，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。X 线平片可见椎体溶骨性破坏。5脊膜瘤及马尾神经瘤 为慢性进行性疾患，无问歇好转或自愈现象，常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。【治疗】1非手术治疗卧硬板床休息，辅以理疗和按摩，常可缓解或治愈。2手术治疗手术适应证：(1)非手术治疗无效或复发，症状较重，影响工作和生活者。(2)神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎问盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者。(3)中央型腰椎问盘突出有大小便功能障碍者。(4)合并明显的腰椎椎管狭窄症者。可根据突出物大小，患者体质等决定手术方式，如椎间盘镜下髓核摘除术、开窗髓核摘除术、半椎板或
30、全椎板切除术，如手术对椎体稳定性破坏较大，宜同时行内固定及植骨融合术。第二节腰椎椎管狭窄症【概述】腰椎椎管狭窄症是指椎管(中央椎管) 、侧椎管(神经根管)因某些骨性或纤维性结构异常导致一处或多处管腔狭窄，压迫马尾神经或神经根引起的临床症状。【诊断】1典型表现(1)本病由先天性椎管狭窄或退行性病变引起的继发性狭窄所致。多发生在中年以上，男多于女，下腰段为主。(2)多年的腰背痛，逐渐发展到骶尾部，臀部下肢痛，行走站立时加重，前倾坐位、蹲位时减轻。(3)间歇性跛行。(4)患者主观症状重、客观体征少。2查体腰部过伸试验阳性为重要体征，脊柱后伸受限，过伸时可出现下肢症状。下肢可有肌力、感觉障碍，跟腱反射
31、常减弱或消失。3检查(1)X 线平片：见腰椎弧度改变，关节突肥大，椎间隙变窄，椎体滑脱等。x 线平片椎管测量只供参考。脊髓造影：可出现完全或不完全梗阻。(2)CT、 MRI 扫描：CT 在显示侧隐窝的变化和神经根受压变形或移位方面有优势，而 MRI 可显示蛛网膜下腔受压的程度，直接观察到椎间盘纤维环膨出，在显示病理变化及周围关系方面具有优势。诊断步骤1初步诊断多年的腰背痛伴间歇性跛行，主观症状重客观体征少。腰部过伸试验阳性为重要体征，脊柱后伸受限，过伸时可出现下肢症状。2确定诊断根据临床特点及典型 X 线、CT 或 MRI 扫描阳性结果确定诊断。【临床分类】 1976 年 Willis 和：M
32、cIVOI将椎管狭窄症分为三类：中央管狭窄、神经根管狭窄及椎间孔狭窄。此分类简单明了，临床易于应用，但这种分类方法不能包括所有腰椎椎管狭窄症的病理特点，不能提示狭窄的程度及手术减压范围。Arnol di 等根据腰椎椎管狭窄症的原因、解剖及病理生理，将腰椎椎管狭窄症分为两大类及诸多亚型。第一类为先天发育性椎管狭窄症，包括特发性和软骨发育不全性椎管狭窄症。第二类为继发性椎管狭窄症，其中包括退行性椎管狭窄症、混合型椎管狭窄症、脊柱滑脱或狭部不连椎管狭窄症、医源性椎管狭窄症、创伤晚期改变所致椎管狭窄症以及其他代谢和炎症引起的椎管狭窄症。此分类方法根据腰椎管而定。同时也适用于脊柱其他部位的病变。这种分类
33、方法详细反映了腰椎管狭窄的病理生理特点，全面分析可能发生腰椎管狭窄的病因，为临床治疗提供了可靠的诊断依据。1988 年 Lee 等根据腰神经根管走行方向及形状特点、内容物、病理生理及手术减压的不同需要，将神经根管狭窄分为三类：神经入口狭窄：此区位于腰椎管侧方至上关节突下方；中间区狭窄：位于关节突关节及椎弓根下方；神经出口狭窄：位于椎间孔围绕的区域。此分类方法明确了神经根管狭窄的范围，对确定手术减压目的、减少对脊柱的损伤、保持脊柱的稳定性有其极大的临床意义。【治疗】1非手术治疗非手术治疗包括：药物治疗、改变活动方式、应用支具和硬膜外激素封闭。有效的理疗方法是腰肌强度锻炼和有氧健康训练。用于软组织
34、理疗的方法较多，包括：热疗、冰疗、超声、按摩、电刺激和牵引等方法，虽较常用，但对腰椎疾患的疗效尚未得到证实。腰围保护可增加腰椎的稳定性，以减轻疼痛，但应短期应用，以免发生腰肌萎缩。硬膜外激素封闭治疗腰椎管狭窄的方法仍有争议。2手术治疗(1)手术指征：当患者生活质量降低，疼痛不能耐受，且经保守治疗无效时，可考虑手术治疗，同时症状和体征应与影像学检查结果相一致。单纯影像学改变绝不能作为手术适应证。必须强调：手术目的是减轻下肢症状，而不是减轻腰痛，虽然术后腰痛也有减轻；手术目的是减轻症状而非治愈。(2)手术方式：腰椎管狭窄减压术式基本上分为广泛椎板切除减压和有限减压两类。(3)植骨融合问题：下列因素
35、应考虑需同时行植骨融合术：1)伴退行性变性椎体滑脱。2)伴有脊柱侧凸或后凸：对腰椎椎管狭窄合并退行性腰椎侧凸行广泛减压，有造成脊柱失稳或畸形加重的可能，因此有必要同时行关节融合术，但并不是所有椎管狭窄伴侧后凸者均行融合术。是否同时行融合术，取决于 4 个方面：弯曲的柔韧性。如果在侧屈位 X 线片显示弯曲可部分纠正，单纯减压有弯曲发展的危险；弯曲是否进展，若有进展就有融合的指征；是否伴有椎体侧方滑脱，如有侧方滑脱则表明该节段不稳定，单纯减压会加重不稳定；侧凸凹侧有明显的神经受压时，行凹侧椎板和部分小关节切除，难以达到凹侧神经充分减压，扩大减压需考虑融合术。3)同一平面复发性椎管狭窄：当确定再次行
36、手术治疗时，应考虑同时行关节融合术。因再次手术需增加小关节的切除，以扩大侧隐窝和中央椎管，关节突关节切除超过 50会导致节段性不稳。复发性椎管狭窄伴有医源性滑脱时，再次手术要考虑植骨融合，以增加脊柱稳定性。4)小关节去除过多：由于手术时小关节切除或切除50 会引起不稳定，应同时行脊柱融合术，以防术后脊柱不稳或疼痛。如果至少有一侧小关节的完整性保留，脊椎的稳定性就能维持。(4)脊柱内固定：植骨融合是否同时应用内固定器械争议较多。内固定的目的是：纠正脊柱畸形；稳定脊柱；保护神经组织；降低融合失败或提高融合率；缩短术后康复时间。适应证为：1)稳定或纠正侧凸或后凸畸形。2)2 个或 2 个以上平面行较
37、为广泛的椎板切除。3)复发性椎管狭窄且伴有医源性椎体滑脱。4)动力位 X 线片示，椎体滑移超过 4mm，上、下终板成角大于10。内固定方法的选择应以短节段固定为主，根据术者掌握的熟练程度和患者的实际情况灵活应用。总之，对腰椎椎管狭窄症外科治疗仍存在许多争议，目前倾向于减少对脊柱稳定性的损害，以及如何维持脊柱稳定性而采取多种手术方法，究竟哪一种手术方法最为满意，应根据患者的临床症状、体征及腰椎椎管狭窄症的类型而定，但必须遵循腰椎椎管狭窄症的手术原则：即对脊髓、神经根彻底减压，使其有一定活动范围，而又不影响脊柱的稳定性。第二十一章化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎是化脓性细菌所引起的骨膜、骨质和骨髓的炎症。
38、最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌。感染途径有三种：细菌从身体其他感染灶经血行到达骨组织；细菌从伤口侵人骨组织；从邻近软组织直接蔓延而来。一、急性血源性骨髓炎【概述】本病的致病菌多来自疖、痈等病灶，在长骨干骺端形成骨脓肿。病变继续扩大，突破骨皮质，形成骨膜下脓肿，再经哈佛管侵入髓腔；也可先侵入髓腔，沿哈佛管到达骨膜下。其病理特点为骨质破坏、骨坏死和反应性新骨形成同时存在。【诊断】1本病常见于 315 岁少年儿童和体质虚弱的人。胫骨和股骨发病率最高。2全身表现起病急，烦躁不安、食欲减退、全身软弱无力、寒战、体温急剧上升，可达 39以上，脉搏加速等。3局部表现 早期在局部有肿胀、疼痛及压
39、痛；当形成骨膜下脓肿后，肿胀及疼痛加重。骨膜下脓肿破人软组织后，疼痛减轻、压痛及肿胀更重，皮肤红、热，可有波动。脓肿穿破皮肤后，肿胀及疼痛减轻。4实验室检查 白细胞计数和中性白细胞计数增高，血沉增速，脓细胞细菌培养阳性，早期血培养也多为阳性。5X 线检查早期无骨质改变，仅见周围软组织肿胀。一般在发病 2 周后才出现干骺端模糊、轻度骨膜反应等。3 周后出现骨膜增厚，以后出现骨破坏、死骨和新生骨。放射性核素对急性骨髓炎是一种很敏感而特异的检查(准确率近 90)；CT 对骨盆、足部的骨髓炎诊断有价值；MRI 虽能早期诊断骨髓炎，但由于其价格昂贵对患儿还需进行一般性麻醉、镇静，因此为非常规使用方法。【
40、治疗】早期诊断和早期治疗是成功的关键。1全身治疗(1)抗生素的应用：首先选用对葡萄球菌有效的抗生素，如果在3 日内无明显疗效，则应及时调整抗生素。尽快根据培养出的致病菌种，找出敏感抗生素。对危重患者采用静脉或肌肉注射，病情稳定后改为口服。连续用药要超过 34 周。停用抗生素要具备下述条件：体温正常一周以上；局部症状、体征消失；白细胞计数及分类均正常；在 X 线片上看到修复现象。若停药过早，虽然全身情况好转，但急性炎症仍可能复发或局部病变继续发展而转为慢性骨髓炎。(2)加强支持疗法及对症治疗：输液可以纠正脱水、维持水及电解质平衡，预防酸中毒。此外，要注意休息、增加营养，必要时少量多次重复输新鲜血
41、。根据需要应用镇静、止痛及退热药物。2局部治疗在抗生素应用 1224 小时后，早期处理局部病变。(1)局部减压，切开引流：是常用而且有效的治疗方法，早期切开引流，排出脓液，减少毒素吸收，可减少发生败血症的机会。(2)患肢抬高及制动：应用石膏、夹板或牵引，可使患肢休息及抬高，减少扩散，减轻肌肉痉挛与疼痛，防止畸形或病理性骨折等。二、慢性骨髓炎【概述】慢性骨髓炎多是由于急性血源性骨髓炎治疗不及时或不彻底发展而来。少数病例是由开放性骨折、战伤继发感染或由于致病菌毒力较低、患者抵抗力较强而致。后者病变范围多较局限。【诊断】1病史既往有急性血源性骨髓炎的病史或开放性骨折病史。2临床表现炎症静止期可无全身
42、症状，发作时则出现；患者消瘦、贫血，呈慢性病容；持续或间断低热、局部肿痛；可有经久不愈或时愈时发的窦道。窦道不断排脓，可排出小死骨；患肢增粗变形，皮肤色暗、薄而易破或形成溃疡。出现在关节附近，则可出现关节挛缩。3X 线检查(1)平片：可见骨质增厚、骨弯曲畸形、硬化、不规则骨腔和大小不等的密度增高的死骨。(2)窦道造影：可进一步了解窦道与骨腔及死骨的关系。【治疗】慢性骨髓炎的治疗原则是消除骨腔的感染、摘除死骨或存留异物、切除硬化瘢痕及窦道。手术前作脓液培养，找出致病菌及敏感抗生素，以便手术前后应用。l病灶清除术骨腔较浅时，直接缝合伤口。有皮肤缺损时，可行皮瓣移植。若骨腔较大，可选用下述方法解决：
43、碟形手术；带蒂肌瓣填充术；灌洗疗法；骨腔植骨术；庆大霉素珠链植入。2病灶切除术对不重要部位如腓骨中上段、髂骨、肋骨、股骨大转子、桡骨小头、尺骨下端、肩胛骨等部位的慢性骨髓炎，可将病变部位大块切除，不影响功能，疗效也较好。3截肢术应用极少。其指征为：长期不愈的窦道伴有皮肤癌变者；破坏广泛，肢体功能丧失者；严重感染不能控制，必须截肢才能保存生命者。【概述】 由化脓性细菌所引起的关节内感染称为化脓性关节炎。致病菌多为金黄色葡萄球菌。血行性感染较多见。常依据细菌对关节的侵袭及关节的反应，渗出情况将化脓性关节炎分为三个病理阶段：早期为浆液性渗出期，表现为滑膜充血、水肿、白细胞浸润、渗出液增多呈淡黄色；炎
44、症继续发展，进入浆液纤维蛋白渗出期，滑膜增厚并有纤维蛋白斑块和肉芽组织形成，关节软骨尚未受累。关节液呈絮状，愈合后关节内有粘连形成，关节功能部分受损；当渗出液转为脓性，则进入脓性渗出期，脓液内含有大量细菌和中性白细胞，死亡的多核白细胞释放出蛋白分解酶时，将关节软骨溶解，滑膜破坏加重，关节将发生纤维性或骨性强直。【诊断】1典型表现(1)多见于小儿，最常受累的部位为髋关节和膝关节。(2)全身表现：起病急、寒战、高热、全身不适、食欲下降、白细胞计数增高，血培养可阳性。(3)局部表现：受累关节剧痛、肿胀，活动受限。2查体受累关节红、肿、热、压痛，活动受限。浅表关节可有波动感。深部关节肿胀不易被发现。受
45、累关节可发生关节挛缩，甚至出现半脱位或脱位征象。3检查(1)X 线表现：早期见关节周围软组织影扩大，关节问隙稍增宽，晚期关节间隙变窄或消失，发生纤维性或骨性强直。有时尚可见骨骺滑脱或病理性关节脱位。(2)关节穿刺和关节液检查是确定诊断和选择治疗方法的重要措施。早期关节液增多、混浊，晚期则呈脓性。涂片检查可发现大量白细胞和细菌。细菌培养可鉴别菌种并找出敏感抗生素。(3)实验室检查：急性期白细胞计数升高，超过 1010。L，血沉增速，血及脓细胞细菌培养阳性。【诊断】1初步诊断起病急，寒战、高热、全身不适，并出现小儿髋关节或膝关节剧痛、肿胀，活动受限。2确定诊断初步诊断证据伴典型 X 线、关节穿刺和
46、关节液检查阳性结果、实验室检查显示白细胞计数增高，血培养可阳性。【治疗】1一般治疗(1)加强支持疗法的同时，早期大剂量联合应用抗生素，并根据关节液细菌培养、药敏检测，及时调整抗生素。(2)应用石膏、夹板或牵引等方法固定患肢于功能位。2穿刺治疗关节穿刺吸出渗出液，用生理盐水冲洗后注入抗生素溶液。3手术治疗(1)当关节液黏稠，脓液不易吸出时，则应切开关节，排除脓液及坏死组织，用大量生理盐水冲洗后，注入抗生素，缝合伤口。术中也可置人两个硅胶管，进行持续冲洗和引流。(2)关节强直于非功能位置时，多采用截骨矫形术、关节切除融合术、关节成形术或人工关节置换术治疗。(3)陈旧性病理性脱位者，可行关节融合术或
47、人工关节置换术治疗。4康复治疗(1)局部炎症消退后，及早开始肌肉收缩锻炼。可早期应用关节持续被动活动器(CPM)锻炼。(2)已有畸形者，应用牵引方法逐步矫正。二十三、骨 囊 肿【概述】也称孤立性骨囊肿，是一种常见的良性肿瘤病损。【临床表现】1多见于儿童与青少年。2好发于长管状骨干骺端和骨干部，以肱骨和股骨上端最多见，其次为胫骨上、下端和腓骨上段。3症状轻微，大多以病理性骨折为首要症状或查体时无意中发现。有时仅有轻微的局部酸痛，位置浅表时，可有轻度膨胀。【辅助检查】1X 线表现为长管状骨的干骺端密度减低，髓腔中心呈圆形或卵圆形的透光区，边缘清晰而硬化。囊肿内无新骨形成，呈多房性。可并发病理性骨折。2病理学检查病灶多为单房，壁薄，内衬完整的薄层纤维膜，囊内为透明或半透明的黄色液体或血性液体。镜下见纤维膜为疏松结缔组织，骨质为正常骨结构。【诊断】1儿童与青少年发病。2长管状骨干骺端和骨干部等处出现病理性骨折。3典型 X 线表现。4病理学检查。【治疗】首选病灶刮除植骨术，如果病变范围广泛，术后应做适当外固定，以防止骨折。如已发生病理性骨折者，遵循一般骨折的治疗原则。
