1、骨科常见疾病的诊疗指南第一节 儿童肱骨髁上骨【概述】肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘部骨折，约占全部肘关节损伤的 50% 70%，常见于 3 一 10 岁的儿童，以 5 7 岁的男孩最多见，肱骨髁上骨折多发生在手的非优势侧。早期处理不当可致前臂骨筋膜室综合征，导致 Volkmann 挛缩，造成终身残疾。骨折畸形愈合形成肘内翻，影响患儿的肘关节外观，需行截骨术矫正畸形。因此，肱骨髁上骨折是儿童肘部的严重损伤。【影像检查】肱骨髁上骨折的诊断以普通 X 线片检查为主。因肘关节肿胀和疼痛，不能完全伸直肘关节，拍标准的肘关节正侧位片困难。怀疑肱骨髁上骨折时应拍肱骨远端正侧位片。若怀疑无移位或轻度移位骨折而正
2、侧位片未发现骨折线，应拍斜位片。建议术前加照对侧肘关节，对于粉碎性骨折和陈旧性骨折常规行 CT检查。【分类】根据远端骨折块移位方向，可分为伸直型与屈曲型骨折。远端骨折块向后上移位者为伸直型骨折，向前上移位则为屈曲型骨折;伸直型骨折又可细分为伸直尺偏型(远端向尺侧移位 );伸直桡偏型( 远端向桡侧移位)。伸直尺偏型多见(75 % )，可能与肌肉轴线偏内侧和受伤时多处于伸肘、前臂旋前位有关，易合并肘内翻。伸直桡偏型虽仅占伸直型骨折的 25 %，但易伴发血管、神经损伤。 Gartland 依据骨折块移位程度，将伸直型骨折细分为三型:1、I 型骨折无移位 ;2、型仅一侧皮质断裂，通常后侧皮质保持完整，
3、骨折断端有成角畸形。3、型前后侧皮质均断裂，骨折断端完全移位。【诊断】严重移位骨折容易诊断，但要注意有无其他伴发骨折和神经血管损伤。约5%的患儿同时伴发同侧其他骨折( 通常为桡骨远端骨折) 。因而对诊断肱骨髁上骨折的患儿，应作详细检查，以免漏诊。查体可见肘关节肿胀，髁上处有环形压痛，肘伸屈时可及异常活动。肿胀严重者，肘后三点触摸不清。检查时应注意有无合并神经血管损伤，并详细记录。早期检查桡动脉搏动减弱或消失，这是由肱动脉被骨折近端前侧皮质压迫绷紧所致。可试行轻柔手法复位，以解除对动脉的压迫。【鉴别诊断】严重移位的肱骨髁上骨折需同肘关节脱位及其他类似损伤相鉴别，如肱骨远端骨骺分离、Milch I
4、I 型肱骨外髁骨折。肘关节脱位相对少见，多见于大年龄儿童，且多伴发肱骨内上髁撕脱骨折。肱骨远端骨骺分离多见于 2 岁以下患儿，国外文献报道约 50%为虐待损伤。侧位片肱骨髁上骨折线位于鹰嘴窝，呈横形或短斜形，肱骨外髁骨折线稍远，仅带有小的干骺端骨块。在正位片，Milch I型外髁骨折肱桡关系破坏， Milch II 型骨折肱桡关系可看似正常，但肱尺关节可有半脱位。无明显移位的肱骨髁上骨折肿胀轻微，有时难于同轻度移位的肱骨外髁骨折、内上髁骨折和桡骨颈骨折相鉴别。此时需仔细检查，肱骨髁上骨折内外侧均有压痛，外髁骨折和内上髁骨折压痛部位分别位于外侧和内侧，桡骨颈骨折压痛部位在桡骨颈后外侧。【治疗】1
5、.无移位骨折 单纯前臂中立位肘后长石膏托固定 3 周即可。伤后 48 小时内抬高患肢，使手高于肘，肘高于心脏水平。伤后 3 一 7 天拍片复查骨折有无再移位。固定 3 周复片示有骨痂生长后，去石膏托开始功能锻炼。2.有移位的型骨折 通常闭合整复即可使骨折复位，屈肘石膏托或经皮克氏针固定。3.完全移位骨折 (1)目前对此类骨折的首选治疗方法是闭合复位、经皮克氏针固定，石膏托固定。(2) 尺骨鹰嘴牵引 :骨牵引住院时间长，不易解剖对位，且有发生针眼感染的危险。目前仅用于粉碎骨折，或多次整复、肿胀严重的骨折，暂时牵引，待消肿后再行整复和经皮克氏针固定。(3) 切开复位:切开复位的指征包括 :血管损伤
6、，骨折复位后血运仍不恢复者;开放骨折; 不可复位骨折或整复后对位不理想的骨折。复位后残留矢状面轻度成角、冠状面轻度移位及冠状面轻度外翻为可接受的对位。冠状面内翻尤其伴矢状面过伸或健侧携带角小者易产生肘内翻畸形，需重新整复。怀疑血管神经损伤时，取前内外侧切口探查，骨折位置较低的单纯切开复位可取肘前方皮纹横切口。4术后可用止血药和促进骨愈合的药及维生素。局部创伤重，甚至有张力性水泡的骨折及粉碎性骨折复位困难，术中可视情况安放引流管，手术时间长的骨折术前半小时可预防用抗生素(一代头孢) ，术后 24 小时内可再用一次。开放性污染重的骨折和有感染的骨折抗生素使用时间可适当延长。【并发症】近期并发症包括
7、切口裂开、感染、骨折再移位、血管损伤、神经损伤、骨筋膜室综合征;远期并发症包括畸形愈合、肘关节僵硬、骨化性肌炎等。肱骨髁上骨折处理不当可合并骨筋膜室综合征，导致 Volkmann 缺血性挛缩。因此，必须仔细检查旱期缺血的征象，其典型表现为:(1)出现与损伤程度不成比例的剧烈疼痛，尤其是手指被动牵拉痛;(2)前臂肿胀、张力高;(3)感觉异常。如有以上发现，应立即行前臂切开减张术，以多个小切口减张为宜。【健康指导和门诊随访】1. 加强护理和营养，多吃含蛋白质和钙高的食物，如肉类，蛋和牛奶；2提高患肢消肿，观察手指血循和活动情况。若有不好，及时就诊；312 周骨科门诊随访 X 片了解恢复情况。第二节
8、 儿童髋关节暂时性滑膜炎【概述】儿童髋关节滑膜炎又叫髋关节一过性( 暂时性) 滑膜炎，是儿童骨科常见病。3-10 岁左右的儿童易患髋关节滑膜炎，其中以男性较常见，大多数患儿发病突然。发病高峰 36 岁，右侧多于左侧，双侧髋关节发病的占 5。发病原因可能与病毒感染、创伤、细菌感染及变态反应(过敏反应)有关。是预后良好的自愈性疾病。【临床表现】起病急，约半数患者起病前近期内可有上呼吸道感染、中耳炎等感染病史，突发髋、膝部不同程度的疼痛，髋关节活动受限，严重者可伴屈髋姿势畸形，痛性跛行，全身情况良好，体温正常或低热。查体患儿跛行步态，患侧髋关节活动受限，尤以内旋活动受限明显， “4”字试验阳性，Th
9、omas 征可阳性，周围软组织不肿胀，皮温正常，髋关节前份可有压痛。【实验室检查】实验室检查并非特异性，主要用于鉴别诊断，主要检查项目为：血常规、抗“O”+CRP+RF、血沉、病毒 4 号及大小便常规。白细胞和血沉、 C-反应蛋白血清内风湿因子多数正常或轻度升高，抗“O”多为正常范围，无论体温是否升高，血培养阴性，病毒抗体滴度可有阳性升高，大小便常规多正常。【物理学检查】1.B 超检查：对本病的诊断有较大意义，多提示髋关节滑膜增厚，关节间隙增宽、积液，周围软组织无明显肿胀及炎性改变。2.X 线检查：骨盆平片蛙式位片 X 线检查均无骨性病损，如关节积液较多可表现为关节间隙增宽，股骨头可向外侧移位
10、，主要用于鉴别诊断“股骨头缺血性坏死”。3.如怀疑髋关节其它病变，必要时可行 CT 或 MRI 检查。【诊断标准】1.病史特点：3-10 岁左右的儿童，近期内可有上呼吸道感染、中耳炎等感染病史，突发髋、膝部不同程度的疼痛，痛性跛行；体征：患儿跛行步态，患侧髋关节活动受限，尤以内旋活动受限明显， “4”字试验阳性。2.实验室检查：白细胞和血沉、C-反应蛋白、血清类风湿因子均为阴性，抗“O”多为正常范围，病毒抗体滴度可有阳性升高。3.物理学检查：B 超检查示髋关节滑膜增厚，关节间隙增宽、积液，髋关节 X 线检查均无骨性病损。【鉴别诊断】1.滑膜型髋关节结核：慢性起病，无原因的髋关节疼痛、跛行，休息
11、后好转，反复发作，髋关节 X 线检查无异常，须结合结核病接触史，肺部有无结核病灶、有无全身结核症状、定期髋关节 X 线片检查以明确。2.急性化脓性髋关节炎：急性起病，局部症状和体征较滑膜炎严重，全身症状突出，体温高，局部肿胀压痛明显，髋关节各方向活动均受限，Thomas 征阳性，白细胞升高，关节穿刺液为脓性，镜下见大量脓细胞，血培养或关节穿刺液培养可见致病菌。3.股骨头缺血性坏死：股骨头缺血性坏死早期临床表现和 X 线片检查与滑膜炎相似，难以鉴别，滑膜炎病程长达 3 周无好转者，可通过 MRI、ECT 等检查鉴别有无股骨头缺血性坏死。对晚期股骨头缺血性坏死者，其患肢会有短缩，萎缩等异常，X 线
12、也会出现明显缺血坏死改变，易于鉴别。【治疗与预后】治疗方法简单，预后良好，一般不复发、不留后遗症。避免负重、卧床休息，因多数患儿年幼无知，很难坚持此治疗，建议予以住院治疗，患肢皮肤牵引，如近期有上呼吸道感染史、病毒抗体阳性者，可用抗病毒药物，局部 TDP 理疗，局部扶他林(非甾体类抗炎药)应用，疗程一周左右，复查 B 超了解关节滑膜炎症及关节积液情况，如好转可予出院。【随诊指南】出院后继续卧床休息一周，门诊随访复查 B 超了解关节滑膜炎症及关节积液情况，如无异常可嘱正常负重行走。个别病例 3-6 个月后可发生股骨头缺血性坏死，可每 3 个月门诊复查 X 线片，连续 3 次可确定或排除诊断。第三
13、节 发育性髋关节脱位【概述】发育性髋关节脱位(原称先天性髋关节脱位) 是小儿骨科三大先天性畸形疾病之一，致残率较高。女多于男，左侧比右侧多。在我国发病率较高，早期诊断及早治疗可以收到较好的效果。【病因与病理】有多种病因学说，出生时婴儿关节囊较松弛，但无其它解剖异常情况，生后发生髋臼变浅，方向朝向后上，关节囊和髋臼软骨组成的盂唇增厚、内翻；股骨头发育迟缓、小、不规则，骨股颈前倾角增大，晚期关节囊被牵位、增厚、变形、粘连、髂腰肌、内收肌、臀中肌等出现挛缩。【临床症状】(一)新生儿：6 月 X 片检查可确诊。(一)、X 线检查： 测量如下：1、波金象限：(Perkin Square)双侧全脱位特殊情
14、况：正常股骨头骨化中心位于内下象限，半脱位位于外下象限，全脱位位于外上象限。2、髋臼指数 acetabular index正常:2025半脱位:2530全脱位:303、中心边缘角(C.E 角)(正常约 20, 半脱位时2 岁2、保守治疗失败(年龄40mm/hour 白细胞12000 其中存在 3 个或 4 个体征则 90%为化脓性关节炎，需行髋关节穿刺检查，若为脓液按化脓性关节炎路径处理；2、Perthes 病 可发病于 2-18 岁。但多见于 4-8 岁男性，双侧受累间隔常超过 1 年，避痛性跛行为首发症状，多较轻微，病程长几个月反复出现关节疼痛和跛行；体格检查：患肢避痛性跛行，肌肉萎缩，髋
15、关节内旋受限是最早的体征， “4”字试验阳性，髋外展受限；X 片早期未见明显异常，中晚期有表现，核素扫描和 MRI 可助诊断；3、结核性髋关节炎 病情持续，有低热，反复发作，结核菌素试验阳性，血沉加快等。第十一节 儿童肱骨髁上骨折手术前后操作规范【影像学检查】双侧肘关节正侧位 X 片，对于粉碎性骨折和陈旧性骨折常规行 CT 检查，胸片。【化验】三大常规，肝肾功，电解质，免疫，凝血五项，必要时可配血。【其他】心电图，B 超等。【治疗】1.术前主刀医生必须亲自与患儿家属谈话，回答家属的问题和交待注意事项并签手术同意书。2.首先闭合复位，若失败则行切开复位和克氏针或钢板内固定并 C 臂检查骨折复位固
16、定情况，术中留置引流管，术后 13 天换药时拔除。3 术后主刀医生必须及时亲自与患儿家属谈话，告诉他们术中情况并交待术后需要的注意事项。4 术后用止血药和促进骨愈合的药及维生素。局部创伤重，甚至有张力性水泡的骨折及粉碎性骨折复位困难，手术时间长的骨折术前半小时可预防用抗生素(一代头孢)，术后 24 小时内可再用一次。开放性污染重的骨折和有感染的骨折抗生素使用时间可适当延长。5 术后第 2 天复查 X 片了解手术复位固定情况，23 天待肿胀消退后换药，拔引流管和更换石膏。术后 57 天出院，出院前必要时复查 X 片。第十二节 脊髓栓系综合症【诊断要点】1、腰骶部包块和畸形：色素沉着、毛发增生、皮
17、赘、凹陷、血管样变2、泌尿系统异常症状：长期遗尿、小便失禁或大便失禁、便秘3、下肢运动异常或其它畸形：下肢无力、跛行、马蹄足畸形、脊柱侧弯畸形、鞍区感觉异常、4、合并脑积水：头围异常增大、前囟闭合延迟等， （同脑积水诊断）5、曾有脊髓和椎管的手术史6、X 片检查可见骶尾部脊柱裂7.MRI 提示脊髓圆锥位于 L1-2 以下和/或椎管内脂肪病变8、CT 除外脑积水；双下肢神经传导速度（NCV）可异常；尿动力学检查可异常；泌尿系统 B 超可见泌尿系统畸形。9、两条以上临床表现+X 片提示骶裂+MRI 阳性发现可确诊。10、与骶尾部畸胎瘤相鉴别，后者：(1)位于骶尾部(解剖位置更低)；(2)前囟冲击感
18、()；(3)肛指可触及盆腔包块；(4)X 线检查可见包块内骨质；(5)AFP；(6)MRI 提示包块与椎管无关。【治疗要点】1、早期手术是唯一手段。(1)最佳年龄：出生后即可。(2)术前常规辅助检查包括：1) 头全脊柱 MRI 平扫。2)病变节段 CT 平扫及三维重建。3)泌尿系统及心脏 B 超。4)双下肢神经传导速度。5)全脊柱正侧6）肌电图体感诱发电位、运动诱发电位7）尿流动力学检查8）心电图2、如有脊膜膨出破溃、脑脊液漏且未感染，可急诊手术。已有感染的患儿，可先抗炎至脑脊液正常后手术；穿刺包块抽 CSF 作生化、常规检查可明确有无感染。3、术中在避免神经损失的前提下以减压为主切除脂肪瘤，
19、松解脊髓的栓系。脂肪瘤型预后多不佳，症状改善不明显，或有加重或再粘连者多见。4、术中严密缝合硬脊膜和腰骶筋膜是防止术后 CSF 漏的关键。5、术中应用可吸收医用膜防止神经粘连，术后椎板成型重建，可吸收螺钉板固定。6、手术目的仅为防止病变加重，已形成功能障碍者恢复的可能性小。脊柱侧凸定义脊柱侧凸是指脊柱的一个或数个节段在冠状面上偏离身体中线向侧方弯曲，形成一个带有弧度的脊柱畸形，通常还伴有脊柱的旋转和矢状面上后突或前突的增加或减少，同时还有肋骨、骨盆的旋转倾斜畸形和椎旁的韧带和肌肉的异常，它是一种症状或 X 线征，可有多种疾病引起。我们最为常见的是原因不明的特发性脊柱侧凸（约占全部脊柱侧凸的 8
20、0 ） ，它好发于青少年，尤其是女性，常在青春发育前期发病，在整个青春发育期快速进展至青春发育结束，在成年期则缓解进展，有时则停止进展。由于多数脊柱侧凸的病因不明，患者通常还伴有神经系统、内分泌系统以及营养代谢的异常。所以我们不能简单的认为脊柱侧凸症就仅仅是脊柱的偏移弯曲。诊断一、病程AIS（特发性脊柱侧凸）在成年前将进展是一公认的自然规律， 其进展程度主要取决于生长潜能和脊柱侧凸的部位类型，其共同的规律是 ：（一）发病越早，进展的可能性越大 （二）在月经前，进展的危险性较大 （三）发病时的 Risser 征越低，进展的可能性越大 （四）双弯型脊柱侧凸比单弯型更易进展 （五）脊柱侧凸发现时的度
21、数越大，越易进展 以往曾经认为，病人一旦进入成年期，脊柱侧凸就不再进展。然而近年大量的长期随访说明，脊柱侧凸进入成年期后仍有65 75的病人进展，特别是骨骼成熟时的 Cobb 角30，顶椎旋转30的 AIS。 最易进展的是 5080的胸弯，每年可进展 0.75。胸腰弯也很具进展性，后期几乎均发生 3-4 旋转半脱位。腰弯大部分向后突型侧凸进展， 脱位易发生于 4-5 ，旋转、Cobb 角、侧凸区矢状面形态和 5 与骨盆的相互关系决定了腰椎侧凸的进展。双弯型的侧凸在成年后可长期保持平衡，进展加重的发生较迟。腰弯的进展较胸弯明显，可在上下两弯间出现交界性后突畸形。二、症状早期可无任何症状，随着畸形
22、加重，可出现腰背部疼痛，会阴区麻木，大小便功能障碍，下肢疼痛，麻木，无力进行性加重，甚至痉挛性瘫痪。晚期尚可合并心肺功能不全。三、体征 脊椎侧凸引起主要体征是外观畸形，双肩，双髋不等高，严重者可出现“剃刀背”畸形。由于畸形可引起内脏功能受到障碍，心肺功能不好，全身发育不良，躯干瘦小，体力弱，甚者出现神经受压症状。（一）直立位检查 正常人在直立位时，所有的棘突都能在中线上连成一条直线，且不偏离。若自颈 7 棘突或枕外粗隆处挂一铅锤，铅垂线与各棘突和臀裂相重合，胸廓对称，无畸形，两侧肩胛骨等高，两肩、两肘及两髂嵴连线都与水平线保持平行。当出现脊椎侧凸时，棘突偏离中线，形成“C”或“ S”形曲线。从
23、颈 7 棘突或枕外粗隆所挂的铅垂线，则不与棘突和臀裂相重合，要记录偏离最远的棘突和臀裂的距离，以厘米记录并说明方向。凸侧的肩胛骨和后胸廓隆起成嵴，凹侧的后胸廓则凹陷，凸侧肩和肘升高，凹侧腰部形成较深的皮肤皱褶。（二）脊柱前屈位检查 患者站立，两足并拢，两膝完全伸直，脊椎向前屈 90 度，两上肢自然下垂，检查者在患者身后，从水平位观察背部，如果脊椎有侧凸畸形，凸侧背部将高于凹侧。这种方法可显露在直立位不能检查出来的轻微畸形。（三）脊椎侧屈检查 患者向两侧屈曲时，观察棘突连线的变化。正常时两侧“C” 形曲线相等，在侧凸畸形时，侧向凸侧角度可减少；侧向凹侧时角度将增加。如果侧凸畸形不能消失，则为结构
24、性脊椎侧凸。（四）脊椎垂直牵拉(悬吊试验) 患者站立位，助手用两手托住患者两侧乳突部，也可托腋部或患者双手抓单杠两足离地，向上举起，可观察到举起前后的畸形改变，如此可较真实地反映脊椎结构性变化的程度，可帮助确定侧凸的性质和预测手术能否取得良好效果。 （五）骨盆检查 用手触摸两髂嵴，检查两髂嵴是否在同一水平上，骨盆有否倾斜，如果下肢不等长，也可引起骨盆倾斜，如此可在短侧足底垫相应高度的木块，使两侧髂棘恢复至同一水平位，这时侧凸消失，说明这种侧凸是因下肢不等长引起的非结构性侧凸。四、辅助检查（一）直立位全脊柱正侧位像。照 X 相时必须强调直立位，不能卧位。若患者不能直立，宜用坐位像，这样才能反映脊
25、柱侧凸的真实清况。是诊断的最基本手段。 X 像需包括整个脊柱。 （二） 仰卧位左右弯曲及牵引像。反映其柔软性。 Cobb 氏角大于 90 度或神经肌肉性脊柱侧凸，由于无适当的肌肉矫正侧凸，常用牵引像检查其弹性，以估计侧弯的矫正度及各柱融合所需的长度。脊柱后凸的柔软性需摄过伸位侧位像。 （三）斜位像。检查脊柱融合的情况，腰骶部斜位像用于脊柱滑脱、峡部裂患者。 （四） Ferguson 像。检查腰骶关节连接处，为了消除腰前凸，男性病人球管向头侧倾斜 30 度，女性倾斜 35 度，这样得出真正的正位腰骶关节像。 （五）Stagnara 像。严重脊柱侧凸患者( 大于 100 度)，尤其伴有后凸、椎体旋转者，普通 X 像很难看清肋骨、横突及椎体的畸形
