1、缺血性卒中的病因分型、临床评估及治疗要点,董可辉 首都医科大学附属北京天坛医院 天坛脑血管病中心,缺血性卒中病因,不同病因的卒中复发死亡风险,Stroke 2001；32：2735-2740,卒中长期复发可预测因素,Lancet Neurol.2014;13(2):178-94.,CISS,缺血性卒中病因及发病机制,基于病因和发病机制的干预,缺血性卒中病因/发病机制的判定,脑结构影像学-脑血管分布区,脑结构影像学 -推测发病机制,脑栓塞,脑微出血,CCA,高血压,ICH前规律使用抗栓药物 -90天死亡风险增加,N=208例,初发性ICH患者 阿司匹林平均用量:250mg/d,90天死亡率达32
2、.7% 非药物治疗组:阿司匹林组:华法林组 = 21.7%:43.2%:73.1%,ICH前规律使用抗栓药物与血肿扩大相关，是死亡的独立预测因子,Stroke, 2006, 37(1):129-133.,颅内外动脉检查 -管腔：狭窄程度,关注管壁-评估易损斑块,2012：Meta分析 颈动脉内膜厚度与心血管事件发生风险预测 结论：颈总动脉内膜厚度与心血管长期风险无关,2011 易损斑块的评估 结论：斑块性质才可充分评估 易损斑块,2011：PROSPECT研究 评估易损斑块的自然进程 结论：发生事件的病变血管均为薄纤维帽的易损斑块,第一个前瞻性评价易损斑块进展的多中心临床研究 入选了美国和欧洲
3、的40个中心700ACS患者PCI后均接受优化药物治疗并随访3 年 发生事件者再次行QCA 和IVUS 分析和评价,4年内连续纳入181例患者 彩超、MRA评估颈动脉粥样硬化斑块性质、狭窄率,14项队列，45828例受试者，中位随访期11年 加入总CIMT测量指标构建新的模型 对首发心肌梗塞或卒中10年绝对风险值进行预测 结果：Framingham风险评分系统添加总CIMT测量后，虽然对首发心肌梗塞或卒中的10年风险预测价值有小的改善，但不具有临床意义,直接证据,颈动脉超声 CTA MRA HR-MRI DSA IVUS OCT 分子影像,间接证据,易损斑块的血液学分子标志 Hs-CRP ox
4、LDL, IL-6,PAPP-A, 脂蛋白相关的磷脂酶A2 MMPs,CD40 /CD40L等,间接证据,脑结构影像（梗死部位） DWI Flair/T2,间接证据,脑血流微栓子信号TCD-MES,识别易损斑块的方法,颅内外动脉检查 -管壁：易损斑块,颈部血管B超,等回声斑块,混合回声斑块,颅内外动脉检查 -管壁：易损斑块,MRI 和18F-FDG PET 融合技术,CTA,HR-MRI,DSA,HR-MRI,颅内外动脉检查 -管壁：易损斑块,hsCRP3g/L,MES,心脏/主动脉弓检查,左心房附壁血栓,卵圆孔未闭,EKG HOLTER TTE TEE TCD发泡试验 CTA/HR-MRI,
5、颈动脉超声检查IMT和斑块,MRI检查主动脉和颈动脉斑块,CT进行冠脉钙化评分,踝臂指数,超声检测肱动脉血管反应性,多血管床评估,卒中常见危险因素筛查 INTERSTROKE,ODonnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.,人群归因风险比(%),危险因素,2010年柳叶刀发表的INTERSTROKE研究显示：10个高危因素可解释90%的卒中风险 高血压“人群归因风险比”高达34.6%,为卒中首要危险因素,心电监测可能检测出隐匿性NVAF,临床医生可通过不同检测方法明确隐源性卒中患者是否 存在隐匿性NVAF（C级）;并为NVAF-卒中/ TIA
6、史患者 提供抗凝治疗（B级）,Neurology 2014;82:716724,三个病因分型,TOASTA-S-C-OCISS,2019/9/19,卒中病因,关注：临床特点、影像学、辅助检查 1993：经典TOAST 2001：英国南伦敦改良- TOAST 2005：美国SSS- TOAST 2007：韩国改良- TOAST,狭窄率50,梗死灶1.5CM,肯定,狭窄率50或 50有易损斑块,梗死灶2CM,CCS心源性栓塞危险因素的定义,主动脉弓粥样硬化易损斑块证据,1. 脑栓塞分成高危与低危证据两类，以文献报导每年2% 卒中发生率作为分野 2. CCS主要设计使用于初次脑梗塞 3. 所有低危险
7、类别的心脏与主动脉弓病因若是用于复发性卒中的病因，将升为高危险性证据(排除其他病因),A-S-C-O分型,2009年，来自法国、美国等专家出版了一个全新的分型方式，被称为ASCO分型 动脉粥样硬化血栓形成(atherothrombosis) 小血管病(small vessel disease) 心源性(cardiac causes)其他原因 (other uncommon causes) 每一种分型都分成5级，所以可能有625种组合,各分型分成五级，检查的证据等级分成三级,Grade 1：此次卒中的确定病因 Grade 2：因果关系不确定 Grade 3：与此次卒中无关的病因，但疾病存在 Gr
8、ade 0：无此病因存在 Grade 9：未做此病因的检查根据检查工具不同，证据等级分成三级 A：金标准检查工具或诊断标准确诊 B：非直接证据或非金标准检查工具诊断 C：在没有金标准检查工具或诊断标准的情形,某一卒中患者,ASCO卒中亚型 A1-S3-C1-O3,中国缺血性卒中亚型 Chinese Ischemic Stroke Subclassification,大动脉粥样硬化 LAA,心源性 CS,穿支动脉疾病 PAD,其他病因 OE,病因不明 UE,小动脉闭塞 SAO,管腔/管壁,不同病因分型,大动脉粥样硬化 LAA,心源性 CS,穿支动脉疾病 PAD,其他病因 OE,病因不明 UE,小
9、动脉闭塞 SAO,CISS,主动脉弓和心源性,缺血性卒中的病因,主动脉弓粥样硬化 急性多发梗死病灶，特别是累及双侧前循环和/或前后循环同时受累 没有与之相对应的颅内或颅外大动脉粥样硬化性病变（易损斑块或狭窄50%）的证据 没有心源性卒中（CS）潜在病因的证据 没有可以引起急性多发梗死灶的其他病因如血管炎、凝血异常以及肿瘤性栓塞的证据 存在潜在病因的主动脉弓动脉粥样硬化证据（经HR-MR和/或经食道超声证实的主动脉弓斑块4mm和/或表面有血栓）,主动脉弓斑块从病理上应属于大动脉粥样硬化，但因其发生的梗死灶的类型与心源性栓塞相似，以往将其归类到心源性栓塞,大动脉粥样硬化性,脑栓塞,大动脉粥样硬化主
10、动脉弓漂浮血栓,与卒中有确定病因,因果关系不确定,与此次卒中无关的病因,2019/9/19,如何提高主动脉弓病变检出率？,J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81:1306e1311,TEE CTA HR-MRI,2019/9/19,CE-CTA,84岁老年男性，主动脉弓多层螺旋CT (矢状位重建)箭头所指为5mm厚主动脉弓处动脉粥样硬化斑块，伴有钙化以及低密度成分,2019/9/19,MRI,2019/9/19,TEE与多层螺旋CT（MSCT）,从急性缺血性卒中前瞻性研究的150例患者中选择30例病因不明的患者TEE共检测出8位患者 (29.6%) 存在主动
11、脉弓斑块，而多层螺旋CT共检测出12位患者 (40%)存在主动脉弓斑块在检测主动脉弓斑块的大小和性质方面，多层螺旋CT比TEE更敏感,Journal of Vascular and Interventional Neurology 2011;4(1):5-9,TEE：多层螺旋CT（MSCT）：HR-MR？,2019/9/19,主动脉弓斑块与脑卒中复发和死亡风险,516 例缺血性卒中患运用TEE评估斑块厚度及形态： 斑块溃疡：血管腔面存在不连续压痕的斑块，其基底宽度和最大深度2毫米 复杂性斑块：存在溃疡和/或可移动的斑块终点事件为2年随访时间内发生复发性卒中以及死亡事件,Circulation.
12、 2009;119:2376-2382,主动脉弓斑块与脑卒中复发和死亡风险,Circulation. 2009;119:2376-2382,动脉血栓形成,高流速、高度依赖血小板,动 脉,T M,PGI2,预防和治疗动脉系统血栓抗血小板+抗凝治疗,静脉血栓形成 低流速 对血小板依赖程度很低,静脉,T M,PGI2,预防和治疗静脉系统血栓 抗凝治疗为主,2019/9/19,心腔内血栓形成 对血小板依赖介入动静脉之间 抗凝治疗优于抗血小板治疗,ARCH 研究：主动脉弓并发卒中临床风险,2013.ESC.Abstract E-book. http:/www.eurostroke.org/ebook20
13、13/22ESC_London_2013/pubData/source/ESC%20London%202013.pdf,ARCH ：研究设计,2013.ESC.Abstract E-book. http:/www.eurostroke.org/ebook2013/22ESC_London_2013/pubData/source/ESC%20London%202013.pdf,ARCH研究主要终点,复合血管性事件发生率,P=0.2,Stroke. 2014;45:1248-1257,ARCH研究次要终点,血管性死亡事件发生率,Stroke. 2014;45:1248-1257,P=0.013,A
14、RCH研究安全性终点 双抗组较华法林组略优，但无统计学差异,作者在原文结果分析中指出：“对于主动脉弓源性的缺血性卒中/TIA患者，鉴于华法林组血管性死亡显著增高以及INR调整剂量的复杂性，推荐抗血小板治疗。因为长期阿司匹林+氯吡格雷应用会有更多的颅内出血的信号，建议先给予短期双抗治疗（比如3个月），之后氯吡格雷单药长期抗血小板治疗”,Stroke. 2014;45:1248-1257,缺血性卒中的病因,颅内外大动脉粥样硬化 无论何种类型梗死灶（除外了穿支动脉区孤立梗死灶），有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄50%） 对于穿支动脉区孤立梗死灶类型，以下情形也归到此类：其载体动脉有
15、粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度的粥样硬化性狭窄（TCD、MRA、CTA或DSA） 需排除心源性卒中 排除其他可能的病因,大动脉粥样硬化性,缺血性卒中的病因,心源性卒中 急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶（大面积梗死） 无相应颅内外大动脉粥样硬化证据 不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等 有心源性卒中证据 如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性,STAF评分,Stroke. 2009 Aug;40(8):2866-8,STAF=5 identified pa
16、tients with AF with a sensitivity of 89% and a specificity of 88%,PFO和通过PFO的深静脉血栓 导致了4.5%-5%卒中发生,卵园孔未闭的筛查,TCD,PFO诊断方法比较,2014国际卒中大会（ISC）,反常栓塞诊断标准： 无左心、动脉源的全身性和/或脑栓塞 心脏存在右向左分流和/或其它异常通道 有持续性肺动脉高压或短暂性右心系统压力升高 有深静脉血栓形成和/或肺动脉栓塞；反常栓子的主要来源是深静脉，深静脉血栓通常位于髂静脉或下肢深静脉，但也可能检测不出栓子来源,缺血性卒中的病因,穿支动脉疾病 与临床症状相吻合的发生在穿支动脉
17、区的急性孤立梗死灶，不考虑梗死灶大小 载体动脉无粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度狭窄（TCD、MRA、CTA或DSA） 排除了其他病因 同侧近端颅内或颅外动脉有易损斑块或50%的狭窄，孤立穿支动脉急性梗死灶归类到不明原因（多病因） 有心源性栓塞证据的孤立穿支动脉区梗死灶归类到不明原因（多病因）,缺血性卒中的病因,其他病因 存在其他特殊疾病的证据，这些疾病与本次卒中相关，且可通过血液学检查、脑脊液检查及血管影像学检查证实 动脉夹层 特殊感染 动脉炎 抗磷脂抗体综合症 毒品相关 血液病 排除了大动脉粥样硬化或心源性卒中的可能性,缺血性卒中的病因,病因不确定 多病因：发现两种以上病因，但难以确
18、定哪一种与该次卒中有关无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因,动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制,动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制,同时符合以下两条 急性梗死灶仅限于某穿支动脉供血区 有该穿支动脉发出部位父动脉粥样硬化证据,动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制,多发皮层或流域性梗死灶单发皮层或流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动脉侧脑血流中有动脉到动脉栓塞的直接证据（TCD-MES）,动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制,皮层分水岭和或内分水岭区梗死灶 相应大动脉重度狭窄（70%）的血管影像学证据 有相应区域血
19、流灌注下降的证据（CTP),动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制,动脉粥样硬化穿支闭塞型+低灌注栓子清除下降型动脉粥样硬化穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型低灌注栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型动脉粥样硬化穿支闭塞型+低灌注栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型,混合型：A-A栓塞+栓子清除下降,混合型：动脉粥样硬化穿支动脉闭塞+A-A栓塞+低灌注栓子清除下降型,病例,XXX，男，62 急性动态起病，迅速达峰 言语不利、右肢无力5天 疾病危险因素： 高血压病10年，规律服药未监测血压 否认糖尿病、脂代谢异常史 行为危险因素：吸烟40年，10-30支/日；不饮酒 有类似疾病家族史（其父）NIHSS：5分,病例,
20、诊断：脑梗死左颈内动脉系统大动脉粥样硬化性A-A栓塞；低灌注/栓子清除能力下降高血压病3级 极高危分层 治疗：氯吡格雷75mg qd阿司匹林100mg qd（1周后停用）阿托伐他汀钙40mg qd苯磺酸氨氯地平5mg qd（出院时）戒烟,病例,XXX，男，57岁 急性动态起病，迅速达峰 突发右侧肢体力弱伴言语不清6小时 否认卒中相关的疾病危险因素、行为危险因素、否认类似疾病家族史 NIHSS：9,病例,治疗： 阿司匹林100mg qd （1周后停用） 波立维75mg qd（第一天负荷量） 立普妥80mg qd 络活喜5mg qd,病例,XXX，女，34岁 急性动态起病 突发眩晕、行走不稳3天，伴左侧颈痛 否认卒中相关的疾病危险因素、行为危险因素、否认类似疾病家族史 NIHSS：3,治疗：阿司匹林100mg qd立普妥20mg qd,基于病因和发病机制的干预,谢谢,
