1、子 宫 内 膜 癌,概说,子宫内膜癌又称子宫体癌，是指子宫内膜发生的癌，绝大多数为腺癌。为女性生殖道恶性肿瘤之一，5861岁为高发年龄，约占女性癌症总数的7%，占女性生殖道恶性肿瘤的20%30%，近年发病率有上升趋势，与宫颈癌比较，已趋于甚至超过。,正常子宫,浅表浸润的 内膜腺癌,内膜癌肉眼病灶 已延伸至宫颈,病因和发病机制,两种发病类型：雌激素依赖性，预后好；非雌激素依赖性，预后不良确切病因仍不清楚，可能与下列因素有关：（一）雌激素对子宫内膜的长期持续刺激（二）与子宫内膜增生过长有关（三）体质因素（四）绝经后延 （五）遗传因素,病理,（一） 巨检 病变多见于宫底部内膜，以子宫两角附近居多。依
2、病变形态和范围分为弥漫型和局限型。1. 弥漫型 子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯。虽广泛累及内膜，但较少浸润肌层，晚期侵犯肌壁全层并扩展至宫颈管。一旦癌灶阻塞宫颈管则可导致宫腔积脓。2. 局限型 癌灶局限于宫腔，多见于宫底部或宫角部。局限型癌灶易侵犯肌层，有时病变虽小，但却已浸润深肌层。,病理,（二）镜检 有多种组织类型。 1. 内膜样腺癌 2. 腺癌伴鳞状上皮分化 3. 透明细胞癌 4. 浆液性腺癌,转移途径,内膜癌生长缓慢，局限在内膜时间较长，也有极少数发展较快。 直接蔓延：癌灶初期沿子宫内膜蔓延生长，向上经宫角至输卵管，向下至宫颈管，并继续蔓延至阴道。也可经肌层浸润至子宫浆膜面而延至输卵管
3、、卵巢。并可广泛种植在盆腔腹膜、直肠子宫陷凹及大网膜。,转移途径,淋巴转移：为内膜癌的主要转移途径。当癌肿浸润至深肌层，或扩散到宫颈管，或癌组织分化不良时，易发生淋巴转移。其转移途径与癌灶生长部位有关。 血行转移：晚期经血行转移至肺、肝、骨等处。,五、临床分期,子宫内膜癌临床分期（FIGO，1971）0期 腺瘤样增生或原位癌（不列入治疗效果统计）期 癌局限于宫体a期 宫腔长度8cmb期 宫腔长度8cm根据组织学分类：a及b期又分为3个亚期：G1:高分化腺癌；G2:中分化腺癌；G3：未分化癌期 癌已侵犯宫颈期 癌扩散至子宫以外盆腔内（阴道或宫旁组织可能受累）， 但未超出真骨盆期 癌超出真骨盆或侵
4、犯膀胱或直肠粘膜或有盆腔以外的播散a期 癌侵犯附近器官，如直肠、膀胱b期 癌有远处转移,子宫内膜癌手术病理分期（FIGO，2004）0 原位癌(浸润 前癌） 肿瘤局限于子宫体A 肿瘤局限于子宫内膜B 肿瘤浸润深度1/2肌层 肿瘤侵犯宫颈但无宫体外蔓延A 仅宫颈内膜腺体受累B 宫颈间质浸润 局部和/或区域的扩散（如A、B及C中详述）A 肿瘤侵犯浆膜层和/或附件（直接蔓延或转移），和/或腹水或腹腔洗液有癌细胞B 阴道浸润（直接蔓延或转移）C 盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结转移A 肿瘤侵犯膀胱和/或直肠粘膜B 远处转移（包括腹腔内淋巴结转移、不包括阴道、盆腔桨膜和附件的转移以及主动脉旁和/或腹股沟淋巴结
5、转移）,注意,有关分期的规定 子宫内膜癌现已采用手术病理分期，以前使用的分段刮宫区分期或期方法不再应用。 少数患者先选用放疗，仍采用FIGO（1971）的临床分期，但应注明。 肌层厚度应和癌浸润肌层深度一并测量。,六临床表现,（一）症状 1. 阴道流血 主要表现绝经后阴道流血；尚未绝经者则诉经量增多、经期延长或经间期出血。2. 阴道排液 少数患者诉排液增多，早期多为浆液性或浆液血性排液，晚期合并感染则有脓血性排液，并有恶臭。3. 疼痛 通常不引起疼痛。晚期癌瘤浸润周围组织或压迫神经引起下腹及腰骶部疼痛，并向下肢及足部放射。4. 全身症状 晚期患者常伴全身症状，如贫血、消瘦、恶病质、发热及全身衰
6、竭等。,临床表现,（二）体征早期时妇科检查无明显异常，子宫正常大、活动，双侧附件较软、无块物。当病情逐渐发展，子宫增大、稍软；晚期时偶见癌组织自宫口脱出，质脆，触之易出血。若合并宫腔积脓，子宫明显增大，极软。癌灶向周围浸润，子宫固定或在宫旁或盆腔内扪及不规则结节状块物。,实验室和其他检查,（一） 细胞学检查 （二）型超声 检查极早期时见子宫正常大，仅见宫腔线紊乱、中断。典型内膜癌声像图为子宫增大或绝经后子宫相对增大；宫腔内见实质不均回声区，形态不规则，宫腔线消失，有时见肌层内不规则回声紊乱区。边界不清，可作出肌层浸润程度的诊断。 （三）子宫镜检查 可直视宫腔，并可取活组织送病理检查。 （四）M
7、RI、CT、淋巴造影等检查。,诊断,最后确诊须根据分段刮宫病理检查结果。1. 病史 注意本病的高危因素如老年、肥胖、绝经延迟、少育或不育等病史，需询问家族肿瘤史。2. 临床表现 根据上述症状、体征，即可疑为子宫内膜癌。3. 分段刮宫 是确诊内膜癌最常用最可靠的方法。4. 结合其他辅助诊断方法进行诊断,鉴别诊断,1、 绝经过渡期功能失调性子宫出血（简称绝经过渡期功血）主要表现为月经紊乱，如经量增多、经期延长、经间期出血或不规则流血等。应先行分段刮宫，确诊后再对症处理。2、老年性阴道炎 主要表现为血性白带，需与内膜癌相鉴别。前者见阴道壁充血或粘膜下散在出血点，后者见阴道壁正常，排液来自宫颈管内。老
8、年妇女还须注意两种情况并存的可能。,鉴别诊断,3、子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉 多表现为月经过多及经期延长，需与内膜癌相鉴别。及时行分段刮宫、子宫镜检查及型超声检查等，确诊并不困难。 4、原发性输卵管癌 主要表现为阴道排液、阴道流血和下腹疼痛。分段刮宫阴性，宫旁扪及块物，而内膜癌刮宫阳性，宫旁无块物扪及。型超声检查有助于鉴别。,鉴别诊断,5、老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓 常表现阴道排液增多，浆液性、脓性或脓血性。子宫正常大或增大变软，扩张宫颈管及诊刮即可明确诊断。 6、宫颈管癌、子宫肉瘤 均表现为不规则阴道流血及排液增多。宫颈管癌病灶位于宫颈管内，宫颈管扩大形成桶状宫颈。子宫肉瘤一般多在宫腔内以至
9、子宫增大。分段刮宫及宫颈活检即能鉴别。,粘膜下肌瘤（与肌壁间肌瘤并存）,平滑肌肉瘤,宫腔镜检：子宫 左前壁内膜癌 及其异型血管,宫腔镜检：子宫后 壁菜花样内膜癌,宫腔镜检：单发性 子宫内膜息肉（右后壁）,宫腔镜检：多发性 子宫内膜息肉,浅表浸润的 内膜腺癌,内膜癌肉眼病灶 已延伸至宫颈,内膜癌腹股沟转移,肉眼内膜癌累及附件,治疗,治疗应根据子宫大小、肌层是否被癌浸润、宫颈管是否累及、癌细胞分化程度及患者全身情况等而定。主要的治疗为手术、放疗及药物治疗，可单用或综合应用。 （一）手术治疗 为首选的治疗方法，尤其对早期病例。 （二）手术加放射治疗 期患者腹水中找到癌细胞或深肌层已有浸润，淋巴结可疑
10、或已有转移，手术后均需加用放射治疗。,治疗,（三）放射治疗 腺癌虽对放射线不敏感，但在老年或有严重合并症不能耐受手术与、期病例不宜手术者均可考虑放射治疗，仍有一定效果。（四）孕激素治疗 对晚期或复发癌患者、不能手术切除或年轻、早期、要求保留生育功能者，均可考虑孕激素治疗。（五）抗雌激素制剂治疗 他莫西芬1020mg，每日口服2次，长期或分疗程应用。,治疗,（六）化疗 晚期不能手术或治疗后复发者可考虑使用化疗，常用的化疗药物有顺铂、阿霉素、氟尿嘧啶（5-Fu）、环磷酸胺（CTX）、丝裂霉素（MMC）等。可以单独应用，也可几种药物联合应用，也可与孕激素合并应用。,随访,完成治疗后应定期随访，及时确定有无复发。 随访时间：术后2年内，每36个月1次；术后35年，每6个月至1年1次。 随访检查内容包括：盆腔检查（三合诊）；阴道细胞学涂片检查；胸片（6个且至1年）；期别晚者，可进行血清CA125检查。根据不同情况，亦可选用CT、MRI等。,
