1、被问人签名（捺印） 日期 年 月 日 第 1 页 共 4 页调 查 笔 录调查时间： 年 月 日 午 点 分至 点 分 调查地点： 调查人姓名 单位 记录人姓名 单位 被调查人姓名 身份证号码 住址 联系电话 问：我们是 司法局 司法所工作人员，受市司法局矫正执法大队指派，现就社区矫正审前社会调查相关事项对你进行调查核实，希望你如实反映情况。根据有关规定，你有权提出对办案人员的回避申请，有权核对调查笔录，对笔录记载有误或者遗漏之处有权提出更正或者补充意见。如果你回答的内容涉及商业秘密或个人隐私，我们司法行政机关将予以保密。以上内容你是否听清楚？ 答： 问：你是否申请我们调查人员回避？ 答： 问
2、：你与某某是什么关系？ 答： 问：介绍一下你的家庭成员以及家庭成员目前的基本情况？（在什么地方工作和生活） 答： 被问人签名（捺印） 日期 年 月 日 第 2 页 共 4 页问：你家目前的经济状况如何？家庭成员工作情况以及年收入情况？ 答： 问：你家目前的住房情况如何？有无其他房产？ 答： 问：你家目前的经济来源以何为主？有无汽车等资产? 答： 问：某某的身体和心理状况如何？性格如何？有没有赌博、酗酒、吸毒等恶习？ 答： 问：某某在本案案发前从事何职业，表现怎样？ 答： 问：入狱前某某同家里主要家庭成员的关系如何？夫妻关系如何？ 答： 问：入狱前他与邻居的关系怎样？ 答： 问：他在入狱前所经常
3、交往的朋友都是哪些人？他们中有没有被刑事处罚过的人？ 答： 问：除本案之外，他还有没有其他的违法犯罪行为被公安机关或司法机关处罚过？ 被问人签名（捺印） 日期 年 月 日 第 3 页 共 4 页答： 问：某某入狱后，你们家属是多久探监一次？一年大概探监几次？ 答： 问：某某在监狱内的消费情况如何？你们家属每月给他存过多少生活费？ 答： 问：法院对某某的判决中有并处罚金（或民事赔偿金） ，某某有无履行完毕？（如果没有履行完毕的要问为何没有履行） 答： 问：讲一下某某案件中的被害人的情况？ 答： 问：在案发后你们有无取得被害人或其家属的谅解，民事赔偿金你们履行了吗？（如果没有履行完毕的要问为何没有履行） 答： 问：如果对某某实行社区矫正，对他今后的生活和工作你们家属有什么打算？（居住在哪里？工作如何落实？由何人监管？） 答： 问：如果对某某实行社区矫正，按照社区矫正相关规定，被问人签名（捺印） 日期 年 月 日 第 4 页 共 4 页某某必须在临海市范围内工作和生活，能做到么？你们家属能配合司法行政机关落实各项监管措施吗？ 答： 问：以上笔录你看后与你刚才所讲的是否相符？ 答： 被调查人 核对时间： 年 月 日 调查人员签名 记录人员签名
