1、第二十六章治疗心力衰竭的药物,HF概述,是各种严重心脏疾病终末阶段所表现的一种临床综合征。 心肌收缩力下降 心排血量不足 组织器官缺血+体（肺）循环淤血 充血性心力衰竭（chronic or congestive heart failure ,CHF）,第一节 CHF的病理生理学,一、CHF时心肌的功能和结构变化 1功能变化 心收缩力减弱， 心搏出量减少 心室舒张功能受限，顺应性下降，心搏减少 高动力或高代谢循环状态前后负荷及心肌耗氧量增加 体循环的缺血和肺循环的淤血,一、CHF时心肌的功能和结构变化,2结构变化 微观变化表现为心肌细胞肥大、其中基质中成纤维细胞明显增生。 宏观上表现为心肌重量
2、增加、容积增大。 心室重构：是心脏对超负荷的反应，在神经体液因素及其他分子机制的影响下导致心肌结构、功能的变化。,Normal,Hypertrophic,Dilated,治疗CHF药物的分类 1.增加心肌收缩力正性肌力药强心苷： 地高辛非强心苷类正性肌力药：多巴酚丁胺、米力农 2. 减轻心脏前后负荷 利尿药：氢氯塞嗪、呋塞米血管扩张药：硝普钠、硝酸甘油、 肼屈嗪等 3.调节神经-体液系统功能RAS系统抑制药受体阻断药,CHF概述,CHF病人的五年存活率只有50%，预后严峻，已成为心血管医学的一大难题。 心衰发生、发展的根本原因与神经内分泌被长期激活所导致的心室重构有关。 临床试验表明作用于心脏
3、之外的抗CHF药物在长期治疗CHF中比传统的作用于心肌的正性肌力药(如强心甙)更有价值。,CHF的治疗历史与思路,20世纪20年代洋地黄类就成为治疗心衰的主要药物。 20世纪50年代利尿药的问世，并与洋地黄类合用，是心衰治疗史上的一次重大进展。 20世纪70年代，认为CHF的发生、发展机制主要是血流动力学异常，故合用血管扩张药以减轻心脏前后负荷。 但以上这些治疗都不能改善CHF的预后。,CHF的治疗历史与思路,70年代后期拟交感神经药及磷酸二酯酶抑制剂急性心衰的短期治疗。 20世纪80年代以来，ACEI能成功地治疗心衰，明显改善CHF者的预后，这是心衰治疗史上的又一重要进展。由此对心衰发病机制
4、的认识也产生了根本性转变，即神经内分泌的过度激活主要参与了心衰的发生、发展。 此后， receptor blockers及醛固酮受体拮抗药在CHF治疗中地位的确立，更加深了对这一机制的认识。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,血管紧张素I转化酶抑制药和血管紧张素受体拮抗药血管紧张素I转化酶抑制药(ACEI) 卡托普利(captopril) 依那普利(enalapril) 西拉普利(cilazapril) 贝那普利(benazapril) 培哚普利(perindopril)雷米普利(ramipril) 福辛普利(captopril),南京医科大学药理教研室 汪红仪,南京医科大学药理教研室 汪红仪,
5、ACEI治疗CHF的药理作用减少AngII生成减少缓激肽降解 扩张血管，减轻心脏负担降低醛固酮生成 抑制心血管的Remodeling 良好的血流动力学作用 降低交感活性,南京医科大学药理教研室 汪红仪,ACEI临床应用缓解或消除CHF症状，提高运动耐力，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率 与利尿药、地高辛合用为治疗CHF的基础药物 不良反应：低血压、肾功能下降、咳嗽等,南京医科大学药理教研室 汪红仪,利尿药 药理作用 排Na+、水，减少体液量，降低心脏前负荷 排Na+，减少Na+-Ca2+交换，减少Ca2+内流, 血管平滑肌舒张降低心脏后负荷,南京医科大学药理教研室 汪红仪,b受体阻断药,CHF发
6、病过程中交感神经活性增高促进CHF 恶化 -receptor blockers在CHF治疗中有一定意义 应该在心肌状况严重恶化之前早期应用，对改善预后有价值 。,南京医科大学药理教研室 汪红仪,受体阻断药 美托洛尔（metoprolol）、卡维地洛（carvedilol） 药理作用 1.拮抗交感活性阻断儿茶酚胺对心肌毒性抑制肾素产生的缩血管作用上调心肌受体 2. 心肌缺血及抗心律失常,强心苷cardiac glycosides地高辛（digoxin）和洋地黄毒苷（digitoxin） 药理作用 1).正性肌力作用（positive inotropic action） A.加强心肌收缩性：舒张期
7、相对延长 B.降低衰竭心脏耗氧量 心肌收缩力 心率 心室容积 C增加心输出量 心肌收缩力 交感张力,强心苷药理作用机制,抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶，继而通过Na /Ca2交换减少钠内流，钙内流增加。 肌浆网内贮存摄取Ca2增多和钙离子流的激活Ca2释放增加心肌收缩力增加,强心苷【药理作用】,2 负性频率作用（negative chronotropic ）对正常心率影响小。对心率加快或CHF的病人有减慢心率 的作用。原因:心搏出量增加-交感亢进 迷走神经兴奋,3强心苷对心肌电生理特性的影响, 比较复杂，随剂量高低、不同心肌组织等而有不同.电生理特性 窦房结 心 房 房室结 浦肯野纤维
8、自律性 传导性 有效不应期,临床应用 1CHF最佳适应症：伴房颤、房扑或心室率快的CHF良好：瓣膜病、风心病、高血压、先心病、冠心病效差：心肌炎、肺心病,2.某些心律失常 房颤:减慢房室结传导 房扑: 缩短心房ERP，使房扑转为房颤，再治疗房颤 阵发性室上性： 迷走,中 毒 预 防,警惕中毒先兆和停药指征 检测血药浓度 及时纠正影响强心苷毒性的因素：低血钾、低血镁、缺氧以及传导系统疾病,不良反应 心脏毒性：窦性心动过缓、房室阻滞快速型室性心律失常：室早，室颤 胃肠道反应:兴奋CTZ 神经系统反应:眩晕、头痛、疲倦、失眠、谵妄、黄视症、绿视症,中 毒 救 治静脉滴注、口服钾盐：快速性心律失常者
9、苯妥英钠、利多卡因：室早、室速和严重室颤 阿托品：心动过缓或房室阻滞 地高辛抗体：致死性中毒,血管扩张药,血管扩张药治疗CHF，主要是缓解症状，不能降低病死率。 治疗依据为：药物扩张静脉（容量血管）减少静脉回心血量，降低前负荷缓解肺淤血 扩张小动脉（阻力血管）降低外周阻力，降低后负荷，增加心排血量和动脉供血，缓解组织缺血症状。,常用的血管扩张药,(1)硝酸酯类 (2)硝普钠 (3)肼屈嗪 (4). 哌唑嗪,非苷类正性肌力药1 儿茶酚胺类 2 磷酸二酯酶（PDE）抑制药 药理作用 抑制磷酸二酯酶PDE- III（cAMP降解酶）增加胞内cAMP含量-正性肌力扩血管临床应用 本类药物仅用于严重CHF者短期应用,其他治疗CHF的药物 二 钙拮抗药,二氢吡啶类的氨氯地平（Amlodipine）、非洛地平（Felodipine）用于CHF。 临床评价不一，争议较大，故不作为CHF的一线药物。 对伴高血压、冠心病引起的心脏舒张功能障碍者CHF适用。,本章重点掌握内容,强心苷治疗CHF的机制是什么？临床应用？主要的不良反应及防治。在治疗CHF的药物中，哪些药物是针对心脏的？哪些不是?,
