1、运用 PDCA 循环降低危急值管理缺陷率荆门市第一人民医院消化 I 科 刘坤背景：医疗服务所面临的重大问题是医疗安全与患者安全。“危急值报告制度”管理是各级医疗机构提高医疗质量保障患者安全的主要内容之一。 美国 Lundberg 于 1972 年最早提出危急值的概念， 根据实验检查结果异常可即时或先于患者临床症状判断病情，为临床医生诊治提供重要信息，从而赢得更充分的时间做到有的放矢，进行及时有效的治疗。 通过检验检查化验单报告流程的重组与再造，保障患者化验单报告值在最短的时间内对临床医生的诊治发挥最大效能。2016 年国家卫生计生委颁布的医疗质量管理办法中也明确将“危急值报告制度”作为 18
2、项医疗质量安全核心制度之一，要求各医疗机构应当严格遵守。三级医院评审标准实施细则和 医疗质量管理办法 均提及 PDCA 循环质量管理工具，适用于医院质量、服务、安全管理等持续改进。1、计划（Plan）（1）确定主题 ： 运用 PDCA 循环降低危急值管理缺陷率（2）成立 PDCA 质量改进小组： 科主任为组长，护士长为副组长，由临床医生、护士、医技科室等部门人员组成。（三）制订活动计划：运用 PDCA 循环降低临床危急值管理缺陷率活动计划表 见表 1表 1WHEN WHO HOW十月 十一月 十二月WHAT 1周 2周 3周 4周 1 周 2 周3周4周1周 2周 3周 4周 负责人 管理工具
3、主题选定 刘坤 头脑风暴法活动计划拟定 全厚菊 甘特图现状把握 刘长青 查检表目标设定 刘长青 柱状图、柏拉图原因分析 汤顺玉 鱼骨图P 对策拟定 汤顺玉 头脑风暴法D 对策实施检讨 汤顺玉 PDCA C 效果确认 汤顺玉 柱状图、柏拉图标准化 汤顺玉 流程图总结改进 刘长青 头脑风暴法A 发表整理 全厚菊 (4)现状分析：对“危急值报告制度”管理现状进行调查分析。回顾分析 2016 年 7-9 月 24 例危急值管理问题主要包括以下方面： 危急值登记不规范，登记内容不全，缺项漏项常见，无法将责任明确到人 4例医技科室漏报 3 例; 护士通知不及时或不规范 2 例；医生处理不及时 5 例；或者
4、处理后病程记录不及时记录或不记录 10 例。2016 年 7-9 月危急值管理问题饼图分析 见图 116.67%12.50%8.33%20.83%41.67%登 记 不 规 范医 技 科 室 漏 报护 士 通 知 不 及 时医 生 处 理 不 及 时记 录 不 规 范2016 年 9-12 月危急值管理不良事件查检表 表 2不良项目数 例次 占比（%） 累计百分比（%） 记录不及时 10 41.67% 41.67% 医生处理不及时 5 20.83% 62.5% 危急值登记不规范 4 16.67% 79.17% 医技科室漏报 3 12.50% 91.67% 护士通知不及时 2 8.33% 100
5、% 合计 24 100% 2016 年 9-12 月危急值管理不良事件柏拉图 图 2记 录 不 及 时 医 生 处 理 不 及 时 危 急 值 登 记 不 规 范 医 技 科 室 漏 报 护 士 通 知 不 及 时05101419240%41.67%62.50%79.17%91.67%100%0%20%40%60%80%100%（5）根据目标值计算公式：目标值：由原来的 24 例下降到 9 例。下降幅度 62.5%。1、目标值 = 现况值-（现况值改善重点改善能力）=24-（2480% 80%）= 9 2、通过本次 PDCA 专项改进，力争将危急值管理缺陷由改善前的 24 例下降至 9 例。改
6、善前和目标值对比分析图 见图 3249改 善 前 目 标 值051015202530（6）危急值处理缺陷原因分析：（鱼骨图 4）（七）对策 问题点 改进对策 责任人 时间 医务人员危急值制度知晓率低 1、科室组织危急值相关知识培训 2、利用晨会提问、抽查考核等多种形式对全科医护人员进行考核，促进人人掌握 3、针对个别掌握不足的人员一对一指导 全厚菊 2016 年 10月 质控组未履行职责 1、科主任、护士长为科室管理的第一责任人，明确相关人员职责 2、科主任、护士长不定期检查危急值报告本、医生病程记录及护士记录单，若有遗漏则对当事人进行科室通报批评及经济处罚 刘坤 2016 年 10月 医技科
7、室报告不及时 1、与医技科室沟通 2、医技科室严格按照相关要求及时、准确报告危急值 刘长青 2016 年 10月 2、执行阶段（Do） 质控小组组织医护人员学习，明确“危急值”相关项目和范围，完善“危急值报告制度”及危急值报告流程，明确相关人员职责。医技科室发现危急值，核查准确度，明确危急值后立即电话通知科室护士并登记，科室护士复术后详细记录于危急值本中并立即通知当班医生，医生签字确认，查看病人及电脑系统相关检查结果，判断危急值的真实性，保证信息传递的绝对准确。根据病人病情及时采取救治措施或下达复查医嘱，报告上级医师或科主任，告知护士立即执行，并在当班完成危急值病程记录。全院统一排版危急值登记
8、表，内容有：登记时间、床号、患者姓名、性别、住院号、危急值内容和结果、报告者姓名、报告时间、登记者姓名、医生确认后签名。做到有据可查，提高责任心，减少潜在的医疗差错和医患纠纷各科室科主任、护士长组织科室培训学习，明确各自职责。定期查看危急值登记本，督查漏记漏签情况。保证医护工作人员规范掌握危急值报告制度流程，增进危急值意识，提高处理危急病变的医疗护理业务水平。3、检查阶段（Check)不定期抽查科室医护人员，总计抽查 40 人次，考核医护人员危急值报告制度和流程的知晓率，由原来的 40%提升到 100%。 10-12 月危急值漏报漏记例数为 1 例，登记不规范 1 例，病程记录未记录 2 例 ，医生处理不及时 1 例，共 5 例，达到目标值。改善前后危急值管理问题饼图对比 见图 5改善前后危急值管理问题柏拉图对比 见图 64、处理阶段（Action）10-12 月危急值漏报漏记例数为 1 例，登记不规范 1 例，病程记录未记录 2 例 ，医生处理不及时 1 例，共 5 例，达到目标。 发现新的问题：新入院工作人员对危急值制度和流程了解不详，现已经将“危急值报告制度”及流程加入到岗前培训内容中。 医护人员记录不规范占比增加，纳入下一个 PDCA 循环。
