1、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程验收确认表工程名称： 验收节点： 施工单位： 监理单位： 序号 分部分项 工程范围是否含有开 挖 深 度 超 过 5m（ 含 5m） 的 基 坑 (槽 )的 土 方 开 挖 、 支 护 、 降 水 工 程1 深基坑工程 开挖深度不 超 过 5m， 但 地 质 条 件 、 周 围 环 境 和 地 下 管 线 复 杂 ， 或 影响 毗 邻 建 筑 （ 构 筑 ） 物 安 全 的 基 坑 (槽 )的 土 方 开 挖 、 支 护 、 降 水 工 程工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度 8m 及 以 上 ； 搭 设 跨 度 18m
2、及 以 上 ，施 工 总 载 荷 15KN/ 及 以 上 ， 集 中 线 载 荷 20KN/m 及 以 上2 模板工程及 支撑体系承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载 700kg 以上搭设高度 50m 及以上的落地式钢管脚手架工程提升高度 150m 及以上附着式整体和分片提升脚手架工程3 脚手架工程架体高度 20m 及以上悬挑脚手架工程开挖深度超过 16m 的 人工挖孔桩工程4其他危险性较大的工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程专家（签名）：施工单位技术负责人（签名）： 安全监督站监督组验收程序确认（签名）：年 月 日注：含有的打 上 “” ，没有的打 “”， 由 总 包 单 位 填 写 ， 有 关 单 位 确 认 。
