海南省人民医院神经内科危重症监护室气管插管术前谈话知情同意书患者性别年龄科别床号住院号：。目前诊断为：。拟定手术或操作：气管插管术一、气管插管术中术后可能发生的风险及意外如下：1、麻醉意外 2、术中伤及唇、舌、齿、咽喉、气管等致口唇、舌破裂出血，牙齿松动或脱落、咽喉出血水肿、气道出血、误入食道等。3、术中插管困难，窒息可能。4、术中呼吸、心跳骤停。5、术后误吸、肺部感染和肺不张。 6、术后气管食管瘘，气管胸膜瘘。 7、术后需长时间带管，必要时需行气管切开。8、导管堵塞、脱出，导管套囊破裂，需重新插管。9、插管失败。10、其它难以预料的意外。谈话医师：年月日手术志愿书病人姓名：因患病经你院医师详细检查和诊断后，认为需要施行气管插管术，有关手术、操作诊疗中，可能发生的各种并发症、后遗症及意外，以及危及生命等情况，你院医师已与我们详细讲清，亲属已完全了解，愿意承担相关风险，请求你院医护人员施行相关手术或操作。患者家属签字：与患者的关系：年月日
