1、双流县永安中心卫生院关于患者自带药物来院治疗的知情告知书患者姓名 性别 年龄 住址 诊断 开药医院名称 药物名称、用法： 尊敬的病员（家属）同志：由于医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，患者从其他医疗机构购置药品要求在我院进行静脉输液、注射等治疗，原则上我们不提供此项服务；如您执意要求我们提供此项服务，您必须提供县级及以上公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票以及药物说明书等，以便核对患者姓名，药物名称、用量、用法等。如药物不符合说明书要求，为了您的安全拒绝提供服务。医务人员告知事项：我们为您提供此项服务，但是在这过程中有可
2、能对患者的健康和生命安全存在一定风险，特向患者对相关风险做出告知，可能对患者健康甚至生命安全造成的危险及不良后果包括但不限于：1、 我院没有的药品，药品的质量、药理作用、不良反应等无法查证，静脉输液、注射过程出现不良反应，不能进行有效处理，可能对患者健康甚至生命安全造成危险。2、 患者提供的药品的储存是否符合本药品的储存要求，我们无法考证，药品的质量无法保证，将影响治疗效果，可能对患者健康甚至生命安全造成危险。3、 我院医务人员严格按照诊疗规范对患者提供的处方、注射单、门诊病历等所提供的用药方式进行审核，如不能提供有效用药说明的患者，我院拒绝用药。我院医护人员拒绝输注标识不清楚的、药品外观不正
3、常的任何药品。出现输液反应后，我院会积极救治，但因而也可能造成的一些轻微或严重后果，甚至造成患者死亡，均由患者自行承担后果。4、 患者及家属提供的一切药品必须保证是合法生产的药品，并按照要求正常保存，同时必须保证是正常有效期内的药品。自带药品没有医疗机构的诊疗手册记录或无处方记录，无用法、用量的、本院一律不予接受。若自带药品的记录属非医疗机构或纯属患者本人意愿要求用药的我院一律拒绝接受。5、 我院拒绝对患者自带血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品进行输注。自带药品如果是必须做过敏实验才能使用的药物，如“青、链霉素、头孢类”等易出现过敏反应的品种，拒绝接受在本院
4、使用。医 师 签 名 ： 年 月 日 时 分患 者 声 明 ：医生已经明确告知本人自带药品在永安中心卫生院输液或注射的风险和后果。我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。本人自带药品在永安中心卫生院输液或注射所产生的任何不良后果与医院及医务人员无关。患 者 提 供 的 有 效 用 药 说 明 是 ： （ 1） 、 处 方 ； （ 2） 、 病 历 ； （ 3） 、 注射 （ 输 液 ） 单 ； （ 4） 、 药 品 说 明 书 ； （ 5） 购 药 发 票 ； （ 6） 其 他 ： 患 者 签 名 ： 年 月 日 时 分因病人本人无法表达对自带药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。我同意病人在贵院输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。家属签名： 关系： 年 月 日 时 分 执行护士签名： 年 月 日 时 分备注：
