1、肿瘤内科查体及病历书写的重点要求 贺振河 2018.3.17,一、病史：肿瘤内科一般记录与内科及普通外科相同。对某些进行性症状，如肿块、疼痛、溃疡、出血、发热、消瘦、胃纳差、贫血、黄疸等应详细询问，尤以中年以上患者更应警惕。询问有无接触化学物质、射线、病毒感染等情况；有无内分泌、遗传、免疫等方面的内在因素；了解患者职业、生活环境、饮食习惯以及烟酒嗜好等。,2019/9/9,二、体格检查,1肿瘤的部位、大小、数量、形状、表面光滑度、质地、压痛、活动度及与周围组织器官的关系等。2肿瘤所在部位；对邻近器官有无压迫、阻塞、浸润等、3区域淋巴结检查，尤其是颈部，腋下、腹股沟部。4常见远处转移部位的检查，
2、如肺、肝、有局部固定疼痛的骨骼、直肠等。,2019/9/9,腹部检查方法,视 诊 听 诊 触 诊 叩 诊,腹部的体表标志,肋弓下缘 剑突 髂前上棘 脐 腹直肌外缘 腹中线 腹股沟韧带 肋脊角,腹部分区-四区法,腹部分区-九区法,腹 部 视 诊,仰卧位，暴露全腹，医生站于病人右侧 光线充足温和，从头侧或脚侧射来 必要时切线方向视诊 自上而下,腹 部 内 容,腹部外形 呼吸运动 腹壁静脉 胃肠型和蠕动波 腹壁其他情况（皮疹、瘢痕、疝等）,（一）、全 腹 膨 隆,肥胖,腹水,卵巢囊肿,全 腹 膨 隆,全腹凹陷 可见于极度消瘦或严重脱水者，全腹呈舟状，称舟状腹。,正常人:男性及小儿以腹式呼吸为主。女性
3、以胸式呼吸为主。,腹式呼吸增强：见于癔病、胸水。,腹式呼吸减弱消失：见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。,（二）、呼 吸 运 动,（三）、腹壁静脉曲张,腹壁静脉曲张,检查静脉血流方向,检查静脉血流方向方法：指压法 门静脉阻塞静脉血流方向分布：脐上向上， 脐下向下。 下腔静脉阻塞静脉血流方向分布：均向上。 上腔静脉阻塞静脉血流方向分布：均向下。,血流方向的检查,四、胃肠型和蠕动波,（五）、腹壁其他情况,皮疹 色素 腹纹 瘢痕,疝脐部腹部体毛上腹部搏动,herpes zoster带状疱疹,Grey Turner sign（特纳氏征）,见于急性重症胰腺炎和肠绞窄,Cullen si
4、gn（卡伦征）,见于腹腔内大出血，如宫外孕破裂等。,腋前、腹侧皮肤紫纹,满月脸,紫纹,purple striae 紫纹,Scar疤痕,Hernia疝,腹 部 听 诊,肠鸣音 血管杂音 摩擦音 搔弹音,肠 鸣 音 bowel sound,1,肠鸣音脐部附近，听诊至少一分钟。注意肠鸣音的 次数、音调强度，如未听到肠鸣音，则应延续听到肠鸣音为止或听诊至少分钟,正常情况下：肠鸣音约为-次分,肠鸣音减少或消失：连续-分钟以上才能听到一次或听不到。,肠鸣音活跃:(肠鸣音10次分)但音调不高亢。,肠鸣音亢进:肠鸣音频率增加，响亮、高亢甚至呈叮当声或金属声，提示机械性肠梗阻。,血管杂音,腹 部 触 诊 内 容
5、,腹壁紧张度 压痛与反跳痛 脏器触诊肝、脾、胆囊、肾 腹部包块 液波震颤 振水音,注 意 事 项,体位：仰卧，头低枕，下肢屈曲，腹肌放松，平静呼吸，两上肢置躯干两侧。 医师站于病人右侧，手温暖柔和。 顺序：逆时针方向，先健康部位。 先浅部触诊法，后深部触诊法。,触诊的方法,浅部触诊法深部触诊法,Light abdominal palpation is performed using one hand,Deep abdominal palpation is performed using both hand,深部滑行触诊法 双手触诊法 深压触诊法 冲击触诊法,正常人：触之柔软，虽稍有阻力但易压陷
6、。腹壁紧张度增加：腹腔内容物增加板状腹揉面感或柔韧感腹壁紧张度降低：多因腹肌张力减退或消失所致,腹壁紧张度,压痛及反跳痛,压痛(tenderness) 胆囊点压痛标志胆囊的病变McBurney点压痛标志阑尾的病变 反跳痛(rebound tenderness)反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象,肝 脏 触 诊,单手触诊法,双手触诊法,大小 质地 表面状态和边缘 压痛 搏动 肝区摩擦感 肝震颤,肝脏触诊应详细描述,脾 脏 触 诊,测量方法,第线测量:甲乙线 第线测量:甲丙线 第线测量:丁戊线,脾肿大分度,轻度肿大 中度肿大 高度肿大,脾脏肿大测量方法,大小（size）“三线”、“三度”,胆 囊
7、触 诊,Murphy征检查法,肾 脏 触 诊,腹部包块,触到包块时应注意以下各点：位置 （location）大小 （size）形态 （form）质地 （quality）压痛 （tenderness）搏动 （impulse）移动度 （moving degree）,液波震颤,腹腔内有大量游离液体时，如用手触击腹部，可感到液波震颤，或称波动感。 此法检查腹水，需有3000-4000ml以上液量才能查出,振 水 音(vibrant water sound),在胃内有多量液体及气体存留时可出现振水音 正常人在餐后或饮进多量液体时可有上腹振水音，但若在清晨空腹或餐后6-8h以上仍有此音，则提示幽门梗阻或胃
8、扩张。,腹 部 叩 诊,腹部叩诊音 肝脏叩诊 胃泡鼓音区 脾叩诊 移动性浊音 肋脊角叩痛 膀胱叩诊,（一）、腹部叩诊音 the sound of percussion in the abdomen,正常情况下鼓音：大部分区域浊音：肝脾所在部位，增大的膀胱和子宫占据的部位，两侧腹部近腰肌处。 病理性浊音或实音：脏器肿大、腹腔内肿瘤、大量腹水。 病理性鼓音：胃肠高度胀气、人工气腹、胃肠穿孔,（二）.肝叩诊percussion of liver,Positioning of the hand when percussing for the lower border of the liver.,Per
9、cussion of the upper border of the liver.,肝 脏 叩 诊,正常肝界,匀称体型者的正常肝界 右锁骨中线：上界在第5肋间，下界位于右季肋 下缘。肝上下径，约为9-11cm； 右腋中线：上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平； 右肩胛线：上界为第10肋间。,（三）、胃泡鼓音区(Traube space),左前胸下部肋缘以上，约呈半圆形，为胃底弯窿含气而形成。上界：膈及肺下缘下界：肋弓左界：脾右界：肝左缘。 正常情况下应该存在(除非在饱餐后)，大小则受胃泡含气量的多少和周围器官组织病变的影响。 明显缩小或消失见于脾肿大，左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶肿大，也
10、见于急性胃扩张或溺水患者。,脾脏叩诊(percussion of and spleen),宜采用轻叩法，在左腋中线上进行。 正常范围：左腋中线第9-11肋之间其长度约为4-7cm，前方不超过腋前线。 临床意义：浊音区扩大：各种原因所致之脾肿大浊音区缩小：左侧气胸、胃扩张、鼓肠等。,（四）、移动性浊音,A,B,D,C,（五）、脊肋角叩痛,方法：意义（肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核和肾周围炎）,Assessing the punch tenderness over the renal angles.,（六）.肾 脏 叩 诊,（七）、膀胱叩诊percussion of bladder,Percuss
11、 for the fundus of the bladder from the level of the umbilicus.,三.检验与特殊检查,除常用的实验室检查、X线检查和病理检查外，根据病情需要，可采用X线各种造影术（腔道、血管、淋巴、充气等造影）以及超声波、内镜、放射性核素、CT、磁共振、液晶图像（为平面超薄的显示设备，液态的晶体）、免疫学等检查。,2019/9/9,四.预防癌症查体的相关内容内容,定期防癌查体检测项目主要包括以下内容：常规项目，必要时做内镜检查取活检，影像诊断，肿瘤相关血清标记物检测。,2019/9/9,定期防癌查体检测项目主要包括以下内容：常规项目，必要时做内镜检
12、查取活检，影像诊断，肿瘤相关血清标记物检测。,2019/9/9,常规项目：,1.三大常规：常规体检、常规实验室检查、常规影像学检查。 2.大便潜血（需禁食潜血饮食）。 3.肛门指诊（DRE）：可发现75%的低位直肠癌、前列腺病变。 4.脱落细胞学检查：痰细胞学。 5.胸部正、侧位平片、腹部平片。 6.腹部、盆腔B超以及部分腔内超声等。,2019/9/9,内镜检查：,内镜检查是肿瘤诊断重要手段，可用于空腔脏器和体腔检查，可发现粘膜的癌前病变、原位癌。内镜检查可发现X线、CT不能发现的肿瘤，并可活检。,2019/9/9,影像诊断：,1.消化道造影、尿路造影。 2.电子计算机X线体层扫描（CT）。
13、3.核磁共振显像（MRI）。 4.动脉造影等。 5.CT、US （ ultrasound ltrsand 超声 ）引导下穿刺活检 6，核素扫描：ECT。 7.正电子核素显像PET等。其中，PET/CT既可对病灶准确定性，又可准确定位。其灵敏度、特异性和准确率比CT、核磁共振更高，能够发现微小的隐匿病灶，可进行良恶性鉴别和恶性程度估计，并鉴别肿瘤治疗后是斑痕形成还是复发灶。,2019/9/9,肿瘤标志物检测,肿瘤标志物是肿瘤的发生和增殖过程中，肿瘤细胞本身产生或机体对肿瘤细胞反应而产生的反映肿瘤存在和生长的一类物质。,2019/9/9,五.常见肿瘤筛查建议,乳腺癌 对于20岁39岁的妇女，建议每
14、1年3年请医生做1次物理检查（触诊）。40岁及以上的妇女，建议在请医生做物理检查的同时，每年做1次乳腺钼靶照相检查。对于那些有高危因素的妇女，如癌症家族史、既往乳腺癌病史等，建议您和肿瘤专业医生商量，讨论早期进行钼靶照相的利弊和开始的时间，并进行其它相关检查（如超声检查或MRI检查）或增加检查的频率。,2019/9/9,肺癌,上世纪90年代以来，国际上已经开始使用低剂量螺旋CT的方法来筛查早期肺癌。经过多年国际上的临床试验数据证明，该种方法是目前发现早期肺癌的最佳手段， 重点筛查人群包括：45岁以上，或有长期吸烟史，吸烟指数在20包年以上（吸烟的年数每日吸烟的包数），或长期工作在密闭的环境中，
15、或长期工作在粉尘颗粒较多的环境中，或有家族史的人。 中国医学科学院肿瘤医院不推荐使用胸透对肺癌进行早期筛查。,2019/9/9,结直肠癌：,建议结直肠癌的筛查的年龄从50岁开始，受检者无论男女，应遵循以下几项筛查方法的1种： 结肠镜检查每10年做1次。 大便隐血试验（FOBT）每年进行1次大便隐血试验或大便的免疫组化试验。 乙状结肠镜检查每5年进行1次。 大便隐血试验或免疫组化试验（每年进行1次）及乙状结肠镜检查（每5年1次）。同时进行这两种检查的效果胜过只进行其中的1种检查。,2019/9/9,胃癌、贲门癌、食管癌,胃癌、贲门癌、食管癌：建议进行上消化道造影每两年进行1次。 对于有下列高危因
16、素者，建议实行胃镜检查（每年1次）经过确诊的经久不愈的胃溃疡、长期的慢性萎缩性胃炎患者、胃镜检查发现不典型增生、长期随访的患者。 所有上消化道造影结果阳性的受检者，建议进行后续的胃镜检查。,2019/9/9,宫颈癌,初次性生活后的3年应该开始宫颈癌的筛查每年进行1次宫颈涂片检查（TCT）和盆腔检查。 30岁以后依据风险因素经过3次或多次连续的检查，结果阴性的受检者，可以选择减少受检次数。,2019/9/9,前列腺癌,建议男性从50岁开始做前列腺癌的筛查。 50岁及以上者每年请专业医师进行1次指检和前列腺特异性抗原的检查（PSA）。 对于有前列腺癌家族史的受检者，从45岁开始上述检查。,2019
17、/9/9,肝癌,对高危人群建议每年进行1次超声检查，必要时，进行肝增强CT的检查。高危人群包括长期大量饮酒者、慢性乙肝患者、肝硬化患者、长期从事化学药剂等工作的人群。,2019/9/9,六.病历书写重点的要求,病历书写原则 1.客观 2.真实 3.准确 4.及时 5.完整 6规范,1、一般要求 病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用24小时制记录。 各种记录开始皆应顶格书写。 包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。 使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料（麻醉记录单、出院记录、门诊病历）可用兰或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
18、,病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。 病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。 经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。,2、对书写时间的要求 1）入院记录：24小时内完成 2）首次病程录：8小时内完成 3）入院诊断：48小时内完成 4）抢救记录：抢救后6小时内完成 5）修改病历：72小时内完成 6）长期医嘱：有效时间24小时以上 7）临时医嘱：有效时间24小时以内,8）死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论 9）阶段小结：每月一次，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结 10）
19、手术记录：术后24小时内完成 11）术后首次病程记录：手术后即时书写 12）麻醉后：对患者应进行随访，术后72小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。,13）接班记录：接班后24小时内完成 14）转入记录：接班后24小时内完成 15）出院记录：出院后24小时内完成 16）死亡记录：死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟,）17）医院感染调查记录：入院后24小时内将楣栏内容填写并签名，凡手术或操作或病原学检查或细菌室对药敏出报告均应在24小时内填写 18）prn医嘱有效时间：在24小时以上经治医师注明停止时间后失效，写在长期医嘱内 19）临时备用医嘱（sos医嘱）：仅在12小时内有效，过期
20、尚未执行则失效 20)普通会诊：24小时内完成（三甲标准,21)急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊，不超过十分钟到场。 22)有创诊疗操作记录：应当在操作完成后即刻书写 23)主治医师首次查房记录：应当于患者入院48小时内完成（现要求主治24小时内首次查房，主任在48小时内首次查房） 24）24小时内入、出院记录应在患者出院后24小时内完成。 25）24小时内入院死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。,3、对病历中签字的要求 1）上级医师修改病历用红墨水笔签名。 2）特殊检查、特殊治疗、手术实验室性临床治疗，对需取得患者书面同意方可经行的医疗活动等，应当由患者本人签署知情同意书（以本人签字或手
21、印为证，注明何侧哪一指）。不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。患者因病无法签字时应当由其授权的人员签字。（近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字，为抢救患者，在法定代理人或近亲属，关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字，代签者应注明与患者关系。）为抢救患者，法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。,3）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况时，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书，并及时记录，代签字
22、者应注明与患者关系。 4）初步诊断写在入院病历末页中线右侧由书写入院病历或入院记录者签名，写上日期时间。 5）入院诊断患者住院后48小时内，主治医师或上级医师第一次检查患者所确定的诊断，必须在入院后48小时内完成，签名并注明日期时间，写在入院病历或入院记录中线左侧。,6）修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断）上级医师用红笔做出修正诊断，记录于病史末页中线左侧、入院诊断的下方，并签名，注明日期、时间。 7）实习医师、试用期医师、执业助理医师书写的各项记录（即病程记录），应当经过本医疗机构合法执业的执业医师审阅、修改并签名，日期、时间。上级医师有权利和义务修改下级执业医师书写的各种记录并签名，一律用
23、红墨水笔，在审查修改应保持原记录清楚可辨，并在签名的右下角注明修改时间，原则上修改应在72小时内完成。,8）长期医嘱：医师签（开医嘱者）；临时医嘱：医师签（开医嘱者）。 9）日常病程记录，必须有上级医师及时做必要的修改、补充并签名。 10）上级医师查房记录必须由查房医师本人审阅签名并注明时间（年月日时）。,11）抢救记录由经治医师书写，或抢救者书写并签名，上级医师可以根据情况补充、修改审签。抢救必须有主治医师以上参与。 12）特殊诊疗记录由实施医师书写，特殊情况下可由第一助手书写，但第一助手书写的记录应由实施医师审签。 13）会诊申请，由申请医师签名，住院总或主治医师审签，被邀请科会诊医师应当
24、有住院总以上资质，院外会诊需经科主任审签报医务科（处）审批，会诊医师暂不能解决的问题应请示本科上级医师或带回科室讨论。 14）各种病例讨论记录，疑难危重、术前、死亡病例讨论记录由记录者签名，副主任医师以上或科主任主持，主持人修改补充并审查。,18）死亡记录由经治医师书写，主治医师以上人员补充、修改、审签。记录死亡时间到分钟。 19）院感表由经治医师填写并签名。 20）各种知情同意书由经治医师谈话，由经治医师和术者签名，麻醉同意书由麻醉医师签名并填写日期。,21）报告单上检查者及审核者签名或盖印章，重要异常报告或特殊标本（如病理）的报告须经专业主管复核、签名或盖印章，进修医师必须在本专业主管人员指导下操作，其检查报告由带教者签名或盖印章（以上主要指检验科内容）。 22）X线报告单认真审核无误签名后发出，CT、MRI、DSA、EKG、脑电图、超声、内镜、核素扫描、ECT谁检查谁报告签名或盖章。病理报告由病理科医师签名，尸检报告应有初验和复验医师签名并加盖科室印章。,27）出院记录:由住院医师或住院医师以上职称的医师书写。也可以由实习医师书写，但必须有执业医师资格的带教老师审核并签名。 手术风险评估表 医患沟通记录 术后病人交接记录,谢谢大家！,
