1、常州市第三人民医院神经外科（肿瘤）入院记录（一）病区 床号 住院号第 页姓 名： 职 业：性 别： 工作单位：年 龄： 住 址：婚 姻： 供史者（注明与患者关系）：出生地： 入院时期：民 族： 记录日期：主 诉：现病史：既往史：（有无心血管疾病、代谢性疾患、血液病，有无手术及药物过敏史等）个人史：（烟酒嗜好及程度、婚姻、子女情况）家族史：（有无类似疾患）体 格 检 查常州市第三人民医院神经外科（肿瘤）入院记录（一） 病区 床号 住院号第 页T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg（kPa）一般情况：体型 肥胖型 健康型 瘦弱型 其他 营养 良好 中等 不良皮 肤：血管痣 咖啡斑 皮下结节
2、 脱水征 黄染 瘢痕 毛发 其他淋 巴 结：未及 肿大眼耳鼻喉：正常 异常心 脏：正常 异常肺 脏：正常 异常腹 部：正常 异常脊 柱：正常 异常四 肢：正常 异常性征发育：正常 异常其 他：神 经 系 统 检 查检查合作情况：合作 欠合作 不合作神 志：清醒 烦躁 嗜睡 朦胧 浅昏迷 中昏迷 深昏迷精神状况：正常 情感反应 定时定向 计算力记忆力 幻觉 其他语 言：正常 失语 运动性 感觉性 命名性 混合性 小脑语言 其他姿态及步态：头 颅：正常 增大（头围 cm） 头皮异常强迫头位 左侧卧 右侧卧 膝胸卧位 破壶音听诊脑膜刺激征：颈抵抗 Kerning 征颅神经：常州市第三人民医院神经外科
3、（肿瘤）入院记录 (二)姓 名 病区 床号 住院号第 页I嗅觉：正常 迟钝（ 左 右） 消失（ 左 右）视力：左 右视野：正常 缺损（双颞侧 同向性 左、右 其他）眼底：左右眼底检查结果：眼睑下垂 无 有（左 右） 眼球凸出 无 有（左 右）眼球陷入 无 有（左 右）瞳孔 直径（mm） 形状 直接光反应 间接光反应 调节反应左右（灵敏 + + 迟钝 + 丧失 ）眼姿：正常 斜视 眼球分离 同向凝视 无 有（左 右）眼球震颤：水平 垂直 旋转 眼球浮动眼球运动 复视面部感觉： 正常 异常（左 右 第 支）角膜反射： 正常 迟钝（左 右） 消失（左 右）张口：正常 偏斜（向 ） 咀嚼肌 萎缩 无力
4、（左 右）面瘫：中枢性 无 有（轻 重 左 右） 面肌抽搐 无 有（左 有）周围性 无 有（不全 完全 左 右） 味觉韦伯实验 林尼实验 气导 骨导（左 右） 骨导 气导（左 右）前庭功能检查：发音 正常 嘶哑 构音不良 吞咽 正常 发呛 不能软腭及悬雍垂 居中 偏左 偏右 咽反射 正常 迟钝（左 右） 消失（左 右）耸肩 胸锁乳突肌萎缩 无 有（左 右） 转颈无力 无 有（左 右）常州市第三人民医院神经外科（肿瘤）入院记录 (二)姓 名 病区 床号 住院号第 页舌在口中位置 伸舌偏向 居中 左 右 舌肌萎缩 无 有（左 右）舌肌震颤 舌肌纤颤感觉系统：感觉异常分布图肌力（0V）：左上肢 左下
5、肢 右上肢 右下肢近端 近端 近端 近端反射：（阵挛 + + + + 亢进 + + + 正常 + + 减退 + 消失 -）浅反射 腹壁反射：上 中 下 足跖反射 提睾反射 肛门反射左右深反射 肱二头肌 肱三头肌 桡骨膜 溪涧 跟腱 阵挛左右常州市第三人民医院神经外科（肿瘤）入院记录 (三)姓 名 病区 床号 住院号第 页病理反射 巴彬斯奇征 查多克征 霍夫曼征 其他左右（强阳性 + + 阳性 + 可疑阳性 阴性 ）不随意运动： 无 种类（ ） 部 位（ ）共济运动： 指鼻实验（ ） 轮替实验（ ）跟膝实验（ ） 罗姆伯格征（睁眼 闭眼 加强 阳性）植物神经系统：汗腺分泌（ ） 皮肤划痕（ ）其 他（ ）其他：实 验 室 及 器 械 检 查项 目 检查号码 检查日期 结 果1X 线平片：2脑超声波：3脑血管造影：4CT 扫描：5MRI：6EEG：7VEP：常州市第三人民医院神经外科（肿瘤）入院记录 (三)姓 名 病区 床号 住院号第 页项 目 检查号码 检查日期 结 果8SEP9ABS10ECT11其他12脑脊液检查：检查日期 年 月 日 时外观 压力 Pa（ mmH2O） 细胞总数 白细胞数糖 蛋白 氯化物 其他动力实验摘 要初步诊断：医师签名：入院诊断：主治医师签名：年 月 日
