1、质量安全环保科二O一五年九月,九月份典型事故案例分享,一、“9.2”硫化氢中毒事故二、“9.7”物体打击事故三、 “9.9”起重吊装事故四、 “9.17”起重吊装事故五、 “9.22”机械伤害事故,提 纲,一、“9.2”硫化氢中毒事故,事故经过： 9月2日，某炼油厂二车间重油催化裂化装置白班接班后，工段长姚某和操作工李某发现V-1107水封罐排气口有溢水现象。10时10分，车间主任唐某会同姚某、当班班长张某到现场查找原因，三人均未佩戴正压式呼吸器。,“9.2”硫化氢中毒事故,唐某、张某在地面检查V1106罐的水封罐V-1107，姚某上到V-1106罐顶检查，在罐顶走动大约十几秒后，说臭味大，所
2、携带硫化氢报警仪报警，同时身体摇晃出现中毒症状。唐某和张某立即呼叫姚某下来。张某立即回到操作室取空气呼吸器。唐某在未佩戴呼吸器的情况下上罐施救，在爬到笼梯约2米处，因吸入硫化氢气体，从笼梯跌落至地面，安全帽散落一旁。张某回到V-1106储罐时，发现唐某晕倒在笼梯处地面，姚某晕趴在罐顶护栏上。经抢救，姚某死亡，唐某伤情得到控制。,“9.2”硫化氢中毒事故,原因分析： （一）直接原因：姚某在对V-1106储罐罐顶进行检查时，因走动踩踏外力作用致使腐蚀严重的罐顶修补处破裂，硫化氢从破裂处泄露溢出，导致两人硫化氢中毒。,“9.2”硫化氢中毒事故,（二）间接原因 1.姚某和唐某自我保护意识不强，在处理脱
3、硫单元异常情况时，未按规定佩戴正压式呼吸器；在姚某中毒后，施救方法不当，造成事故后果扩大。 2.脱硫单元处理能力不足，超负荷运行，造成液化气产品和干气中硫化氢含量超标，且硫化氢随着夏季环境温度升高，缓慢解析至罐顶部，造成聚积。 3.V-1106罐在设计中未考虑到硫化氢腐蚀，在材料上选择没有选择耐腐蚀材料，未考虑防腐措施，造成罐顶壁薄，强度下降。,“9.2”硫化氢中毒事故,“9.2”硫化氢中毒事故,（三）管理原因 1.培训教育不到位。员工对硫化氢的相关知识掌握不够，对上梯子过程中发现的异味，没有引起足够的警觉。 2.应急能力欠缺。当发生异常情况时，员工没有采取任何防护措施，盲目施救，导致伤害的扩
4、大。 3.设备管理存在漏洞。 V-1106储罐罐顶因走动踩踏外力作用致使腐蚀严重的罐顶修补处破裂，导致硫化氢泄漏，说明罐本身潜在的不安全隐患已长期存在，一直没有被发现，并得到及时改进。,二、“9.7”物体打击事故,事故经过： 9月7日，施工队进行射孔作业。16：10射孔结束后，进行观察作业。在观察作业期间，带班安全员带领5人对现场修井机磨损比较严重的4条轮胎，进行更换内外胎辅助作业，轮胎轮辋仍使用原车轮辋。在更换完4条内外胎后，开始为新轮胎充气，大约16：40左右，当最后一条轮胎的充气压力达到0.72MPa时，突然发生爆胎，在内胎气流的冲击下轮胎轮辋锁圈飞出，击中正在充气的张某头部，致其昏迷倒
5、地。18：30，张某在送往医院途中死亡。,“9.7”物体打击事故,原因分析： （一）直接原因：员工安全意识较为淡薄，对未从事过的工作没有进行认真的思考，盲目组织作业，缺乏识别风险、规避风险的能力，站位不合理，轮胎内胎发生爆胎而轮辋锁圈飞出时，导致直接击打头部造成事故。,“9.7”物体打击事故,“9.7”物体打击事故,（二）间接原因 1.带班干部对辅助工作安排不细，缺乏对辅助作业中潜在的作业风险识别意识，没有针对性的安全措施和有效的安全管理，对辅助作业的重视不够。 2.没有认真落实属地管理和直线管理责任，对日常更换轮胎、轮胎充气等辅助性作业风险识别不到位，对辅助生产和零星作业的监管缺失。,（三）
6、管理原因 1.在安全生产的监管上存在缺位现象，只注重主体业务和重点工序的安全质量把关，错误的认为辅助生产安全风险较小，忽视了对辅助生产和零星作业的安全生产监管。 2.对新的作业项目没有建立风险评价制度，导致作业的随意性，给事故发生埋下了隐患。 “9.7”物体打击事故现场模拟视频,“9.7”物体打击事故,（四）事故的启示 1. 小事不等于风险就小，小事不重视也会引发大事故，要辩证看待大和小的关系，不因事小而忽为之，新工艺、琐碎、辅助工作作业之前要先进行能力评估，不会干就不要干，切记蛮干、胡干。 2. 各级领导要按照公司合规管理要求，牢固树立合规管理思想，做事要合规，把本职工作做好，公司的制度执行
7、落实到位。 3. 各单位主要领导要对本单位的小事通盘掌握，既要抓西瓜，也要抓芝麻，各班组要将班组内遇到的小事及时向领导汇报。 4. 发生各类险情事件要及时汇报，进行安全经验分享，避免类似险情事件再次发生。,“9.7”物体打击事故,三、“9.9”起重吊装事故,事故经过： 9月9日，某施工队进行钻前安装作业。19时，当班班长徐某指挥吊车起吊，将节流管汇从卡车吊到预定位置，先将节流管汇一端与3“油管短节连接好后，准备进行井口四通法兰与管线法兰螺栓对孔连接，员工顾某、冯某在管线右侧（靠修井机的一侧，顾某右手放在四通丝杆护套上），吴某、刘某站在管线的左侧扶管线，班长徐某在中间指挥，当班负责人李某站在节流
8、管汇闸门右侧扶闸门。班长徐某发现吴某挡住了吊车视线，安排吴某到右侧和顾某操作，吴某到右侧的同时吊车拔杆摆动，节流管汇前窜，顾某右手小指被挤在四通闸门内侧丝杆护套上，造成右手小指末节不完全断裂的事故。,“9.9”起重吊装事故,原因分析： （一）直接原因：吊装安装过程中，吊车拔杆突然摆动，导致截流管汇向前窜出，将顾某右手小拇指挤伤。 （二）间接原因 1.吊车司机杨某在吊起管汇对接法兰过程中位置出现偏差，拔杆误移动，致使管汇以较快速度向井口方向摆动。 2.吊装指挥徐某在指挥吊装作业时，安排进行交叉作业，既在指挥吊车进行吊装操作，又在安排岗位人员移动，一定程度上造成吊车误操作。,“9.9”起重吊装事故
9、,3.员工顾某对具体工作的风险没有识别到位，没有预测到法兰对接偏差较大时，吊车拔杆移动向自身方向摆动的风险。 4.当班其余3名员工责任心不强，配合不到位，在吊装作业过程中没有进行相互提醒。 （三）管理原因 1.现场负责人李某对现场风险识别与危害因素的控制监督检查不够，现场安全监护不到位。 2.队伍管理不严，操作规程没有得到有效执行。,“9.9”起重吊装事故,四、“9.17”物体打击事故,事故经过： 2004年9月17日，某钻井队在官井进行下油层套管作业。22时35分，套管下入第189根，向套管内灌泥浆，副队长葛某某、技术员刘某某、大班司钻赵某某、司钻孙某某等 6 人上钻台接替上一组人员, 灌满
10、泥浆后开始继续下套管。 22时50分, 第190根套管提出小鼠洞后, 赵某某操作小绞车将第191根套管放入小鼠洞内，井口操作人员感觉第190根套管越来越倾斜，葛某某急忙抬头，发现第190根套管向钻台坡道口方向倒下，随即喊了一声 “快跑”，井口操作人员马上向钻台两侧躲闪。第190根套管在倾倒过程中，先砸在左侧钻杆盒的钻杆立柱上，又砸在坡道左边防护链桩左侧，改变方向后，顺着梯子滑落,砸中正在下,“9.17”物体打击事故,梯子的副司钻李某某头部，李某某仰面躺在梯子转角平台处，副队长葛某某等人发现李某某鼻子冒血, 立即组织人员将其送往大港油田南部医院进行急救, 23时08 分到达医院，由于急性颅脑损伤
11、，抢救无效死亡。原因分析： （一）直接原因：在套管对扣过程中，游车摆动较大，使得吊卡活门手柄与正入小鼠洞的油层套管的吊绳发生刮碰, 致使吊卡活门打开, 套管失去控制后倾倒。,“9.17”物体打击事故,（二）间接原因： 一是小绞车操作者赵某在套管公扣端进入鼠洞后，未观察套管吊绳是否与井口上方其他物体存在刮碰； 二是当天下过雨，司钻操作室上部天窗有一层水雾，导致司钻看不清吊卡的安全状况； 三是该钻机使用的天车与游车大绳为顺穿型，在游车提升与刹车时摆动较大； 四是吊卡设计存在缺陷，活门手柄在被刮碰的情况下容易被打开; 五是基层员工风险识别能力不足, 未识别出吊卡活门可能被附近吊绳挂开的风险, 钻台操
12、作人员也未及时发现吊卡活门被打开。,“9.17”物体打击事故,五、“9.22”机械伤害事故,“9.22”机械伤害事故,事故经过： 2013年9月22日，川西钻探公司50716队采用3台柴油机作动力进行钻进作业。7:20，司助李某发现2#柴油机有油沫飞溅，立即报告当班司机罗某，罗某到机房确认后，通知钻台刹把操作人员（副司钻）上提钻具循环，停用2号柴油机。停车后罗某检查发现2号柴油机高压油泵回油管线堵塞漏油，于是进行整改，整改完成后罗某启动2号柴油机并通知副司钻恢复钻进，并安排李某用毛巾清理飞溅的柴油。7:40，李某清理完底座上的柴油后，左手拿毛巾站起来准备清理柴油机调速器上的柴油时，毛巾被高速旋
13、转的风扇吸入并将李某左手手指带进风扇护罩，造成左手小指和无名指受伤。,“9.22”机械伤害事故,原因分析： （一）直接原因：李某左手上所拿毛巾被高速旋转的风扇吸入并将李某左手小指和无名指带进风扇护照，造成左手小指和无名指被风扇叶片绞伤。,“9.22”机械伤害事故,（二）间接原因： 1.柴油机风扇护罩间隙过大。柴油机风扇网状护罩环形圆条间隙在25-28mm之间，不符合机械固定式和活动式防护装置设计与制造要求（GB/T8196-2003）中“防护手指通过的护网网眼开口宽度小于12.5mm”规定。 2.风险辨识能力不足。作业人员未识别到毛巾从运转中的柴油机风扇附近经过时，可能存在被吸入的风险。 3.
14、安全措施正对性差。柴油司机在安排工作时安全提示不具体，仅提示“注意风扇”，措施针对性不强，缺乏操作性。,1.加强新工艺、新技术试验及零星险杂作业的安全管理。 近期公司新工艺、新技术试验及零星险杂作业较多，各相关单位要加强新工艺、新技术试验的工艺安全分析，制定切实可行的风险控制措施，并落实到位；同时针对零星险杂作业，各单位要高度重视，吸取“9.7”物体打击事故教训，对于长期未从事的作业，或临时辅助作业，要在现场开展作业前安全分析，对作业中潜在风险识别到位，制定相应的风险削减与控制措施，确保作业安全。,安 全 提 示,2. 加强特殊时段及作业许可制度的管理。 9月份，油田上产任务依然饱满，是生产黄
15、金时段，各单位要加强特殊时段和特殊危险作业的管理，严格执行特殊时段和恶劣天气安全管理规定与作业许可制度，作业前任务讲清、风险讲透、措施讲明并且责任落实到人，切实做好风险防范措施。同时，国庆节日临近，要加强节日期间生产组织受控管理，严格落实干部值班与跟班带岗，严格执行作业现场责任划分规定，特殊危险作业实行升级管理，确保节日期间生产平稳、安全、受控。 特种作业许可票适用于特定区域的系统、设备和指定的时间段，如果工作时间超出作业许可票规定的有效时限或工作地点，风险评估失效，应停止作业，重新办理作业许可票。,安 全 提 示,3. 换季安全教育和冬防措施要尽快落实。 9月份，天气逐渐转冷，“秋乏”也会影
16、响到员工的工作状态和精神面貌，要结合季节特点，以开展事故案例警示教育、作业前思考三分钟等多种方式，加强员工的换季安全教育培训，提升干部员工的安全防范意识和应急处置能力；同时，各单位要按照公司冬防工作的总体安排部署，提前制定好冬防保温措施，积极开展冬防保温工作的自查自改，及时联系相关部门协调解决存在的问题，确保各项工作正常平稳入冬。,安 全 提 示,4. 交通安全管理要持续加强。 9月份，也是农忙季节，各村镇道路摩托车、三轮车、畜力车较多；加之国庆期间疆内疆外到吐鲁番、鄯善、哈密旅游的大巴车、私家车也较多。因此，各车辆单位要加强驾驶员的安全教育培训，做好防御性驾驶。出车前做好各路段的风险辨识，有针对性地制定措施，并进行交底，提高驾驶员的风险意识。同时要加强路查，做好GPS监控，尽快组织开展驾驶员安全教育培训。另外，要对车辆的安全设施进行全面检查，保证车辆安全设施的完好。,安 全 提 示,分享完毕， 敬请批评指正！,
