1、1,代谢综合征,metabolic syndrome,2,案例:李先生最近自己稍微活动后就感到明显的胸闷，呼吸困难，并时不时的感到头晕眼花，看东西都有些摇摆，吃饭没有太多胃口，但是体重不减反增，腹围明显增加，去医院抽血检查，血液都成白色类似牛奶样，静置还可以出现分层，别的患者都像是看稀奇的事情一样围着李先生，李先生觉得很苦恼。请问他的身体状况处于何种状态？是否需要治疗？,3,第一节 概述,概念,代谢综合征（metabolic syndrome,MS）是一组由多种危险因素共同作用的多种代谢异常在同一个体中同时存在的代谢紊乱症候群，通常包括：肥胖或超重、脂代谢紊乱、糖代谢紊乱、高血压、微量白蛋白尿
2、、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症、高凝血-低纤溶血症以及促炎症成分增高等。,4,高尿酸血症（Hyperuricemia，HUA）是指在正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平男性高于420mmol/L，女性高于360mmol/L，即称为高尿酸血症(Hyeruricemia)。,疾病分类 高尿酸血症可分为原发性高尿酸血症及继发性高尿酸血症。 （一）原发性高尿酸血症 1.原因未明的分子缺陷； 2.先天性嘌呤代谢障碍： (二) 继发性高尿酸血症多种急慢性疾病如血液病或恶性肿瘤、慢性中毒、药物或高嘌呤饮食所致的血尿酸产生增高或尿酸排泄障碍所致高尿酸血症。,疾病简介尿酸是人类嘌呤化合物的终末代谢产物
3、。嘌呤代谢紊乱导致高尿酸血症。在正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平男性高于420mmol/L，女性高于360mmol/L，即称为高尿酸血症（hyperuricemia）。本病患病率受到多种因素的影响，与遗传、性别、年龄、生活方式、饮食习惯、药物治疗和经济发展程度等有关。根据近年各地高尿酸血症患病率的报道，目前我国约有高尿酸血症者1.2亿，约占总人口的10%，高发年龄为中老年男性和绝经后女性，但近年来有年轻化趋势1。,5,一、MS的认识历程,1923年，Kylin首次发现心血管疾病患者常集高血糖、高血压和高尿酸血症于一身，从此展开了人们对MS的认识历程。 1947年，Vague报道腹型
4、肥胖患者容易出现代谢异常，易发生心血管疾病和糖尿病。 1988年，Reaven发现胰岛素抵抗（insulin resistance，IR） 、高胰岛素血症、糖耐量异常、高甘油三酯血症、高血压常有个体聚集现象，提出了“X综合征”的概念，并认为IR是其发病基础。,6,1989年，Kaplan将以高胰岛素血症为基础的内脏性肥胖、糖耐量异常、高甘油三酯血症、高血压作为冠心病的危险因素，概括为“死亡四重奏”。 1991年，DeFronzo将这组代谢性心血管疾病症候群命名为“胰岛素抵抗综合症”。 1995年，Stern提出“共同土壤学说”，认为糖尿病、高血压、冠心病是在IR这个共同土壤中生长出来的，阐述了
5、胰岛素抵抗是这些疾病的共同危险因素。 1997年，Zimmet等鉴于本综合征与多种代谢异常疾病有密切的联系，主张将其命名为“代谢综合征”。1998年世界卫生组织正式认同这一命名，至此，“代谢综合征”这一称谓在国际上达成共识。,7,二、诊断标准,2005年国际糖尿病联盟( IDF)规定 诊断代谢综合征必须符合以下条件： 1.中心性肥胖（欧洲裔人：男性腰围94cm、女性腰围80cm，中国人：男性腰围90cm，女性腰围80cm，不同种族腰围有各自的参考值）； 2.以下四项指标中符合任意二项： (1)TG150mg/dl(1.7mmol/l )； (2)HDL-C：男性40mg/dl(1.03mmol
6、/l)，女性50mg/dl (1.29mmol/l)； (3)血压130/85 mmHg； (4)空腹血糖100mg/dl（5.6mmol/l）。,8,第二节 病因与发病机制,9,一、病因,1. 遗传性因素 2. 不健康的饮食与生活方式 3. 先天性因素 4. 其它,10,Schematic diagram of the metabolic syndrome (MetS) with suggested mechanisms linking the MetS components.,Bruce K D , Byrne C D Postgrad Med J 2009;85:614-621,11,遗
7、传与环境的相互作用,12,不健康的饮食与生活方式,13,先天性因素：“节俭基因”学说,14,二、发病机制,腹型肥胖与胰岛素抵抗是贯穿多种功能代谢异常的两条主线慢性轻度炎症是联系多种代谢异常的纽带,15,腹型肥胖,16,肥胖的发病机制,神经内分泌异常病毒感染遗传学缺陷,17,NEFA 非酯化脂肪酸 （non-esterified fatty acid）,型纤溶酶原激活物抑制因子(plasminogen activator inhibitor type1，PAI1）,18,肥大的脂肪细胞分泌功能异常,Carruthers et al. Cardiovascular Diabetology 2008
8、 7:30 doi:10.1186/1475-2840-7-30,19,脂肪生成增多与胰岛素抵抗的恶性循环,20,胰岛素抵抗,定义：机体对胰岛素的生物调节作用敏感性降低，单位胰岛素所产生的生物效应降低。,21,胰岛素主要的细胞内信号转导途径,葡萄糖转运蛋白4（glucose transporter 4，GLUT4),22,胰岛素抵抗的发生机制,（1）胰岛素受体数量减少、活性降低和受体后信号传导异常是胰岛素抵抗发生的主要机制,胰岛素受体数量减少，结构和功能异常。 胰岛素受体后信号传导异常，包括信号的传递、放大，蛋白-蛋白交联反应，磷酸化与脱磷酸化，及酶促级联反应等的异常。,23,（2）胰岛素受体
9、前水平的异常改变也会导致胰岛素受体信号途径的障碍,胰岛素抵抗的发生机制,胰岛素基因突变，产生结构异常的胰岛素，导致胰岛素的生物活性的下降甚至丧失。 胰岛素的降解速度的加快。 胰岛素抗体的形成。 内源性或外源性胰岛素抗体的形成。 药物及产生胰岛素拮抗的激素过多。,24,脂毒性,25,脂毒性的危害,葡萄糖氧化障碍，糖异生增强 胰岛细胞功能的受损 脂质异位沉积 刺激炎症因子分泌,26,脂毒性对胰岛素信号通路的影响,下调肝脏的胰岛素受体激活多种丝氨酸/苏氨酸激酶直接抑制骨骼肌细胞中GLUT-4的转位,葡萄糖转运蛋白4（glucose transporter 4，GLUT4),27,慢性轻度炎症是联系多
10、种代谢异常的纽带,炎性因子的来源 炎性因子产生增加的机制 各种炎性因子促进了胰岛素抵抗、糖脂代谢紊乱、高血压、动脉粥样硬化等临床异常的发生,28,炎性因子产生增加的可能机制,E. Maury. Molecular and Cellular Endocrinology. 2010, 314 (1): 116.,29,肥胖、胰岛素抵抗、慢性轻度炎症的网络关系,30,第三节 对机体的影响,由于代谢综合征的病程长，早期的临床症状不明显，再加上人们对其认识和重视程度不够，代谢综合征常长期存在于某些个体；随着病情的进展，对机体功能和代谢产生严重的影响，有的甚至危及生命。,31,2型糖尿病,胰岛素抵抗和胰岛
11、素分泌缺陷是2型糖尿病发生的病理生理学基础 ； 目前研究认为，代谢综合征是2型糖尿病自然病程中的早期阶段 ； 胰岛素降低血糖的主要机制包括抑制肝脏葡萄糖产生、刺激肝和胃肠道等内脏组织对葡萄糖的摄取以及促进骨骼肌、脂肪等外周组织对葡萄糖的利用 ;,32,正常的胰岛细胞对IR具有一定的代偿能力，在疾病的早、中期，机体为了克服IR，往往代偿性分泌过多的胰岛素，引起高胰岛素血症；长期的高糖刺激胰岛素过度分泌，胰岛会出现淀粉样蛋白沉积和浸润，使胰岛细胞受损，代偿能力减弱。一旦失代偿，将出现高血糖，IR也会进一步恶化 。,2型糖尿病,33,动脉粥样硬化,As危险因素众多，血脂异常、高血压、糖尿病和肥胖等均
12、是As的危险因素，而高脂蛋白血症是As发生的最基本的危险因素 ； MS中每一单个组分都增加心血管病相关死亡的风险； 按斑块内脂质含量和其它特点，成熟斑块分为2类：易损斑块和稳定斑块； 易损斑块的不稳定性所导致的斑块破裂、血栓形成和血管阻塞是引起急性临床心脑血管事件的主要原因。,34,高血压,高血压发病机制复杂，包括肾脏调节功能紊乱、肾素血管紧张素系统及交感神经系统活性增强、IR等多因素综合作用的结果； 高血压与IR之间存在密切联系，约50原发性高血压患者存在不同程度的IR； 学者Pool早在1993年就提出“代谢性高血压”的概念，“代谢性高血压”与代谢综合征中的高血压是同一概念，诊断“代谢性高
13、血压”时需同时有血压升高和IR。,35,轻度炎症及血栓形成前状态,在MS 发展至糖尿病及慢性心血管病的过程中，有大量的炎性因子的参与，如白介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF-）和C反应蛋白等 ;炎性因子可干扰胰岛素受体底物（IRS）/磷脂酰肌醇-3-激酶的信号转导通路，引起靶细胞胰岛素受体后信号转导通路缺陷，从而导致IR进一步恶化。,36,轻度炎症及血栓形成前状态,MS各组分间可以互相影响，每种组分既是炎性反应的始动因素，也是炎性反应导致的结果；血栓形成前状态与炎症相关 ;,37,细胞因子TNF-、IL-1和MCP-1可诱导单核巨噬细胞表达大量组织因子（tissue factor, TF
14、），TF通过组织途径激活凝血酶原形成凝血酶； 增多的炎症因子和胰岛素以及胰岛素原均可诱导内皮细胞合成和释放PA I-1，减少纤溶酶原激活物的形成，降低纤溶活性，促进血栓的形成，从而使血液处于一种高凝状态。,轻度炎症及血栓形成前状态,型纤溶酶原激活物抑制因子（plasminogen activator inhibitor type1，PAI1,38,高尿酸血症,高尿酸血症与MS 的许多成分密切相关，且常与之合并存在； 正常情况下，胰岛素可刺激靶器官对尿酸的重吸收，MS中出现的IR和高胰岛素血症使尿酸重吸收增加而导致高尿酸血症； 同时，高血压、血脂异常和2型糖尿病等也可加速As的形成，使肾功能受损
15、，造成肾脏对尿酸的清除率下降，继发血尿酸水平升高。,39,睡眠呼吸暂停综合征（SAS ）,SAS与MS密切相关，二者均是心脑血管疾病的危险因素且有着很高的并存率，且肥胖（尤其是腹型肥胖）是引起SAS与MS并存率高的重要因素； 肥胖可引起上呼吸道脂肪组织增厚，尤其是口咽部脂肪浸润和沉积，导致上气道狭窄，使吸气相上气道陷闭的危险性增大；,40,睡眠呼吸暂停综合征（SAS ）,肥胖患者胸腹部脂肪的过量沉积，胸壁和腹腔增厚，使胸廓的呼吸运动受限及肥胖患者的肺容量降低等都直接或间接引起上气道的陷闭，引起呼吸暂停。,41,第四节 防治原则,一、非药物治疗1. 减轻体重2. 改变饮食结构3. 体育锻炼,42,二、药物治疗1. 调脂药物治疗2. 控制高血压药物治疗3. 控制高血糖药物治疗4. 血栓前状态的治疗,43,44,总 结,掌握：代谢综合征的概念和发病机制。 熟悉：代谢综合征的诊断标准及其对机体的影响。 了解：代谢综合征防治的病理生理学基础。,45,谢谢！,
