1、新生儿下肢 PICC 置管异位的原因分析与护理对策陈晓春 章优 童燕芬 郑芝蕾(温州医科大学附属第二医院，浙江温州 325027)【摘要】 目的 分析 140 例新生儿下肢静脉 PICC 置管发生 29 例异位的原因，并探讨预防及补救方法。方法 通过回顾性分析，对 29 例异位的新生儿下肢 PICC 的不同静脉置管及不同体重的异位发生率进行对比分析，探讨体表测量方法、送管方法及患儿的日龄、体重、肢端血循环等身体状况与导管异位的关系，同时对各种异位纠正的方法及纠正后的导管输液情况进行分析、总结。结果 新生儿下肢 PICC 异位与静脉选择、置管长度的外测量方法、患儿的身体状况（日龄、体重、肢端血循
2、环） 、操作者送管技巧等多种因素有关。结论 新生儿下肢 PICC 置管要根据患儿的日龄、体重、肢端血循环、静脉暴露等情况综合考虑，合理选择静脉。多数异位可以通过各种方法预防或纠正，从而降低患儿的痛苦与医疗费用。【关键词】新生儿；经外周置人中心静脉；异位；护理PICC（Peripherally Inserted Central Catheter）是经外周静脉置人中心静脉的导管，由于其具有留置时间长、耐高渗、安全、可靠、由护士操作等的优点，当前已在新生儿科临床推广，成为危重新生儿，特别是极低出生体重儿和超低出生体重儿的重要生命通道 1。新生儿PICC置入首选上肢静脉,但对于严重休克、肥胖、极低出生
3、体重早产儿、血管变异等因素常致上肢静脉条件差、置入PICC导管困难者，如何选择静脉留置PICC导管成为新生儿科临床的挑战。为需PICC置管的患儿开辟一条方便、安全、有效的新循环通路，近几年下肢PICC置管在国内外新生儿科临床逐步开展，并取得良好的效果 2，3 ，但由于下肢静脉到达下腔静脉距离较长，对于下肢静脉血管相对细长的新生儿特别是早产儿，在临床实践中，导管异位的发生率比较高，我科于2013年1月至2016年9月共行新生儿下肢PICC置管140例，其中29例发生导管异位，发生率20.7。现将29例新生儿下肢PICC置管异位的原因分析及护理对策，报告如下。资料与方法一、一般资料本组140例新生
4、儿下肢PICC置管，发生29例异位，其中男20例，女9例；超低出生体重儿13例，极低出生体重儿7例，低出生体重儿3例，坏死性小肠结肠炎3例，新生儿肺炎2例，肠旋转不良1例；胎龄2438（30.591.92）周，置管时日龄215（4.972.92）天，置管时体重0.682.90（1.440.19）Kg。二、置管材料与方法本组病例全部采用拂山昊朗科技公司生产含有 26GA（1.9F）单腔 PICC 导管的穿刺包与本院供应室统一打包消毒的新生儿 PICC 穿刺消毒包，由具有新生儿PICC 置管资质的 2 名护士完成操作。将患儿置于暖箱或抢救台上，心电监护、经皮血氧饱和度监测，体表测量置管长度。操作者
5、穿隔离衣，戴无菌手套，按我院置管流程规范操作 4。置管静脉选择为：34 例膝关节内侧大隐静，88 例踝关节大隐静脉，12 例小隐静脉，6 例腘静脉。置管当日进行胸部与下肢 X 摄片定位，确定尖端的位置。下肢静脉 PICC 置管导管尖端最佳位置：导管位于下腔静脉内、膈肌之上、右心影外 1cm 处（T8T10） ，即下腔静脉中上段 3。三、导管异位判断置管后摄胸片示PICC导管头端不在下腔静脉，而进入肝静脉、肾静脉、肠系膜静脉、腹股沟静脉等其它血管内。不包括因为导管过长儿进入心房与心室，或导管尖端不在最佳下腔静脉位置，但仍在下腔静脉內。结 果一、导管异位情况（一）不同静脉置管的异位发生情况 2例在
6、大隐静脉内盘曲，3例在腹股沟静脉反折下行，8例在复查线侧位片后发现导管中段分别在腹腔内折返2圈或1圈后再行，异位肝静脉5例、肠系膜静脉4例、肾静脉1例，异位于其他静脉无法将预定长度送入的6例。具体见表1。表 1 不同静脉置管的异位发生情况（例，%）左侧 右侧置管数 异位数（百分比） 置管数 异位数（百分比） X2 P膝关节内侧大隐静脉 12 1（8.33%） 22 1（4.55%） 5.90 0.048踝关节大隐静脉 33 9（27.77%） 55 10（18.18%） 6.50 0.033小隐静脉 5 3（60.00%） 7 3（42.85） 8.12 0.023腘静脉 2 1（50.00%
7、0 4 1（25.00%） 9.11 0.019总数 52 14（26.） 88 15（17.05%） 7.38 0.025（二）不同体重患儿置管的异位发生情况，见表 2。表 2 不同体重患儿下肢 PICC 置管异位发生情况体重（g） 置管例数 异位数 异位率（%）2500 16 1 6.251500-2500 21 2 9.521000-1500 36 5 13.891000 67 20 29.85二、29 例下肢 PICC 异位的处理方法与结果 ,见表 3。表 3 29 例 PICC 异位的处理方法与结果异位部位 异位例数 处理方法 结果大隐静脉 2 在大隐静脉盘曲后再上行导管尖端位于大隐
8、静脉腹股沟静脉腰升静脉33送管困难，未能置入，退管见回血，当 CVC 静脉使用 7 天拔管继续低渗液体输液 7 天导管尖端位于股静脉导管尖端盘旋于腰升静脉腹腔内反折 8 退管 69cm ，见回血后间断输液 1013d导管头端至上腹部静脉肝静脉 5 退管 24cm ，继续输液2536d导管头端至肝静脉肠系膜静脉 6 继续低渗液体输液 17-23 天导管头端至肠系膜上、下静脉肾静脉 2 继续低渗液体输液 17-23 天导管头端至肾静脉退管时双人操作，操作者穿隔离衣、戴无菌手套、铺无菌巾，一人持无齿无菌镊子缓慢退管，一人将抽有生理盐水的10ml注射器连接PICC导管接连接器端，退管置预期的长度并回抽
9、血通畅后，用含有生理盐水的10ml冲管，固定导管。调整位置后的PICC导管，不能输注高浓度药物如化疗药、营养液,因在下腔静脉外的其它血管血流量小，不足以稀释高浓度的药液，易导致血浆渗透压改变,血管内皮细胞因脱水而变得粗糙,血细胞易聚集成血栓及药物刺激局部静脉,使静脉痉挛收缩变硬,导致局部组织的缺血、缺氧、坏死 5。原因分析与护理对策一、导管异位与静脉选择有关从表1可见，不同静脉置管其异位率明显不同。小隐静脉最高（左侧60.00，右侧42.85） ，其次为腘静脉（左侧50.00，右侧25.00）与踝关节大隐静脉（左侧27.77%，右侧18.18%） ，膝关节内侧大隐静脉最低（左侧8.33，右侧4
10、.55） ；左下肢静脉置管异位均高于右下肢（P0.05） 。不同静脉置管异位发生率不同，与静脉解剖结构及长度有关。小隐静脉起始于足背静脉弓的外侧端，在足部有多个静脉分支，各分支直接或汇聚后而至小隐静脉主干，常与足背静脉弓外侧端或外踝前静脉合并后经外踝后方上行，蒂部小隐静脉有多个静脉瓣，故最容易发生送管困难与导管异位。腘静脉由胫前、后静脉在腘窝下角处汇成后注入小隐静脉，故异位率低于小隐静脉。大隐静脉是下肢管径最粗、管壁最厚的浅静脉，它始于足背静脉弓内侧端，向上恒定地经内踝前方，沿小腿内侧缘伴隐神经上行，静脉瓣较少，故送管容易，最不易发生导管异位。郭舒文 6等研究表明，下肢PICC置管长度的增加，
11、送管困难度也随之增加，从而增加异位的发生率，踝关节大隐静脉到达下腔静脉距离较膝关节内侧大隐静脉长，左下肢静脉到达下腔静脉距离较右下肢长，因此踝关节大隐静脉异位发生率高于膝关节内侧大隐静脉，左下肢异位发生率高于右下肢。另外左、右髂总静脉与下腔静脉夹角分别为(403) 度和 (17 4)度, 左侧明显大于右侧, 说明下肢静脉通过髂总静脉时左侧不易进入下腔静脉 7，因此左侧下肢PICC置管易发生异位。置管静脉的选择影响导管的异位发生率，故应首选下肢膝关节内侧大隐静脉，次选踝关节大隐静脉静脉，最后腘静脉与小隐静脉。而左右下肢，应首选右侧，再选左侧。但临床工作中，当下肢膝关节内侧大隐静脉与踝关节大隐静脉
12、静脉都同时显露明显时，按穿刺静脉从远端到近端选择的原则，诱使穿刺者选择后者，因此首选下肢膝关节内侧大隐静脉时，穿刺者应具有一定的置管穿刺经验。二、导管异位与患儿的身体状况（日龄、体重、肢端血循环）有关（一）由于新生儿代谢不稳定，正常的新生儿生后 35 日在手、足、小腿、耻骨会阴区及眼窝处易出现水肿，早产儿尤为明显 12，下肢水肿影响静脉显露，不利于下肢的穿刺与送管而易导致导管异位，因此新生儿水肿期不易选择下肢静脉 PICC 置管。（二）对于下肢血管官腔相对细长的新生儿特别是早产儿，加上新生儿PICC 导管为 1.9FrPICC，细、软而且无导丝导引，异位的发生率也会随之增加，体重越低，下肢静脉
13、越细，就更容易导致送管困难和导管异位。本研究表 2 显示，体重小于 1000g 的新生儿下肢静脉异位率达 29.85%，大于 2500g 异位率为6.25%，差异有明显统计学意义（ P0.01） ，因此小于 1000g 的新生儿采用下肢PICC 置管要慎重考虑。（三）新生儿体温调节功能差，体温易随环境温度变化而改变，PICC 置管前使用消毒液大面积消毒后，外周静脉易因皮肤温度的降低而收缩、痉挛，不仅影响静脉显露，而且易导致送管困难，增加异位发生率。鉴于此，我们将患儿置于暖箱或辐射台置上，用皮肤温控制模式调节温度，将传感器探头的金属表面固定在肚脐和腹部剑状软骨之间，调节温度至 37.0 C，在这
14、种模式下，暖箱或辐射台热量输出是按患儿的需要自动调节，当皮肤温度低于 37.0 C 时，加热器热量输出会增加，使患儿加热，避免皮肤温度降低而血管收缩、痉挛。消毒前对消毒液进行预热，避免消毒时对皮肤的冷刺激。三、导管异位与置管长度的体表测量方法的关系PICC的置入长度决定了PICC头端的最终位置，在临床上,我们通过预置管静脉在体表的投影来预测量置入的长度，准确的体表测量能提高PICC导管尖端到位率，减少尖端位置异常的发生 8，但目前国内外未见最佳的下肢PICC导管尖端体表测量方法，文献对体表定位后的准确率也没有相关研究报道 9。刘倩等10研究表明，体外测量长度与最佳置入长度间差值与身高、体质量等
15、有关，由于不同胎龄与体重的新生儿身长差异比较大，因此新生儿行下肢PICC置管的体表测量长度不能千遍一律。我院新生儿科初期下肢PICC置管采用刘惠丽等 11的测量方法：患儿仰卧，下肢与躯干呈一线，从穿刺点至脐与剑突的中点再加1cm。穿刺初期置管成功后线定位，结果5例体重大于2500g的患儿都提示置入长度过短，导管尖端距最佳的位置波动在10.2cm，但均仍在下腔静脉內，不纳入本组导管异位范围；4例体重1500-2500g患儿提示导管尖端达到最佳的位置，上下波动在00.2cm；6例小于1500g的患儿提示置入长度过长，导管尖端距最佳的位置波动在0.50.1cm。通过一段时期的临床实践，我们将体位测量
16、的长度进行改良，体重大于2500g的患儿，在原先测量的长度上加1cm；体重1500-2500g为原先的测量长度；体重小于1500g在原先测量的长度上减0.5cm。本组的改良体外测量方法是否适合于所有的早产儿，有待临床的进一步研究，仅供参考。四、导管异位与送管方法有关为了防导管损伤，一般采用无齿镊徒手送管，操作者作用力大，容易造成用力不均匀及增加对血管内膜的摩擦刺激，使大血管收缩痉挛，导管误入静脉分支，导致导管反折、弯曲发生异位，快速送管，可以明显增加导管异位危险性 13。同时穿刺肢体处于伸直状态,可以减小血管的弯曲,减小阻力,使导管易于送人。改良送管方法，操作者只需用较小的力轻轻夹住导管往前送
17、入，避免送管用力过猛，摩擦血管内膜，使血管内膜受损，出现应激性血管痉挛致送管困难。如果送入导管受阻时不要强行用力送管，可以采取以下措施:改变患儿穿刺肢体角度、体位或稍停片刻后再送管回撤导管至回血通畅的位置后，再轻轻送入导管用抽有生理盐水的 10ml 注射器脉冲式冲管，边推进边送管，起到引导作用，脉冲式冲管动作必须轻柔。热敷穿刺血管上方或用 10ml 注射器抽取加温的生理盐水脉冲式冲管用无菌剪刀修剪 3M 水胶体敷料 3x5cm，沿着静脉的走向黏贴，当操作者将导管轻轻往前送入后不放手，助手立即用无菌棉花签在 3M 水胶体敷料上面沿着血管的走向轻轻按摩，促使导管往前移动躁动患儿给予吸吮安慰奶嘴如果
18、上述处理仍无法送入导管，可重新选择静脉穿刺。本组有 7 例踝关节大隐静脉送管困难，通过以上第、改良方法后成功送入下腔静脉；3 例膝关节内侧大隐静脉、 1 例腘静脉送管困难，通过以上第、改良方法后成功送入下腔静脉。结 论PICC 导管异位可明显增加 PICC 其他并发症的风险，如穿刺点漏液、肢体肿胀、导管脱出、静脉炎及血栓栓塞等危险情况，常常导致不能完成治疗而提前拔管 14。下肢 PICC 导管异位除了与静脉选择有关外，还与置管长度的外测量方法、患儿的身体状况、操作者送管技巧等因素有关。在临床实践中，要根据新生儿的日龄、体重、肢端血循环、静脉暴露等情况综合考虑、合理选择静脉。一般下肢静脉 PIC
19、C 置管，首选右侧下肢大隐静脉，体重小于 1000g 的新生儿下肢静脉异位率高，要慎重考虑。多数异位可以通过各种方法预防或纠正，调整后尖端不在下腔静脉中上段时，可以继续输液，但液体的浓度选择要慎重，因此置管后必须尽快摄 X 线片明确导管头端的位置，以便及时调整，从而降低患儿的痛苦与医疗费用。参考文献1 Butler-OHara M，DAngio CT，Hoey H，et al.An evidence-based catheter bundle alters central venous catheter strategy in newbom infantsJJ Pediatr，2012，160
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