1、多重耐药菌（MDRO） 预防与控制,医院感染管理科 梁进娟 主任,医疗废物标识不符合要求,主要内容,耐药菌监测与预警 MDRO的概念 “三甲”中MDRO核心条款 MDRO多部门合作机制、部门职责 MDRO防控措施,医院感染病原菌前七位,1、铜绿假单胞菌 2、鲍曼不动杆菌 3、大肠埃希菌 4、金黄色葡萄球菌 5、肺炎克雷伯菌 6、嗜麦芽黄单胞菌 7、阴沟杆菌,如何执行预警机制？ 抗菌药物对主要目标细菌耐药率超过,30%：应及时将预警信息通报本机构医务人员 40%：应慎重经验用药 50%：应参照药敏试验结果选用 75%：应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应
2、用,MDRO概念,是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。,三类是指-内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类、四环素类、氨基糖苷类、林可霉素类等大类中的三类，而不是一类中的三种，如只有对一代头孢、二代头孢、青霉素都耐药就不算MDRO，因为只能对-内酰胺类耐药,常见MDRO,MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 VRE 耐万古霉素肠球菌 产ESBLs的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等 CRE 耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌 CR-AB 耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌 MDR/PDR-PA 多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌 MDR-TB 多重耐药结核分枝杆菌,耐药菌增加的原因,耐药菌产生增加（抗
3、菌药物选择性压力）：由于医师过多的使用抗菌药物，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选 耐药菌传染增加：通过医护人员尤其是手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内传播，以及随后通过宿主患者的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播,多重耐药菌的高危人群,既往携带了或感染MDRO 在MDRO感染率高的科住院 高龄患者 高危手术 免疫抑制剂应用 插管或侵入性操作 长期住院患者 使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物 呼吸机应用,细菌耐药性的五大危害,治疗费用高 疗效不佳 病死率高 毒性可能增加 医疗安全的质量下降,MDRO与医院感染,MDRO已成为医院感染的重要病原菌，超过70%的医院
4、感染由多重耐药微生物引起 MDRO与敏感菌株感染的临床表现一致，但可选的抗菌药物极为有限 MDRO也与住院时间延长、费用与死亡率相关。 无法阻止MDRO从社区或其他医院带人，也不可能完全清除医院中存在的或医务人员携带的MDRO 但通过持续改进，可阻断其在医疗机构中的传播和流行,MDRO医院感染危险因素,大量使用广谱抗菌药物 侵袭性操作如气管插管、呼吸机等 高龄 免疫力低等,院感重中之重！,“三甲”636款检查标准中48个核心指标院感染占了4个而多重耐药又占了3个。 核心指标：具有一票否决终止评审。,“三甲”MDRO防控标准,4.20.5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进
5、（ 重点） 4.20.5.2 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。 （ 重点） 4.20.5.3 有预防多重耐药菌感染措施培训。（ 重点）,4.20.5 有多重耐药菌（MDRO）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。,4.20.5.2 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（重点）,MDRO的监测与控制需要 医政办、医院感染管理科、药剂科、微生物室、护理部等多部门共同协作某三甲复审的反馈意见：有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，但临床科室不重视，多数流于形式，对于临床使用抗菌药物指导性不强。,（一）微生物室,1、应及时对临床送检标本进行病原微生物涂片、分离培养、鉴定
6、和药敏试验，发现多重耐药菌应填写检验科微生物室多重耐药菌监测报告登记本，同时在细菌鉴定药敏报告单“备注”栏中发布“多重耐药菌请解除隔离！”红色印章以提示临床。 2、一旦短时间内发现某一病区有3例及以上同种耐药谱相同病原菌，应立即通知医院感染管理科 3、专人负责与临床沟通，参与抗菌药物临床应用管理，为临床抗菌药物合理应用提供咨询、培训等技术支持。,（二）医政办,1、督查临床提高微生物标本送检率，加强限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用管理，指导合理使用抗菌药物。 2、负责督促临床医师落实多重耐药菌预防控制方案 3.定期组织全院医师加强多重耐药菌防控知识的培训，使其掌握最新的诊疗方案。 4、定期
7、督导临床多重耐药菌病例管理的相关措施的落实情况。,“三甲”送检率,接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50% 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80% 医院感染病例微生物送检率60%,（三）护理部,1、主要负责督查临床护理人员落实多重耐药菌预防控制方案，严格落实预防和控制措施，直到解除隔离。 2、定期组织对全院护理人员进行相关多重耐药菌防控知识的培训，督促临床消毒隔离制度的具体实施。,（四）临床科室,1、对多重耐药菌感染患者或定植高位患者要进行监测，及时采集有关标本送检，并追踪结果，尽早诊断多重耐药菌感染患者，以便采取隔
8、离措施。如诊断为医院感染应立即网络直报医院感染管理科。 2、科内及科间告知制度 （1）临床医师发现多重耐药菌感染或定植患者应立即下“接触隔离”长期医嘱并在临床科室多重耐药菌监测登记本进行登记，同时报告科主任并通知本组医师、护士长或责任护士 （2）科主任、护士长应在早会上告知全科医护人员 （3）护士长或责任护士负责对家属及陪护人员消毒隔离知识宣教 （4）护士长通知并指导病区保洁员做好多重耐药菌患者环境及物品的预防性消毒及终末消毒 （5）患者换床、转科、送医技科室辅助检查或需手术治疗时应告知相关科室的接诊医师或护士，做好接触隔离和终末消毒。,（四）临床科室,3、科室短时间内发生3例以上同种耐药菌病
9、例，应立即向医院感染管理科报告。非正常上班时间报院总值班，总值班通知医院感染管理科负责人。 4、科室应按多重耐药菌医院感染控制流程图具体实施。 5、临床科室应了解本科室前五位目标细菌名称及耐药率，根据细菌耐药性情况分析和耐药预警报告，指导经验性使用抗菌药物 6、临床医院感染监控小组每季度对存在问题或缺陷进行分析讨论，制定整改措施，有落实情况记录，体现持续改进。,2012年10月医院各临床科室病原菌检出情况 ICU 病原菌检出前5位：肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、念珠菌属 呼吸科 病原菌检出前5位：副流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、白色念珠菌、念珠菌属、鲍曼不动杆菌 肾病血液
10、科 病原菌检出前5位：大肠埃希菌、热带念珠菌、念珠菌属、副流感嗜血杆菌、唾液链球菌 内分泌科 病原菌检出前5位：大肠埃希菌、念珠菌属、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌 神经康复科 病原菌检出前5位：大肠埃希菌、副流感嗜血杆菌、白色念珠菌、鲍曼不动杆菌、产气肠杆菌 干一科 病原菌检出前5位：念珠菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、白色念珠菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌 干一科 病原菌检出前5位：念珠菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、白色念珠菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌 干二科 病原菌检出前5位：铜绿假单胞菌、洛非不动杆菌、念珠菌属、白色念珠菌、大肠埃希菌 干二科 病原菌检出前5位：铜绿假单胞菌、洛非不动杆菌、
11、念珠菌属、白色念珠菌、大肠埃希菌 普外科 病原菌检出前5位：铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌 泌尿外科 病原菌检出前5位：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌 神经外科 病原菌检出前5位：鲍曼不动杆菌、念珠菌属、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌、铜绿假单胞菌,MDRO报告程序,床边医师发现MDRO应进行登记并判断定植还是感染，若诊断为医院感染，24小时内网络直报医院感染管理科，并同时向科室院感监控小组报告； 发现本病区有3例及以上同种耐药谱相同病原菌的疑似医院感染暴发应立即通知医院感染管理科。,暴发的预警与处置,接到MDRO报告你该做什么？,
12、下”接触隔离“医嘱，登记MDROs 判断感染或定植 医院感染上报、暴发预警及处置 调整抗菌药物使用 手卫生 无菌操作 保洁和环境消毒工作 自查或被查及整改,（五）药剂科,1、根据医院感染管理科提供的细菌耐药监测预警信息，分析相关科室抗菌药物使用情况，提出干预措施并指导实施。2、定期开展抗菌药物临床应用检测与评估，按细菌耐药信息预警调整抗菌药物使用，正确指导临床合理使用抗菌药物。,（六）医院感染管理科,1、通过LIS微生物子系统查询细菌室报告的多重耐药菌，一旦发现多重耐药菌定植或感染病例及时指导临床科室做好接触隔离 2、医院感染管理科专职人员在接到临床或微生物室报告时，或前瞻性病例监测中发现疑似
13、医院感染暴发时，应及时到现场进行调查指导控制，若高度可疑应立即向分管院长或值班院领导报告，同时启动医院感染暴发应急处置预案 3、每季度统计分析细菌耐药监测信息并反馈全院前十位目标细菌、科室前五位目标细菌名称及耐药率。通过医院感染通讯向各有关临床科室、微生物室、医政办及药剂科公布细菌耐药信息，以便临床及时掌握信息，更好的指导抗菌药物使用。,“三甲”追踪检查之一,选取医院感染病例 追查科室相关登记与上报程序记录 询问管床医师相关知识 了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限 医院感染管理科核实指导记录 核实医院感染汇总数据准确性 医院有无相应的制度和报告流程 主管部门监管记录 与医疗质量挂钩资
14、料,医院感染监测与报告,MDRO职能科室、医院做什么？,多学科、多部门合作机制 医院须召开微生物室、医政办、医院感染管理科、护理部、药剂科等科室联席会议 药剂科临床药师下临床指导合理用药 微生物室下临床沟通指导标本采集、判断定植、感染等知识 医院感染管理科督查控制措施落实、发布细菌耐药,4.20.5.3有预防多重耐药菌感染措施培训。（重点）,查医院感染管理科培训内容是否包含多重耐药菌感染危险因素、流行病学、以及预防控制措施等。 抽考或现场提问微生物检验、医院感染管理科、临床医护人员各1名对相关知识掌握情况。,“三甲”系统追踪检查,选取MDRO病例，询问管床医师相关知识,了解医师是否掌握MDRO
15、概念、报告程序,追查科室相关措施的落实,暴发预警及处置预案,医院有无相应的制度和培训,主管部门监管记录,MDRO控制措施,（1）加强医务人员手卫生 （2）严格实施隔离措施 （3）遵守无菌技术操作规程 （4）加强清洗与消毒工作 （5）合理应用抗菌药物 （6）加强医务人员的教育和培训,“三甲”复审标准,1、每个科室抽考手卫生指征和“六步洗手法”（含外科洗手),分别计算知晓率（C100%）、洗手正确率（ C85%） 2、查看医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性（ A95%） 3、抽考手卫生制度 4、查看手卫生科室培训记录 5、查看手卫生自查和持续质量改进记录,手卫生,手卫生
16、（洗手、卫生手消毒和外科手消毒）,洗手与卫生手消毒应遵循以下原则： 手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应洗手， 若手部没有肉眼可见污染时，可以手消毒而不必洗手。 医务人员根据洗手与卫生手消毒的原则，如何选择洗手或手消毒： a)直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时； b)接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物和伤口敷料等之后。 c)穿脱隔离衣前后，摘手套后。 d)进行无菌操作，接触清洁、无菌物品之前。 e)接触患者周围环境及物品后。 f)处理药物或配餐前。 哪种情况下应先洗手，然后卫生手消毒： （1）接触患者的血液、体液和分泌物以及
17、被传染性致病微生物污染的物品后。 （2）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。,MDROs,手频繁接触物体的表面，是高度危险！,患者的隔离预防,首选单间隔离，也可同种病原菌同室隔离。 隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一病房。 当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。 进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。 当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。,如病人需要离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便其他科室做好准备，防止感染的扩散。 在该患者转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该患者应使用接触传播预防措施。 接收部门的器械设备在患者使用或污染后进行清洁消毒。,Thank you,
