1、2019/1/21,多重耐药菌相关知识,2019/1/21,MDRO,多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO）主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。,3,2019/1/21,抗菌药物的分类,青霉素类:青霉素、哌拉西林、美洛西林 头孢类：头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、四代 碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南 大环内酯类：阿奇霉素、红霉素、克拉 氨基糖苷类：庆大霉素、链霉素、卡那 喹诺酮类：左氧氟沙星、环丙沙星、莫西 多肽类：万古霉素、替考拉宁 其他：克林霉素、甲硝唑、替硝唑、两性霉素B、复方新诺明等。,2019/1/21,多重耐药菌主要
2、包括：5种（2球3杆）,耐甲氧西林 金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐万古霉素 肠球菌（VRE）耐碳青霉烯 肠杆菌科细菌（CRE） 多重耐药 铜绿假单胞菌（M-） 多重耐药 鲍曼不动杆菌（M-）,2019/1/21,多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。多重耐药菌已成为医院感染重要的病原菌。,2019/1/21,多重耐药菌感染 发现率,多重耐药菌感染发现率是指多重耐药菌感染患者数（例次数）与同期住院患者总数的比例。 计算公式： 多重耐药菌感染发现率= 多重耐药菌感染患者数（例次数）/同期住院患者总数100%意
3、义：反映医院内多重耐药菌感染的情况。,2019/1/21,多重耐药菌感染 检出率,定义：多重耐药菌检出菌株数与同期该病原体检出菌株总数的比例。计算公式： 多重耐药菌感染检出率= 多重耐药菌检出菌株数/同期该病原体检出菌株总数 100%意义：反映医院内多重耐药菌的耐药程度。,2019/1/21,多重耐药菌医院感染预防与控制 中国专家共识,中国感染控制杂志 年 月第 卷第 期,2019/1/21,定义,多重耐药菌（MDRO）指对通常敏感的常用的 类或类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。多重耐药也包括泛耐药（）和全耐药（）。,2019/1/21,倪语星教授,综合了国内外大多数学者的观点，根据国内主要的
4、细菌分布及用药情况，提出以下各类耐药细菌的定义标准。1.多重耐药细菌(multi-drug resistant bacteria MDR) ：多重耐药细菌指细菌对常用抗菌药物主要分类的3类或以上耐药。 2.广泛耐药细菌（extensively drug resistant bacteria,XDR)：广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰氏阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感，革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。 3.全耐药细菌（ pandrug-resistant bacteria,PDR)：全耐药细菌指对所有分类的常用抗菌药物全部耐药，革兰氏阴性杆菌对包括黏菌素和替加环素在内的
5、全部抗菌药物耐药，革兰氏阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药。,2019/1/21,临床常见MDRO（organism）,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MS）、 耐万古霉素肠球菌（E）、 产超广谱-内酰胺酶（ES）肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）、 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、 多重耐药铜绿假单胞菌（M-）、 多重耐药鲍曼不动杆菌（M-）。,2019/1/21,细菌耐药,细菌对抗菌药物的耐药机制主要有：药物作用靶位改变； 产生抗菌药物灭活酶，如氨基糖苷修饰酶； 药物到达作用靶位量的减少，包括外膜孔蛋白通透性下降及外排泵的过度表达等。,2019/1/21,传播机制,医院内MD
6、RO 的传播源：生物性和非生物性传播源MDRO 感染患者及携带者是主要的生物性传播源。 被MDRO 污染的医疗器械、环境等构成非生物性传播源。,2019/1/21,传播途径呈多种形式,接触传播是MDRO 医院内传播的最重要途径； 咳嗽能使口咽部及呼吸道的MDRO 通过飞沫传播； 空调出风口被MDRO 污染时可发生空气传播； 其他产生飞沫或气溶胶的操作也可导致MDRO 传播风险增加。,2019/1/21,MDRO 感染的危险因素,（ ）老年； （ ）免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒症的患者，长期使用免疫抑制剂治疗、接受放射治疗和或化学治疗的肿瘤患者） （ ）接受中心静
7、脉插管、机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作； （）近期（ 内）接受 种及以上抗菌药物治疗 （ ）既往多次或长期住院； （）既往有MDRO 定植或感染史等。,2019/1/21,2019/1/21,MDRO 和非耐药细菌均可引起全身各类型感染,常见的医院感染类型包括： 医院获得性肺炎、 血流感染（包括导管相关血流感染）、 手术部位感染、 腹腔感染、 导尿管相关泌尿道感染、 皮肤软组织感染等。,2019/1/21,MDRO 主要感染的危害,MDRO 医院感染的危害主要体现在：（ ）MDRO 感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者； （ ）感染后住院时间和住时间延长； （）用于感染诊断、治疗的费
8、用增加； （）抗菌药物不良反应的风险增加； （ ）成为传播源。,2019/1/21,监测指标,常用指标包括： MDRO 感染定植现患率、 MDRO 感染定植发病率、 MDRO 绝对数及其在总分离细菌中所占比例（均去除重复菌株）。,2019/1/21,现患率,是指流行的普遍程度，特定时间段内单位特定人群中MDRO 感染定植的频数，通常以某个时间段内“MDRO 感染及定植例数目标监测人群总例数”的百分数表示。,2019/1/21,发生率,是指特定时间段内单位特定人群中新发的MDRO 感染定植的频数， 说明新发或增加的MDRO 感染定植的频率高低，通常以“新发的MDRO 感染及定植例数千住院日，或例
9、月”表示。,2019/1/21, 监测中应注意的问题,2019/1/21, 区分感染与定植、污染,综合患者有无感染临床症状与体征，标本的采集部位和采集方法是否正确，采集标本的质量评价，分离细菌种类与耐药特性，以及抗菌药物的治疗反应等信息进行全面分析。 痰液、创面分泌物等是易被定植菌污染的标本，若标本采集过程操作不规范，将影响培养结果的可靠性。 应高度重视血、脑脊液、胸腔积液等无菌部位培养出的多重耐药革兰阴性杆菌的阳性结果，但仍应注意排除因标本采集不规范造成的污染。,2019/1/21,正确解读培养结果,无感染征象,主要致病菌 次要致病菌,标本的来源： 痰、尿、分泌物 血、脑脊液、胸水,污染,临
10、床感染的症状和体征 炎性指标：白细胞、C-反应蛋白 辅助检查结果.,定植,培养结果,致病菌,2019/1/21, 为避免高估MDRO 感染或定植情况，分析时间段内，名患者住院期间多次送检多种标本分离出的同种MDRO 应视为重复菌株，只计算第 次的培养结果。,2019/1/21, MDRO 医院感染预防与控制,2019/1/21, 手卫生管理,手卫生能有效切断主要接触传播途径之一的经手传播病原体，降低患者医院感染发病率。世界卫生组织（WH）手卫生的 个时刻： 两前：医务人员在接触患者前、实施清洁无菌操作前、 三后：接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者环境后。,洗手,2019/1/21,手卫生
11、方式包括洗手和手消毒。,当手部有肉眼可见的污染物时，应立即使用洗手液和流动水洗手，无可见污染物时推荐使用含醇类的速干手消毒剂进行擦手。洗手或擦手时应采用六步揉搓法，擦手时双手搓揉时间不少于 ，腕部有污染时搓揉腕部，_用洗手液和流动水洗手时间 。（） 强调戴手套不能替代手卫生，在戴手套前和脱手套后应进行手卫生。,2019/1/21,手卫生的基本原则是什么？六步洗手法的步骤有哪些？,手卫生的基本原则： （1）当接触患者血液、体液、分泌物后，或手部肉眼可见的污染时，应采用皂液和流动水洗手。 （2）当手部无肉眼可见的污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手。六步洗手法的步骤：内、外、夹、弓、大、立（腕）。,
12、2019/1/21, 隔离预防措施的实施,实施接触隔离预防措施能有效阻断MDRO 的传播。医疗机构应按医院隔离技术规范要求做好接触隔离。,2019/1/21,3.2.1 MDRO 感染定植患者安置,应尽量单间安置MDRO 感染定植患者。无单间时，可将相同MDRO 感染定植患者安置在同一房间。 不应将MDRO 感染定植患者与留置各种管道、有开放伤口或免疫功能低下的患者安置在同一房间。 隔离房间或隔离区域应有隔离标识，并有注意事项提示。,2019/1/21, 隔离预防措施,隔离房间诊疗用品应专人专用。 医务人员对患者实施诊疗护理操作时应采取标准预防，进出隔离房间、接触患者前后应执行手卫生。 当执行
13、有产生飞沫的操作时，在有烧伤创面污染的环境工作时，或接触分泌物、压疮、引流伤口、粪便等排泄物以及造瘘管、造瘘袋时，应使用手套和隔离衣。,2019/1/21,隔离期限,MDRO 感染患者、定植者的隔离期限尚不确定; 原则上应隔离至MDRO 感染临床症状好转或治愈，如为耐万古霉素金黄色葡萄球菌感染，还需连续两次培养阴性。,2019/1/21,环境和设备清洁消毒原则,加强MDRO 感染定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作,遵循先清洁，再消毒原则； 当受到患者的血液、体液等污染时，应先去除污染物，再清洁与消毒。 血压计、听诊器、体温表、输液架等医疗用品应专人专用; 轮椅、车床、担架、床旁心电图机等不能专人
14、专用的医疗器械、器具及物品，须在每次使用后擦拭消毒。 MDRO 感染定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应按照医疗废物管理有关规定进行处置；患者出院或转往其他科室后，应执行终末消毒。,2019/1/21,常用环境和设备消毒方法 （ ）有效氯 消毒剂擦拭，作用时间 ；,2019/1/21,6、标本需用防渗漏密闭容器运送。,2019/1/21,7、患者转诊之前应通知接诊科室，以便采取相应的隔离预防措施。,2019/1/21,暴发医院感染控制,对于MDRO 导致的医院感染，医疗机构或其科室的患者中，短时间内分离到 株及以上的同种MDRO，且药敏试验结果完全相同，可认为是疑似MDRO 感染暴发； 例及以
15、上患者分离的MDRO，经分子生物学检测基因型相同，可认为暴发。,2019/1/21, 抗菌药物合理应用与管理,合理、谨慎地使用抗菌药物可以减轻抗菌药物选择性压力，延缓和减少MDRO 的产生。,2019/1/21, 抗菌药物合理应用原则, 严格掌握应用指征 根据患者的症状、体征及血尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者；以及经病原学检查，确诊为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。 由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。 缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者均无指征应用抗菌
16、药物。,2019/1/21, 尽早实施目标性治疗,尽量在抗菌治疗前及时留取相应合格标本送检。 在获知病原学检测结果前或无法获取标本时，可根据患者个体情况、病情严重程度、抗菌药物用药史等分析可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，及时开始经验性抗菌治疗。 获知病原学检测结果后，结合临床情况和患者治疗反应，调整给药方案，进行目标性治疗。,2019/1/21,4.1.3正确解读临床微生物检查结果,对于细菌培养结果，须综合标本采集部位和采集方法、菌种及其耐药性，以及抗菌治疗反应等鉴别感染菌和定植菌。 由于细菌耐药监测数据可能高于临床实际情况，须遵循以循证医学证据为基础的感染诊治指南，结合患者实际情
17、况作出客观分析，合理选择抗菌药物治疗方案，减少广谱抗菌药物的应用或联合使用抗菌药物。,2019/1/21, 结合药物K 特点选择合适的抗菌药物,根据抗菌谱、抗菌活性、药物经济学以及药物K 特点等，合理选择抗菌药物品种、剂量、给药间隔、给药途径以及疗程。优先选择窄谱、高效、价廉的抗菌药物，避免无指征联合用药和局部用药，尽量减少不必要的静脉输注抗菌药物。,2019/1/21, 规范预防用药,严格掌握预防性使用抗菌药物指征和围手术期预防应用抗菌药物的指征。,2019/1/21,表 针对不同MDRO 已有共识推荐的可以选用的抗菌药物治疗方案,2019/1/21,多学科协作管理模式的建立,MDRO 发生
18、与传播的影响因素多，包括抗菌药物使用情况、消毒与隔离水平、手卫生依从性及环境卫生学等；其涉及多个学科与部门，诊治和预防的难度较大，故应建立多学科协作体系。 多学科协作体系在预防、发现、解决临床感染问题方面具有独特优势。 该模式可以改变传统的个体、经验式医疗模式，对预防与控制耐药菌医院感染传播具有积极意义。依照此模式，可成立临床诊治组和预防管理组。,2019/1/21,临床诊治组,重症医学科、呼吸科、儿科、血液科、感染病科等临床专家，以及临床微生物专家、临床药师和医院感染控制专职人员；承担的任务包括指导MDRO 感染病例的检验、监测、诊治、隔离、环境消毒与清洁等。,2019/1/21,培训要点,
19、MDRO 概念、分类、判断标准、流行现状、传播途径及危险因素，MDRO预防及控制的管理要求，隔离措施，感染和定植等相关知识，以及手卫生、职业防护、医疗废物处理等。 可以采用岗前培训、继续教育、专题讲座等方式，亦可观看宣传教育片，接受现场指导等。,2019/1/21,宣传要点,强调预防医院感染，预防MDRO 的产生及传播，加强抗菌药物合理应用。 医疗机构医务人员必须提高手卫生依从性，实施严格的无菌操作和消毒隔离措施，加强环境卫生管理等。 医院可以利用橱窗、网络视频、宣传手册、电子显示屏等，以及电视、电台、报纸、杂志和微博、微信等新媒体手段进行宣传。,2019/1/21,公众健康教育,教育公众了解
20、MDRO 及抗菌药物合理应用的相关知识，指导住院患者及家属了解预防医院感染的相关知识，注意手卫生，尽可能避免交叉感染。 采用医护人员的口头宣教，播放闭路电视，开设健康教育宣传栏和讲座、患者课堂、同伴支持小组等群体性教育活动，针对MDRO 感染高危人群提供具体指导。,2019/1/21,建立和完善对多重耐药菌的监测,2019/1/21,（一）加强多重耐药菌监测工作。,医疗机构应当重视医院感染管理部门的建设，积极开展常见多重耐药菌的监测。对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检，必要时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。,2019/1/21,（
21、二）提高临床微生物实验室的检测能力。,医疗机构应加强临床微生物实验室的能力建设，提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平。 临床微生物实验室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当及时反馈医院感染管理部门以及相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。 患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。,2019/1/21,临床微生物实验室应当至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。,2019/1/21,小结,概念、五种多重耐药菌（2球菌3杆菌） 两个率（发现率、检出率） 危险因素（5条） 洗手的指征（五个时刻：两前三后） 正确解读培养结果(污染、定值、感染) 院感爆发的概念 多学科合作,2019/1/21,谢谢大家 Thank you,2019/1/21,57,抗菌药物分类,1-3 、-内酰胺类 其中包括：青霉素类，头孢菌素类，-内酰胺酶抑制合剂，碳氢酶烯类，单环-内酰胺抗生素 (3类) 4、大环内酯类（阿奇、红霉素） 5、氨基糖甙类（庆大、丁胺卡那、依替米星） 6、喹诺酮类 （环丙、左氧、莫西） 7、糖肽类 万古霉素 、替考拉宁 8、其他抗菌药：甲硝唑、替硝唑、两性霉素B、复方新诺明等。,
